A szifilisz és szóbeli megnyilvánulásai zm-online
A fogorvosi gyakorlatban a szakember a szifilisz sajátos és nem specifikus enorális megnyilvánulásaival is szembesülhet. A prevalencia, amely az utóbbi években nagyrészt állandó maradt, valamint a korai diagnózis fontossága szükségessé teszi a betegség bevonását a szájnyálkahártya változásainak differenciáldiagnózisába.
Fotó: a mai fotód
Moritz Hertel, Andrea Maria Schmidt-Westhausen
A lue (a szifilisz szinonimája) egy szakaszosan futó nemi fertőző betegség, amelyet a spirochete Treponema pallidum, a pallidum alfaj okoz. Általános szabály, hogy az átvitel nem védett szexuális kapcsolatok keretében történik. A kórokozó (fotó) behatolhat a test hámgátjába a nyálkahártya mikroelváltozásain keresztül a szájüregi és anogenitális területen a viselő treponémiás kivirágzataiból. Kivételt képez ez alól a szifilisz konnata, amely a születendő gyermek diaplacentáris fertőzésén alapul. Két-négy hetes inkubációs periódus után az elsődleges szifilisz összefüggésében a kórokozó belépési pontján papuláris kivirágzás képződik, amely aztán fekélyesedik. Jellemzőek itt a fájdalommentesség és a fekély durva tapintása, valamint a regionális, ipsilaterális lymphadenopathia. Ez az elsődleges komplex néven ismert fertőzés fertőző és jellemzően spontán gyógyul.
A másodlagos szifilisz a fertőzött betegek körülbelül 60-90 százalékánál következik [Hagedorn et al., 2008]. Ez a fertőzés általánosításának felel meg, és influenzaszerű tünetekkel társul. Van generalizált lymphadenopathia is. Intraorálisan plakk-muffinok találhatók fehéres-plakk alakú kivirágzásban, eritemás éllel, vagy nem specifikus, gyakran aftos jellegű enantémák. Általános szabály, hogy a kiütések szintén nem specifikusak, vagy más klinikai képeket sugallnak. A kéz és a lábak (az úgynevezett palmoplantar syphilid) bevonása azonban gyanús a II. Szifilisz tekintetében. A bőr és a nyálkahártya megnyilvánulásai szakaszosan ismétlődhetnek. A másodlagos szifilisz elváltozások fertőzőek.
Az esetek körülbelül kétharmadában változó hosszúságú, tünetek nélküli intervallum, a látencia periódus következik [Hagedorn et al., 2008]. A korai látencia stádiumában lévő betegek (az utolsó exanthema remissziójától számított egy évig beleértve) fertőzőnek minősülnek. Ez megváltozik a későbbi késői látenciában, amikor is a fertőzött anyák fertőzősége megmarad a születendő gyermekek számára.
A betegek harmadánál a látencia stádiumától kezdődően alakul ki a harmadlagos szifilisz [Hagedorn et al., 2008]. Morfológiailag a gumi, a kardiovaszkuláris és a neurológiai forma megkülönböztethető. Az íny fokális nekrotizáló elváltozás, amely intraorálisan előfordulhat. A III. Színű kivirágok nem fertőzőek. A modern és átfogó orvosi ellátás korában ez a késői forma gyakorlatilag már nem jelenik meg a nyugati világban.
A szifilisz diagnózisát szerológiailag megerősítik. Terápiásán antibiotikumokat, főleg a benzilpenicillin-benzatin depó készítményt alkalmaznak. A kórokozó rezisztenciáját eddig csak olyan alternatív hatóanyagok ismerték, mint a makrolidok [Stamm, 2010].
Járványtan
Esettanulmányok
1. betegeset
A 33 éves beteg multifokális, fájdalmas intraorális eróziókat mutatott be. Az első változások körülbelül másfél hónappal korábban történtek. Ugyanakkor bőrelváltozások történtek a törzsön és a hüvely területén. Maga a beteg egy olyan étrendre gyanakodott, amelyet három hónapja követett.
A klinikai eredmények kétoldalú paramedianból álló eróziókat/fekélyeket tartalmaztak a palatum durumon, a felső és az alsó ajak pars nyálkahártyáján, a bal commissuren, a bal oldali csúcs csúcsán linguae és a rögzített fogínyen vestibularisan a jobb alsó állkapcson (1–3. Ábra). A törzsön eritemás makulákat találtak.
