A refrakter artériás hipertónia kezelési stratégiái
A rezisztens artériás hipertónia kezelési stratégiái
Mahfoud, Felix; Mennyország, Frank; Ukena, keresztény; Schunkert, Heribert; Bцhm, Michael; Mert Joachim
Háttér: A terápiás-refrakter artériás hipertónia a nem-iránymutatásnak megfelelő vérnyomás-beállítás, az antihipertenzív hármas terápia ellenére, a maximális vagy maximálisan tolerálható dózisban, beleértve a vizelethajtót is. A magas vérnyomásban szenvedő betegek kb. 5–15% -os előfordulása általános és szakorvosi gyakorlatban mindenütt jelen van.
Módszer: Áttekintés, figyelembe véve a jelenlegi irányelveket és szelektív Medline szakirodalmi keresést követően.
Eredmények: A refrakter magas vérnyomás kezelése multimodális terápiás megközelítésen alapul, a szisztematikusan meghatározza a magas vérnyomás másodlagos okait és kizárja az álrezisztenciákat. A testtömeg optimalizálása, az alacsony sótartalmú étrend, a fizikai aktivitás és az alkohol absztinencia fontos nem gyógyszeres kezelési lehetőségeket képvisel, emellett különféle hatásmechanizmusú anyagokkal egyénre szabott farmakológiai kombinációs terápia is folyik. A patofiziológiában kiemelten fontos a szimpatikus idegrendszer aktiválása. A szimpatikus idegrostok nemrégiben elérhető intervenciós vese denervációja a kezeltek körülbelül 84% -ánál klinikailag releváns és tartós vérnyomáscsökkenést eredményez (a vérnyomást 6 hónap után átlagosan -32 Hgmm szisztolés vagy -12 Hgmm, p Következtetés: A terápia-refrakter artériás hipertónia interdiszciplináris, multimodális terápiás rendszert igényel. Új és ígéretes kezelési lehetőségeket kell fontolóra venni azoknál a betegeknél, akik orvosilag nem megfelelően szabályozható magas vérnyomásban szenvednek.
Magas prevalenciájával az artériás hipertónia az egyik leggyakoribb krónikus betegség a nyugati iparosodott országokban, és a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás egyik fő kockázati tényezője.
Németországban a kezelt magas vérnyomásban szenvedő betegek csak 5–17% -a éri el célértéktartományát a kontrollált magas vérnyomás szempontjából (1, 2). A magas vérnyomásban szenvedő betegek körülbelül 5–15% -ának van terápiás-refrakter artériás hipertóniája (3). Különbséget kell tenni a terápiával szembeni rezisztencia és az úgynevezett pszeudorezisztencia között, például a terápia be nem tartása, a fehér kabátos magas vérnyomás összefüggésében megnövekedett vérnyomásértékek vagy a gyógyszerek helytelen kombinációja miatt.
A refrakter hipertóniában szenvedő betegeknél gyakran másodlagos oka, így potenciálisan reverzibilis a magas vérnyomás kialakulása, ezért a szerves ok szisztematikus azonosításának a kezelés szerves részének kell lennie. Jelen munka áttekintést kíván nyújtani a jelenlegi irányelvek figyelembevételével, valamint a szelektív Medline szakirodalom után kutatva a terápia-rezisztens magas vérnyomás kezelésére, különös tekintettel az intervenciós vese szimpatikus denervációra.
A terápiás-refrakter artériás hipertónia, mint az irányelveknek nem megfelelő vérnyomás-beállítás (> 140/90 Hgmm, általában> 130–139/80–85 Hgmm cukorbetegségben szenvedő betegeknél,> 130/80 Hgmm krónikus vesebetegségben), maximálisan vagy maximálisan tolerálható, az antihipertenzív hármas terápia ellenére Adagolás, meghatározva egy diuretikummal (3, 4). A kontrollálatlan magas vérnyomás értelemben vett úgynevezett pszeudorezisztencia áll fenn a terápia elégtelen betartása, a nem megfelelő vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, a helytelen mérési módszerek és a fehér köpenyes magas vérnyomás esetén. Fehérköpenyes magas vérnyomás van jelen, ha a praxisban vagy a klinikán a vérnyomás> 140/90 Hgmm és az otthon mért értékek nem haladják meg a 140/90 Hgmm értéket.
