A szívkoszorúér-betegség (CHD) - tünetek, diagnosztika, terápia Sárga lista

A szívkoszorúér-betegség a koszorúerek érelmeszesedése, amely a szív véráramlásának megzavarásához vezet, ami ismételten elégtelen oxigénellátást eredményez a szívizomban.

A koszorúér-betegség (CHD): áttekintés

A szívkoszorúér-betegség, a krónikus ischaemiás szívbetegség, a koszorúér-szklerózis

meghatározás

A szívkoszorúér-betegség (CHD) a szívkoszorúerek ateroszklerózisa, amely a szív véráramlásának romlásához vezet. Ennek eredményeként mindig lehet aránytalanság az elégtelen oxigénellátás és a szívizom túlzott oxigénigénye között.

Az ischaemia bizonyítékai nélküli koszorúér-szklerózist „nem szűkítő CHD-nek” nevezik. Tünetmentes. A szívkoszorúér-szklerózisban ischaemia ("stenozáló CHD") bizonyítékokkal azonban a betegek angina pectorisban szenvednek, mint fő tünet és/vagy terhelési dyspnoában (anginával egyenértékű).

A CHD a morbiditás és a mortalitás fokozott kockázatával jár, és az okozott tünetek súlyosságától függően jelentősen ronthatja a beteg életminőségét. Különbséget tesznek a CHD krónikus formája és az akut események között, amelyek közvetlenül életveszélyesek, és amelyeket az "akut koszorúér szindróma" kifejezés alatt foglalnak össze. Ezek közé tartozik: instabil angina, akut miokardiális infarktus és hirtelen szívhalál. Az alábbiakban a krónikus ischaemiás szívbetegségről beszélünk.

Járványtan

A National Health Care Guideline (NVL) Chronic CHD (5. kiadás, 2019) szerint a CHD az egyik legelterjedtebb betegség, életében 9,3% -os gyakorisággal fordul elő 40-79 éves korban. Az idősebb kor, az alacsonyabb társadalmi státus és a férfi nem a CHD magasabb életkori prevalenciájával jár együtt (beleértve a szívinfarktust is).

A krónikus ischaemiás szívbetegségben bekövetkezett halálozások száma (a szívinfarktus kivételével) a 2003-as 93 000-ről (az összes halálozás kb. 11% -a) 2013-ban 73 000-re (az összes halálozás kb. 8% -a) esett vissza. A 2013-ban elhunytak 49% -a férfi, 51% -a nő volt.

okoz

A CHD-t a koszorúerek ateroszklerotikus változásai okozzák. Ezek az endothelium funkcionális rendellenességén alapulnak, amely helyi gyulladáshoz vezet az artériás fal intimájában. Rostos plakkok képződnek ezeken a helyeken, és fokozatosan szűkítik az érrendszer lumenjét. A lepedék rostos kupakjának repedése trombus kialakulásához vezet, és az ér teljes elzáródásához, így akut koszorúér-szindrómához vezethet.

A CHD kockázati tényezői

Artériás magas vérnyomás
Füst
Diabetes mellitus
Genetikai hajlam
Kor, nem
Túlsúly a zsír eloszlásával a gyomor közelében
Elhízottság
Mozgásszegény életmód
Hiperkoleszterinémia (teljes és LDL-koleszterin)
Lipoprotein (a)> 300 mg/l szérum
Egyéb (homociszteinémia, "tabletta", hiperfibrinogenémia)
Pszichoszociális tényezők (alacsony társadalmi helyzet).

Patogenezis

A CHD hátterében álló érelmeszesedés lokalizált stenotikus folyamat a koszorúerekben. Ez a folyamat évekig vagy évtizedekig teljesen tünetmentesen mehet végbe.

Az ateroszklerotikus változások az érintett ér endotheliumának károsodásával kezdődnek. A CHD ismert kockázati tényezői okozzák ezt a kárt. Az endothelium a károkra vagy sérülésekre a következő kompenzációs mechanizmusokkal reagál (endothel diszfunkció):

Az endothelium permeabilitásának és tapadásának megváltozása a plazmakomponenseknél
A leukociták és a vérlemezkék változásai
Citokinek, növekedési faktorok és vazoaktív anyagok képződése.

