A sclerosis multiplexben diagnosztizált nők kezelésének sajátosságai; a kórház
A sclerosis multiplexben diagnosztizált nők kezelésének sajátosságai
Miután a folyóirat egy korábbi számában bemutattunk néhány adatot a sclerosis multiplex (SM) kezeléséről az American Academy of Neurology 2018-as új útmutatóján keresztül, feltárjuk e neurodegeneratív betegség kezelésének néhány jellemzőjét a fogamzóképes korú nőknél, akiket gyakran érint ez a betegség, maximális előfordulási gyakorisága 20-40 év között van.
A klinikai gyakorlatban pácienseink konkrét kérdéseivel nézünk szembe, amelyekre helyesen, felelősségteljesen kell válaszolnunk, a szakértők által az eddig felhalmozott bizonyítékok alapján kidolgozott jelenlegi ajánlásoknak megfelelően.
- Ezek olyan fogamzásgátló módszerek, amelyeket a betegséget módosító kezelések (DMT) befolyásolnak.?
Úgy tűnik, hogy a DMT-k nem csökkentik a hormonális fogamzásgátlás hatékonyságát, bár a klinikai gyógyszerkölcsönhatás-vizsgálatok korlátozottak. A kombinált hormonális fogamzásgátlók használatának egyetlen korlátozása a vénás tromboembólia kockázata miatt elhúzódó mozdulatlanságban szenvedő SM-es betegekre vonatkozik. (1)
- Mi a kockázata annak, hogy a betegséget átadom gyermekemnek?
Bár nem tekinthető örökletes betegségnek, a genetikai tényezők hozzájárulnak az SM kockázatához. Az SM előfordulása eltérő a különböző környezeti hatások alatt élő etnikai csoportok között, ami genetikai kapcsolatra utal. A genetikai tényező jelenléte a betegség magasabb kockázatát jelzi: az első fokú rokonok esetében a relatív kockázat 2,77%, a másodrendűeknél 1,02%, a harmadfokúaknál pedig 0,88%, míg az általános népesség esetében a kockázat 0,3%. (2. 3)
- A betegség befolyásolja a reproduktív rendszert?
A kemoterápiás vagy citotoxikus szerek, például a mitoxantron vagy a ciklofoszfamid befolyásolhatják a termékenységet. Az SM-ben szenvedő nők nagyobb valószínűséggel alkalmazzák az asszisztált reprodukciós technikákat. Ha nem sikerül, a visszaesés kockázata három hónapig növekszik. A termékenységi kezelések során alkalmazott hormonok növelhetik a betegség aktivitásának kockázatát. Az SM és a DMT-k nehézségeket okozhatnak a szexuális funkciókban, beleértve a merevedési zavarokat vagy az ejakulációt. (1, 4, 5, 6)
- Hogyan tovább a feladat megtervezésekor?
Ebben a tekintetben a DMT-k használatának különböző megközelítései vannak, mielőtt egy olyan feladatot terveznének, amely egyénre szabott döntéseken alapul, a betegség kezeletlen állapotú aktivitásától függően: konzervatív megközelítés (hagyja abba a kezelést és folytassa a fogamzásgátlást három-négy hónapig), a félkonzervatív megközelítést (a kezelést és a fogamzásgátlást egyidejűleg abbahagyják) és az aktív megközelítést (a kezelést és a fogamzásgátlást pozitív terhességi teszt után leállítják).