Az artériás hipertónia előfordulása Németországban 10–35% a 30–59 éves kor között, a 60 év felettieknél pedig 65% -ra nő (1). A refrakter hipertónia pontos előfordulása nem ismert (3). A pomerániai egészségügyi tanulmányban (SHIP-tanulmány) és az Augsburg régióban végzett három felmérésben (MONICA S2, MONICA S3, MONICA S4) a terápiában rezisztens artériás hipertónia prevalenciája férfiaknál 18%, nőknél 22% ( 1). Egy nagy amerikai keresztmetszeti elemzés több mint 260 000 betegnél 16% -os refrakter hipertónia prevalenciát mutatott.
A refrakter artériás hipertónia diagnózisa
Az antihipertenzív terápia célja a magas vérnyomású szervi szervek károsodásának megelőzése, valamint a kardiovaszkuláris mortalitás és morbiditás csökkentése. A refrakter hipertónia kezelésére a kipróbált terápiás elvek mellett két alternatív, új és egyes esetekben még kísérleti terápiás lehetőség áll rendelkezésre.
A refrakter artériás hipertónia farmakológiai kezelése értelemszerűen magában foglalja a gyógyszeres terápiát legalább három vérnyomáscsökkentő anyaggal, köztük egy vizelethajtóval. A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kiválasztása és kombinációja többek között a kísérő kísérő betegségektől és a magas vérnyomású végszerv károsodásától függ. A rögzített kombinációk használata ésszerű terápiás lehetőség, amelyről bebizonyosodott, hogy növeli a terápiához való ragaszkodást (13). Rezisztens hipertóniában szenvedő betegeknél végzett farmakológiai terápiával végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok száma összességében alacsony (3). A megfelelő anyagok áttekintése a asztal (gif ppt).
Perkután vese denerváció
A gyógyszerekkel nem kiigazítható magas vérnyomás patofiziológiájában, valamint a végszerv károsodásának és társbetegségeinek kialakulásában a szimpatikus idegrendszer markáns aktiválása kiemelt fontosságú (14). Az afferens és efferens szimpatikus idegrostok kapcsolatot teremtenek a vesék és a központi idegrendszer között.
A szimpatikus idegrendszer aktivitását ennek az idegkapcsolatnak a szelektív megszakítása modulálja az intervenciós intravaszkuláris (mind aa. Renales) rádiófrekvenciás abláció segítségével (15, 16). Egy speciális ablációs katétert (Symplicity® Catheter System, Ardian/Medtronic Inc., Kalifornia, USA) röntgensugaras fluoroszkóppal vezetünk be a veseartériába a femor artéria lyukasztásával. A nagy frekvenciájú áram (maximum 8 watt 2 percig) az érfal fokális felmelegedését okozza 50–70 ° C-ra, ezáltal az eret intraluminálisan hűti a magas véráramlás. Az adventitiában elhelyezkedő szimpatikus idegrostok ezzel elrontottak. Összességében az ablációs katéter disztálisról proximálisra történő visszahúzásával legalább 5 mm távolságra 4–6 ablációs pont spirálisan eloszlik az éren. A bilaterális perkután vese denerváció kezelésének időtartama körülbelül 40–60 perc.
Befolyásolja a glükóz anyagcserét és az inzulinérzékenységet
Az első vizsgálati eredmények arra utalnak, hogy a glükóz metabolizmusát kedvezően befolyásolhatja a vese denervációja (21). A szimpatikus hiperaktivitás és az inzulinrezisztencia közötti kétirányú patomechanizmus megszakításával egymást követő hiperinsulinémiával a vese denervációja után a glükóz és az inzulin koncentrációjának jelentős csökkenése és az inzulinérzékenység jelentős javulása mutatható ki (21).
A carotis sinus baroreflex stimulációja
A cikk szerzői kutatási támogatást kaptak az Ardian/Medtronic Inc.-től (Palo Alto, Egyesült Államok) klinikai vizsgálatok elvégzéséhez.