A beteg arról is beszámolt, hogy hasonló változások történtek férjében három hónappal az első bemutató előtt. Biopsziát végeztek fogorvosánál, de nem találtak entitást. A férj bőrelváltozásai következmények nélkül gyógyultak meg. Ezenkívül a beteg kijelentette, hogy körülbelül egy éve szült. Ebben az összefüggésben kezdetben hevesen elutasította a nemi betegség, nevezetesen a II. Szifilisz tisztázását. Ennek ellenére a gyanús diagnózist végül egy infektológus szerológiailag megerősítette.
2. betegeset
A 42 éves beteg bemutatta, hogy tisztázza a jobb orcáj szájnyálkahártyájának enyhén fájdalmas elváltozását egy szomszédos duzzanattal. Az orális herpes simplex korábban előfordult, majd meggyógyult. Ezenkívül erőszakos összecsapás során a jobb szájzug sérült meg. A beteg feltételezte, hogy kapcsolat van a jelenlegi változással.
Klinikailag körülbelül egy centiméter nagyságú szilárd fekélyt találtak a jobb komisszár területén, az arc megfelelő extraoral duzzadásával, ideértve az ipsilateralis regionális nyirokcsomók duzzadását is (4. ábra). Ha egy felülfertőzött majoraphtha gyanúja merül fel, nem specifikus terápiát alkalmaztak, amelynek során a változás egyértelmű remisszióját találták egy hét múlva. Három hét múlva az elváltozás teljesen meggyógyult. Duzzanat nem volt észrevehető.
Körülbelül négy héttel később a páciens ismét multifokális, aphoidoidális elváltozással, a regionális nyirokcsomók és a kéz és a lábfej tenyészeteinek ipsilaterális duzzadásával, a felkaron és a törzsön árnyékos kiütéssel jelentkezett. Ha most szifilisz II gyanúja merül fel, a beteget azonnal a fertőző betegségekre szakosodott praxisba osztották be. Azonnali terápiát hajtottak végre benzilpenicillin-benzathinnal. Az elvégzett szerológia megerősítette a klinikai gyanút. Ugyanakkor kizárták a HIV-fertőzést.
A fertőzésellenes terápia eredményeként bekövetkezett enyhe, kezdeti Herxheimer-Jarisch-reakció után a kiütés egy hét után egyértelműen regresszívnek bizonyult, mivel a szájüreg másodlagos hatása meggyógyult. Az antibiotikumot másodszor is beadták. A szerológiai nyomonkövetési vizsgálatok egy és négy hónap elteltével egyértelmű remissziót mutattak. Visszatekintve az első előadás eredményei szifilitikus primer komplexként azonosíthatók.
3. betegeset
A 43 éves beteg orális változást mutatott be, amelyet korábban sikertelenül kezeltek helyi glükokortikoidokkal.
A klinikai vizsgálat során egy enantem került elő, több fehéres plakkkal, eritemás éllel, a plakkok muqueusai értelmében. A kivirágzás a palatum durumon, a felső és az alsó ajak pars intermediáján, a bal oldali planum buccale-on és a linguae csúcson található (5. és 6. ábra). A megállapítások és a kockázati csoportba tartozó anamnézis alapján a betegnek azt tanácsolta, hogy szifilisz II gyanúja esetén haladéktalanul keresse fel az infektológust szerológiai vizsgálat céljából. Ezenkívül a bal szájnyálkahártya excíziós biopsziáját végezték el, és a kivonatot kórszövettani vizsgálatra küldték.
Az utólagos megbeszélés részeként a beteg beszámolt a feltételezett klinikai diagnózis szerológiai ellenőrzéséről. A terápia már megkezdődött.
A szövettani vizsgálat közepes vagy súlyos, krónikus, floridos gyulladást tárt fel. A spirochétákat nem lehetett kimutatni Warthin-Starry ezüstözéssel. Granulomákat sem lehetett bemutatni.
vita
A bemutatott szifilisz enorális megnyilvánulásaihoz képest a fogászati tankönyvekben a Hutchinson-triász részeként az ún. 2011-ben csak három veleszületett szifiliszesetet jelentettek a Robert Koch Intézetnek [Robert Koch Intézet, 2011].
A szifilisz és a HIV egybeesése klinikai és epidemiológiai szempontból is fontos, mivel a váltakozó partnerekkel védtelen, azonos nemű szexuális kapcsolatban álló férfiak esetében a fertőzés kockázata ugyanolyan magas. Például 2001 után mindkét fertőző betegség új diagnózisai párhuzamosan növekedtek a megfelelő kockázati profilú betegeknél [Robert Koch Intézet, 2009].
Dr. Moritz Hertel
Prof. Dr. Andrea Maria Schmidt-Westhausen
Fogorvosi, szóbeli és szájsebészeti központ
Orális orvoslás, fogászati radiológia, műtét