Az endotheli diszfunkció elősegíti a gyulladást és a zsírlerakódásokat (zsíros csíkok) az érfalban. A növekedési faktorok miatt a simaizomsejtek és a makrofágok az intima alatt vándorolnak. A makrofágok ott tárolják az oxidált LDL-t, és úgynevezett habsejtekké alakulnak. A leukociták és a trombociták felhalmozódnak az endoteliális elváltozások felületén. A T-sejtek aktiválódnak.

Az idő múlásával a zsírlerakódások összetett plakkokká fejlődnek. A plakkok részben nekrotikus leukocitákból, makrofágokból, sejttörmelékből és lipidekből álló magot tartalmaznak, amelyet a lumen oldalán rostos sapka takar. Az érintett erek plakkokkal történő szűkülete keringési zavarhoz és megváltozott vazomotoros funkciókhoz vezet, elégtelen értágulattal, ischaemia-inger és fokozott vazokonstrikciós hajlam esetén. Végül ischaemia van a megfelelő ellátási területen.

Lassú szűkület és megfelelő fizikai edzés mellett olyan iszapok alakulhatnak ki, amelyek megakadályozzák az iszkémiát. Tünetek és panaszok csak akkor jelentkeznek, amikor az érelmeszesedéses ér által szolgáltatott területen a szívizom iszkémiában szenved.

Ha a rostos sapka sértetlen (stabil plakk), akkor a plakk magja nem érintkezik az áramló vérrel. Ha a rostos kapszula elszakad vagy kifekélyesedik (instabil lepedék, a lepedék megreped), a lepedék magjának anyaga az ér lumenébe kerül és trombus kialakulásához vezet. Ha az ér teljesen zárva van, akut koszorúér-szindróma lép fel.

Tünetek

A nem szűkülő CAD definíció szerint tünetmentes. A CHD szűkületének klinikai képe a betegség súlyosságától függ és egyénileg változó. A fő tünet az erőfeszítéstől függő angina pectoris, amely előfordulhat terhelési nehézlégzéssel vagy anélkül (anginával egyenértékű). Az angina pectorist tompa, szorító vagy összehúzódó mellkasi fájdalom jellemzi. A fájdalom ritkán válik égővé. A fájdalom többnyire a retrosternális régióban lokalizálódik, de ritkán előfordulhat bal, jobb vagy hasi szinten is. A fájdalom gyakran átterjed a karokra (különösen a bal karra), az alsó állkapcsra, a nyakra, a hátra vagy a felső hasra.

Tipikus angina pectoris

Különbséget tesznek a tipikus angina pectoris között, amely a CHD nagy valószínűségét jelzi, és az atípusos angina pectoris között, amelyekben nagyobb figyelmet kell fordítani a CHD differenciáldiagnózisaira.

A tipikus angina pectorisnak a következő három jellemzője van:

retrosternális fájdalom
A panaszokat fizikai megterhelés vagy pszichés stressz válthatja ki
A tünetek javulnak pihenéssel és/vagy a nitroglicerin beadása után.

Ha e három kritérium közül csak kettő teljesül, az egyik atipikus angina pectorisról beszél. Ha e három pont közül csak egy vagy egyik sem érvényes, akkor a nem anginális mellkasi tünetekről beszélünk.

Stabil angina pectoris

Definíció szerint az angina pectoris akkor stabil, ha a fizikai vagy pszichés stressz által kiváltott mellkasi fájdalom nyugalomban vagy nitroglicerin beadása után eltűnik. Az instabil angina pectoris az akut miokardiális infarktushoz és az akut koszorúér-szindróma (ACS) hirtelen szívhalálához tartozik, és így a krónikus CHD fontos differenciáldiagnózisát jelenti.

A Kanadai Kardiovaszkuláris Társaság (CCS) a stabil angina pectorist négy súlyossági fokozatba sorolta:

CCS 1: Az angina csak hosszan tartó vagy hirtelen megterhelés esetén jelentkezik. A mindennapi tevékenységek nem vezetnek anginához.
CCS 2: Hideg, szél, étkezés utáni lépcsőzés, futás, érzelmi stressz stb. Okozhat anginát.
CCS 3: Angina előfordulhat könnyű megterhelés (normál járás vagy öltözködés) vagy izgalom és pszichés distressz alatt.
CCS4: Az angina már nyugalmi állapotban is létezhet. Bármely tevékenység vagy pszichés stressz kiváltja a mellkasi fájdalmat.

