A röntgenkontraszt képalkotás, mint a nephrectomia előtti preoperatív döntéshozatal

Röntgenkontraszt kijelző a nephrectomia előtti operatív döntéshozatalban Mag.Kurt Frühwirth

előtti

Anamnézis: Faj: EKH Életkor: 12 év Súly: 3,8 kg Nem: a nőstényt egy évig ivartalanították az állatmenhelyen, ott többször volt cystitis, antibiotikumokkal kezelve 2

Első vizsgálat: klinikai, USA-ban nem feltűnő laboratóriumi vizsgálatok az állatmenhelyről: - Azotemia: Crea: 2,3mg/dl, Karbamid: 120mg/dl Fertőzés állapota: - FeLV, FIV, koronavírus-titer - negatív oltások: - RCP 1x/év Deworming status: - ismeretlen

Diagnosztikai terv: laboratóriumi vizeletvizsgálat cystocentesis szonográfia után - vese - hólyag 5

Laboratóriumi eredmények: Kreatinin: 2,5 mg/dl (-1,6) karbamid -N: 26,3 mg/dl (10-33) TP: 7,8 g/dl (5,7-9,4) nátrium: 153 mmol/l (146-165) kálium: 5,0 mmol/l (3-5) kalcium: 2,6 mmol/l (2,3-3) szervetlen foszfát: 1,4 mmol/l (0,8-1,9) 6

A vizelet eredménye: bakteriuria - bakteriológiai USA: - E. coli - baktériumok száma:> 100 000/ml - inhibitor: negatív leukocyturia microhematuria 7

Sono eredmény: 8 bal vese: - hossza: 4,2 cm - a vesekapszula fent. üres, SH: megvastagodott, szabálytalan, nincsenek konkrétumok

Összegzés d. Eredmények: Laboratórium - vese azotaemia, vizeletvizsgálat - + + + bakteriuria, E. coli, leukocyturia, hematuria Szonográfia: - szignifikáns vese aszimmetria - jobb vese tisztázatlan visszhang struktúrái 9

Diagnózisok: CRF II. Stádium ismeretlen etiológiájú IRIS szerint Urogenitális fertőzés d. E. coli (hólyaghurut) 10

Terápia: Urogenitális fertőzés: - Antibiotikumok rezisztencia teszt után: - Amoxicillin + klavulánsav 2x 25mg/testtömeg-kg per os 14 napig - Gyrase inhibitor-rezisztens! CNI - Folyadékhiány kompenzálása sc-vel Inf. RL-vel - csökkentett foszfortartalmú vesetáplálék - ALOH mint foszfátkötő - Benazepril 11

Kontroll: 10 nappal az AB terápia befejezése után: Klinikai USA: változatlan Cystocentesis vizelet BU: - Eredmény: +++ E.coli vese profil: - Azotemia változatlan 12

Kérdések?: Van-e összefüggés: vesebetegség - fertőzés? Tudnak-e magyarázatot adni a meglévő eredmények? Milyen lehetséges diagnosztikai munka lehetséges? 13.

Magyarázat meglévő megállapításokkal?: +++ Bacteriuria? - a vesék/n és/vagy az urogenitális traktus bakteriális fertőzése - nincs további differenciált megállapítás a lokalizáció lehetséges leukocyturiájáról? - Vese- és/vagy urogenitális traktus gyulladása - A fehérvérsejt-gipszek kimutatása megerősítené a vese lokalizációját Hematuria? - vérzés. Gyulladás, neoplazia, kövek - a diszmorf vagy eritrocita gipszek bizonyítékai megerősítik a vese lokalizációját 14

Mely diagnosztikai lehetőségek: röntgen Sono CT szcintigráfia biopszia patohisztológia és BU nephrectomia után 15

Előzetes vizsgálat nephrectomia: röntgen: - pyelocystography: - a jobb és a bal vese eliminációs teljesítményének szemikvantitatív értékelése lehetséges - nephrectomia ellenjavallt azotaemia miatt, ha az egyéni funkcionális teljesítmény nem értékelhető, és az előny-kockázat értékelés nem egyértelmű

Pyelocystography kontrasztanyag: - Adagolás: - 600 mg jód/testtömeg-kg iv. - Elkészítés: Omnipaque punkciós ampulla 300mgJ/ml Hatóanyag: Iohexol - Röntgenprotokoll: - Képek: - 1. kép: azonnal az injekció után - 2. kép: 3-5 perc. Injekció után Kontrasztos közeg - 3. expozíció: 10 perc - 4. expozíció: 30 perc 17

Röntgen - 1. expozíció v/d R 18

Röntgen - 2. expozíció v/d R 19

Röntgen - 3. expozíció v/d 20 R

Nephrectomia Preoperatív előkészítés: - DTI infúzió: 50ml/kg Kgw/nap iv. - Infúzió: Ringer-laktát + (10 mlKCL 1 mmol/1000 mlRiL) - Amoxicillin + klavulánsav 25 mg/testtömeg-kg naponta kétszer. po. (Noroclav 50 mg tabletta) 21

Nephrectomia Anesthesia protokoll: - Anesztézia előtti sedoanalgesia: - Szedáció: Midazolam 0,2 mg/testtömeg-kg iv. (Dormicum Roche Amp. 5mg/1ml) - Fájdalomcsillapítás: Butorphanol 0,4mg/testtömeg-kg i.v. (Butomidor 10ml Dstfl.1%) - Anesztézia kiváltása: Propofol 5mg/kg (Propofol Lipuro 1%) lassan iv. > Intubáció - érzéstelenítés fenntartása: oxigén + izoflurán inhaláció - intraoperatív DTI: Ringer-laktát 10ml/kg/óra iv. 22-én

Nephrectomy OP protokoll: - a beteg a háton fekvő helyzetbe van kötve - a borotválkozás és a bőr fertőtlenítése (bevonás Kodan tinktúra forte-val) - steril burkolat - hozzáférés: medián a linea alba-ban - előkészítés: tompa boncolás az artériák/vena renalis retroperitoneális veseágy-előkészítéséből, Ureter - egyes ligatúrák: - a veseartériától kezdve Varrat anyaga: monofil polidioxanon 5/0 (Surgicryl) Az ureter kettős ligatúrája a hólyag falához! 23 - A retroperitoneális tér lezárása folyamatos varrással

BU szakasz a vesemedencéből/szövetből: + + E. Coli 26

Végeredmény: Krónikus veseelégtelenség - egyoldalú pyelonephritic zsugorodott vese - krónikus E.coli fertőzés következtében E.coli cystitis 27

Status quo: Hosszú távú CNI gyógyszer: - Benazepril 2,5 mg naponta 1x. po. (Fortekor 2,5 mg tabletta) - csökkentett foszfortartalmú vese diéta (Renal Diet RC nedves) - ALOH foszfát kötőanyagként (100mg/testtömeg kg/étkezés a takarmányban) Laboratórium: Crea: 2,1mg/dl vizelet BU: negatív 28

Következtetés: - Még CRF esetén is kezelhető elsődleges okot kell keresni - az urogenitális traktus bakteriológiai rehabilitációja sikeres volt - így a 2. vese CRF fontos progressziós tényezője megszűnt 29