Dr. Mahfoud, Dr. Ukenát és Prof. Bцhm-t a Saar-vidéki Gazdasági és Tudományügyi Minisztérium, valamint a Német Kutatási Alapítvány (KFO 196. klinikai kutatócsoport) támogatja.
Dr. Mahfoudot a német magas vérnyomás-liga támogatja, és előadási/tanácsadási díjakat kapott a Berlin Chemie-től, a Boehringer Ingelheim-től, a Medtronic-tól, a Novartis-tól és a Takeda Pharma-tól.
Dr. Himmelt a Medtronic "AF ösztöndíja" támogatja, és előadási/tanácsadási díjat kapott a Medtronic, St. Jude Medical részéről.
Dr. Ukena előadási/tanácsadási díjakat kapott a Boehringer Ingelheim és a Medtronic részéről.
Prof. Schunkert előadási/tanácsadási díjakat kapott az Astra Zeneca, a Bayer, a Boehringer Ingelheim, a Daiichi-Sankyo, a Novartis, a Pfizer, a Sanofi-Aventis, a Berlin-Chemie, az MSD, a Takeda és a Servier részéről.
Prof. Bцhm előadási/tanácsadási díjakat kapott az Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Sanofi-Aventis, Servier, Medtronic és Pfizer részéről.
Prof. Weil előadási/tanácsadási díjakat kapott az Actelion, az Astra Zeneca, a Bayer, a Daiichi-Sankyo, a Novartis, a Medtronic és a Pfizer részéről.
Kéziratos dátumok
Készült: 2011. március 14-én, a módosított változatot 2011. május 19-én fogadtuk el
A szerző címe
Dr. med. Felix Mahfoud
Belgyógyászati Klinika III
Kardiológia, angiológia és belső intenzív orvoslás
Saarlandi Egyetem Orvosi Központja
Kirrberger Strasse, 40. épület
66421 Homburg/Saar
[email protected]
A rezisztens artériás hipertónia kezelési stratégiái
Háttér: A rezisztens magas vérnyomás a jelenlegi irányelvek által meghatározott céltartomány fölötti vérnyomás, annak ellenére, hogy három vagy több különböző osztályú vérnyomáscsökkentő gyógyszert, köztük diuretikumot, egyidejűleg alkalmaznak a maximális vagy legmagasabb tolerált dózisban. Ez a probléma az összes magas vérnyomásban szenvedő beteg 5–15% -át érinti, és ezért mind az alapellátás orvosai, mind a szakemberek által gyakran észlelhető.
Mód: A jelenlegi irányelvek és a vonatkozó szakirodalom áttekintése szelektív Medline kereséssel feltárva.
Eredmények: A rezisztens magas vérnyomás kezelése multimodális, magában foglalja a magas vérnyomás másodlagos okainak szisztematikus azonosítását, valamint a pszeudorezisztencia kizárását (nem megfelelő kezelés). A nem gyógyszeres kezelés magában foglalja a fogyást, az étkezési só korlátozását, a testmozgást és az alkoholfogyasztást. A gyógyszeres kezelés különféle hatásmechanizmusú antihipertenzív szerek kombinált kombinációjából áll. A szimpatikus idegrendszer aktiválását a rezisztens hipertónia patogenezisének egyik fő elemének tekintik; egy új intervenciós kezelés, a vese szimpatikus idegek szelektív denervációja klinikailag releváns és tartós vérnyomáscsökkenést eredményez az eljárásban részt vevő betegek kb. 84% -ában (az irodai szisztolés vérnyomás átlagos csökkenése 32 Hgmm-rel és 12 mm-rel). Hg hat hónaposan, p Következtetés: A rezisztens hipertónia kezelése interdiszciplináris és multimodális. Az intervenciós vese szimpatikus denerváció új és ígéretes lehetősége megfontolható azoknál a betegeknél, akiknek a magas vérnyomását gyógyszerekkel nem lehet megfelelően szabályozni.
Hogyan kell idézni
Mahfoud F, Himmel F, Ukena C, Schunkert H, Bцhm M, Weil J:
A rezisztens artériás hipertónia kezelési stratégiái. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (43): 725-31. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0725