Jelenleg a sclerosis multiplex nemzeti kezelési programján belül a következő DMT-ket alkalmazzák Romániában: injekciós gyógyszerek - glatiramer-acetát, béta-1b-interferon, béta-1a-interferon, orális terápiák -, teriflunomid és infúziós terápiák - natalizumab. Terhesség alatt történő alkalmazásuk általában nem ajánlott. Minél nagyobb a gyógyszer hatékonysága, annál nagyobb a visszaesés kockázata a gyógyszer abbahagyása után. A glatiramer-acetát alkalmazható a betegség nem agresszív formáihoz, ez az egyetlen, amely esetében a terhesség ellenjavallatot eltávolították a betegtájékoztatóból (farmakovigilanciai adatbázis, amely több mint 7000 terhességet tartalmaz 20 év alatt). A magzatot fenyegető kockázat hasonló az általános populációéhoz. Az IFNβ esetében van egy olyan tanulmány, amely a vetélés, a teratogenitás és az alacsonyabb születési súly fokozott kockázatát mutatja, de egy újabb, egy újabb tanulmány nem tár fel különbségeket az egészséges populációval szemben. (7, 8, 9, 10)
Az intenzív aktivitású SM-formák esetében a natalizumab (Tysabri) terápiás betegek kezelési lehetősége. A bizonyítékok arra utalnak, hogy valószínűleg nem nő a teratogenitás vagy a vetélés kockázata, ha a terhesség korai szakaszában natalizumabnak vannak kitéve (a 355-ös terhességi nyilvántartás bizonyítékai). A monoklonális antitest osztályba tartozó gyógyszerek, mint például a natalizumab, átjuthatnak a placentán a terhesség második trimeszterében, a maximális transzfert elérve a harmadik trimeszterben. (8, 11, 12)
A terhesség alatt alkalmazott Natalizumab reverzibilis hematológiai rendellenességeket okozhat a gyermekeknél. Az újszülött köldökzsinórjában található vérben kimutatható, ha az anya a terhesség harmadik trimeszterében a gyógyszerrel van kitéve. Két vizsgálat (amely nem tartalmazott terhes betegeket) azt mutatta, hogy a natalizumabról IFNβ vagy GA-ra történő áttérés nem tűnik a betegség újbóli fellépésének megakadályozására SM-ben szenvedő betegeknél. (13, 14, 15, 16)
Az ECTRIMS/EAN 2018 útmutató három ajánlást (19–21) tesz az SM-ben és a terhességben diagnosztizált betegek számára. A 19. ajánlás minden fogamzóképes nőnek tanácsot ad, hogy a DMT terhesség alatt nem javallt, kivéve a 20 mg/ml glatiramer-acetátot (konszenzus). A 20. ajánlás a terhességet tervező nőkre vonatkozik: ha a betegség újbóli aktiválódásának kockázata magas, mérlegelni kell az interferon vagy a glatiramer-acetát alkalmazását a terhesség megerősítéséig. Nagyon aktív formákban a terhesség alatti folyamatos kezelés is megfontolható (gyenge bizonyíték). 21. ajánlás: a nagyon aktív betegségben szenvedő nők esetében a terhességet általában el kell halasztani; azok számára, akik e tanács ellenére úgy döntenek, hogy terhességet terveznek, vagy nem tervezett terhességet folytatnak, a terhesség alatti natalizumab-kezelést fontolóra lehet venni a lehetséges következmények teljes megvitatása után. (17)
- Vitaminokat szedhetek a perinatális periódus alatt?
A folsav- és a D-vitamin-kiegészítők (a páciens D-vitamin-szintjétől függően legfeljebb 4000 u.i. adagig) ajánlottak minden SM-es betegnek terhesség alatt. A D-vitamin fontos hatással lehet az immunrendszerre, de nem helyettesíti a DMT-ket. Jelenleg nem állapították meg az optimális D-vitamin adagot a betegség aktivitásának csökkentésére és a betegség progressziójának megakadályozására SM-es betegeknél. Megfigyelési adatok szerint a 25-hidroxi-D-vitamin szérum célszintjének a 75–100 nmol/l tartományban kell lennie. A szérumszintet ellenőrizni kell, mert a felesleges D-vitamin mérgező. A D-vitamin 12 ng/ml alatti anyai értéke a terhesség korai szakaszában az újszülött kétszer nagyobb kockázatával társult a betegség öröklésében. Az Országos Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet (NICE) napi kiegészítést javasol 400 egység (10 mcg) D-vitaminnal (18, 19, 20)
- Hogyan kezeljem a terhesség és a szoptatás alatti kitöréseket?
Terhesség alatt a jelzett kezelést nagy dózisú metilprednizolonnal (MP) (500–1000 mg) végzik naponta három-öt napig. A terhesség első trimeszterében azonban csak súlyos járványokra kell korlátozni. Ha a metilprednizolon nem elegendő, megfontolható a plazma cseréjének hatékony alkalmazása. Az MP koncentrációja az anyatejben jóval alacsonyabb volt azoknál az újszülötteknél kapott dózisoknál, amelyeknek metilprednizolon-kezelésre volt szükségük különböző állapotok esetén (0,25 mg/kg). Elméletileg az MP indukálhatja az endogén kortikoszteroid termelés szuppresszióját. A szoptatás során az MP átjutása az anyatejbe nagyon alacsony. Mivel a metilprednizolon-kezelés rövid ideig tart, a gyermekek expozíciója nagyon alacsony lesz, ha az infúzió után egy órával szoptatnak. Az infúzió után két-négy órás várakozás tovább korlátozza a csecsemő expozícióját. (10, 21, 22, 23, 24)
- Mi az MRI hatása az anyára és a magzatra?