Diagnózis

Azok a betegek, akik a mellkasi fájdalom fő tünetével járnak a praxisban, angina pectorisban szenvednek, következésképpen CAD-ban is. A legfontosabb ebben az esetben az akut koszorúér szindróma (szívroham) kizárása. A mellkasi fájdalomnak azonban számos más oka is lehet. A mellkasi fájdalom tisztázása során szisztematikus megközelítés ajánlott.

Módszeres megközelítés

A szisztematikus megközelítésnek a következő szempontokat és diagnosztikát kell tartalmaznia:

Mennyire valószínű a CHD a betegben? A család történetének és a kockázati profil anamnéziás tisztázása (életkor, nem, társadalmi helyzet, életmód, meglévő betegségek stb.).
A mellkasi fájdalom jellemző jellegzetes vagy atipikus angina pectorisra jellemző, vagy hiányoznak ezek a jellemzők? Ha anginaegyenérték (terhelési nehézlégzés) lép fel?
A fizikális vizsgálat során figyelmet kell fordítani a következő megállapításokra: vérnyomás (magas vérnyomás), xanthelasma (zsírlerakódás a szemhéj bőrében), arcus lipoides corneae (idős ember íve), szív auskultáció, pulzus spalpáció.
Ha a CHD valószínűsége alacsony, akkor először a differenciáldiagnózisokat (lásd alább) kell tisztázni.
Alapvető diagnosztika stabil, szűkülő CHD gyanúja esetén: pihenő EKG 12 vezetéssel. Laboratórium: vérkép, lipidek, vércukorszint és HbA1c, veseműködés, akut rohamok és instabil angina pectoris esetén troponinok, kreatin-kináz (CK, CK-MB), nyugalmi echokardiográfia.

Ha az alapdiagnózis megerősíti a krónikus CHD gyanúját, további diagnosztikai intézkedéseket csak akkor szabad megtenni, ha ezek elengedhetetlenek a kezelés megtervezéséhez.

Fejlett nem invazív eljárások

Ha kétségei vannak, akkor a szűkületes koszorúér-betegség/szívizom ischaemia kimutatásának nem invazív módszerei előnyösebbek, mint az invazív módszerek. Az eljárás kiválasztásakor figyelembe kell venni a beteg alkalmasságát a kérdéses vizsgálatra, a vizsgálat által jelentett kockázatokat, a vizsgáztató szakértelmét és a helyszínen rendelkezésre álló felszerelést.

Ezek az eljárások a következők:

Gyakorolja az EKG-t
Stressz echokardiográfia
A szívizom perfúziója SPECT
A szívizom perfúziója PET
Dobutamin stressz MRI
Stressz perfúziós MRI
natív számítógépes tomográfia (CT)
kontrasztban fokozott többszeletes spirál CT.

A fent említett nem invazív eljárásokat először azoknál a betegeknél is alkalmazni kell, akiknek ismert CAD-je van, de akiket klinikailag gyanítanak a betegség progressziójáról.

Invazív koszorúér-angiográfia

Krónikus CHD esetén csak akkor szabad invazív koszorúér-angiográfiát végezni, ha revaszkularizációs terápia javallt.

A mellkasi fájdalom fő tünetének differenciáldiagnózisai

Az úgynevezett mellkasi fal szindróma, egy neuromuszkuláris betegség, messze a leggyakoribb a mellkasi fájdalom fő tünete (az esetek 43-47% -a között). A mellkasfal szindrómában az elülső és az oldalsó mellkas fájdalmát égésnek, nyomásnak, húzásnak vagy szúrásnak írják le. A tapintással reprodukálható helyi izomfeszültség és szúró fájdalom a mellkasfal szindróma jelenlétét jelzi. A mellkasi fájdalom egyéb differenciáldiagnózisai a következők:

Pszichogén okok
Légzőszervi megbetegedések
Nyelőcső okai
Hipertóniás válság
Aritmiák
Tüdőembólia
Aorta szűkület
Myo-/pericarditis
Kardiomiopátia
Aorta boncolás.

terápia

A krónikus CHD gyógyíthatatlan betegség. A terápia fő célkitűzései az életminőség javítása, a tünetek enyhítése, az ellenálló képesség fenntartása és a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás csökkentése.