Az MRI hatását az anyára és a magzatra egy nemrégiben végzett tanulmányban 1737 MRI-expozíció és 397 gadolinium-expozíció jelentette a terhesség első trimeszterében. Az MRI-expozíció nem társult a magzat vagy a korai gyermekkor károsodásának kockázatával. A gadolinium-alapú kontrasztanyag terhesség alatt bármikor történő alkalmazása a reumatikus, gyulladásos vagy infiltratív bőrbetegségek, halál vagy csecsemő halálának fokozott kockázatával jár. (25)
- Hogyan hatnak egymásra a terhesség és a betegség?
Maga a terhesség nem negatív prognosztikai tényező az SM kialakulására vagy a fogyatékosságok halmozódására. Úgy tűnik, hogy a betegség nem növeli a vetélés, az elhunyt magzat vagy a magzati rendellenességek kockázatát az első trimeszterben. Valójában bizonyítékok vannak arra, hogy a harmadik trimeszterben a terhesség védő hatást gyakorol a visszaesésekre; ezt a rövid távú visszaesés csúcsa követheti a szülés utáni első három hónapban. Az exkluzív szoptatásnak is lehet védő hatása, de ez még nem bizonyított. A korábbi terhességek súlyosbodása nem jósolja a súlyosbodás kockázatát a jövőbeli terhességek alatt. Anekdotikusan sok SM-es nő a terhesség alatt a tünetek jelentős csökkenéséről számol be, valódi "tüneti vakációval". (10, 26, 27, 28, 29, 30, 31)
- Milyen típusú érzéstelenítés biztonságos az SM-ben szenvedő betegek számára?
A nagyobb fogyatékossággal élő, a test alsó részén motoros diszfunkcióval rendelkező betegeknél alacsony a normális szülési képesség. A tünetekkel járó 10 mg x2/nap fampridin gyógyszer, amelyet a betegek járásának javítására használnak, görcsrohamok kockázatával jár, és nem alkalmazható terhesség alatt és születéskor. A hosszan tartó terhesség hangsúlyozhatja a sok esetben már meglévő fáradtságot. Az epidurális érzéstelenítés nem társult a szülés utáni relapszus vagy a fogyatékosság progressziójának nagyobb arányával. A császármetszés nem volt összefüggésben a szülés utáni kiújulásokkal vagy a fogyatékosság progressziójával. Általában az SM-ben szenvedő betegek problémamentesen születhetnek. (32, 33)
- Képes maradok gyógyszeres kezelésre, ha szoptatok?
Ha az anyák nem akarnak szoptatni, a DMT-k azonnal folytathatók. Ha az anyák szoptatni akarnak, általában hat hónapig ajánlott (az Egészségügyi Világszervezet kizárólagos szoptatásra vonatkozó ajánlásai szerint). Ezután a DMT-ket a szoptatás leállítását követő hat hónapon belül folytatják. Óvatosan kell eljárni, ha glatiramer-acetátot vagy IFN-β1a-t adnak szoptató anyának. Figyelembe kell venni az anya és a gyermek relatív kockázatát és előnyeit. (10)
- A kemoterápiás szerek, például a ciklofoszfamid, befolyásolhatják a férfiak termékenységét?
Teriflunomid kezelés esetén fennáll a teratogenitás veszélye a hím spermában, amely két évig is eltarthat a kezelés abbahagyása után, ha a beteget nem kezelik kelátokkal. Az Amerikai Neurológiai Akadémia ajánlása ezzel kapcsolatban: a terapeutáknak a teriflunomiddal vagy ciklofoszfamiddal (B szint) történő kezelés megkezdése előtt tanácsot kell adniuk az SM-ben szenvedő férfiaknak a reproduktív terveikben a kezelés következményeiről. (34)
- Szemináriumok vagy oktatási programok vannak az SM-ben szenvedő nők számára?
Romániában két olyan szervezet foglalkozik, amelyek nagyon aktívak a sclerosis multiplexben szenvedő betegek problémáival: APAN - Neurodegeneratív betegségekben szenvedő betegek szövetsége, ASMR - Romániai sclerosis multiplex szövetsége vagy a Mosoly Központ tanácsadásért és támogatásért Kolozsváron. (35, 36, 37)
Érdeklődni: 021/319.30.51 - 60, belső 299.
24. Cavit Boz, Murat Terzi és mtsai. Az IV pulzus metilprednizolon terápia biztonságossága szoptatás alatt sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél. Multiple Sclerosis Journal, 2017, 24. évfolyam, 9. szám, 1205–11