Konzervatív, nem gyógyszeres terápia

Az életmódbeli változások nagy hatással vannak a szív- és érrendszeri betegségek morbiditására és mortalitására. Jelentősen javíthatják az érintettek életminőségét, és a másodlagos megelőzéssel összefüggésben elősegíthetik a szív- és érrendszeri események megelőzését.

Az NVL 5. kiadása, 2019, a következő intézkedéseket javasolja a konzervatív, nem gyógyszeres terápia részeként:

Nagyon nehéz lehet motiválni a betegeket életmódjuk megváltoztatására. Az ESC kardiovaszkuláris prevencióra vonatkozó irányelve a beszélgetések motiválását és az életmódbeli szokások megváltoztatását ajánlja multidiszciplináris megközelítéssel (pl. Dietetikusok, pszichológusok, nővérek, orvosi asszisztensek bevonásával).

Orvosi terápia

A krónikus CHD gyógyszeres terápiájában vérlemezke aggregáció gátlókat, lipidcsökkentőket, béta-blokkolókat, az RAA rendszer gátlóit, valamint tüneti terápiára és az angina pectoris megelőzésére szolgáló gyógyszereket alkalmaznak.

Revaszkularizációs terápia

A revaszkularizációs terápia mellett vagy ellen hozott döntés, az eljárás típusa (perkután koszorúér-beavatkozás [PCI] vagy bypass műtét) és a szükséges invazív diagnosztika rendkívül összetett. Ez sok tényezőtől függ. Részletesen mérlegelni kell a terápia célját, az erőfeszítést, a beavatkozás mértékét, a mellékhatások kockázatát és a beteg által tapasztalható előnyöket. Az NVL 5. kiadása, 2019, javasolja a betegek körültekintő oktatását és aktív bevonását a döntéshozatalba.

Hosszú távú kezelés

A CHD-s betegek egész életen át tartó orvosi ellátást igényelnek. Erre a célra negyedéves, féléves konzultációk (akut tünetek miatti orvoslátogatásoktól függetlenül) ajánlottak a háziorvosi praxisban. Az elsődleges orvosok hosszú távú gondozásának célja a szívbetegségben szenvedő betegek prognózisának javítása és a magas életminőség elősegítése. Ha a háziorvos nem biztosítja a tünetek megfelelő ellenőrzését, javasoljuk, hogy működjön együtt egy kardiológussal.

A rizikófaktorok és a beteg életminőségének rendszeres ellenőrzése segít korai stádiumban azonosítani a kockázati profil vagy a betegség lefolyásának változását. Strukturált hosszú távú programok (pl. Járóbeteg szívcsoportokban) rendszeres képzéssel, oktatással és a betartás elősegítésével stabilizálhatják és javíthatják a klinikai folyamatot.

Ideiglenes rehabilitációs intézkedés a speciális rehabilitációs intézményekben ajánlott, ha a beteg a szokásos terápia ellenére súlyos tünetekben szenved, kifejezett kockázati profilja van, súlyos pszichoszociális problémái vannak, vagy foglalkozási fogyatékosság vagy gondozási igény fenyegeti.

előrejelzés

A CHD prognózisa számos tényezőtől függ. A klinikai kép mellett az érintett erek száma, elhelyezkedése és a szűkület mértéke fontos szerepet játszik a betegség további lefolyásában. Ezenkívül a szívizom károsodása, a szívelégtelenség és az ezzel járó betegségek (pl. Diabetes mellitus vagy krónikus veseelégtelenség) szintén befolyásolják a prognózist. Nem szabad lebecsülni olyan tényezőket, mint a beteg önigazgatásának minősége, a terápiához való ragaszkodás és az ebből következő kockázati tényezők csökkentése, mint például a fizikai inaktivitás, az egészségtelen étrend, a dohányzás és a túlzott alkoholfogyasztás, valamint a pszichoszociális stabilitás vagy a stabilizáció.

profilaxis

A CHD megelőzésének középpontjában az egészséges életmód áll, elegendő testmozgással, magas kalóriatartalmú, rostokban gazdag étrend, sok gyümölcs- és zöldségfélékkel és kevés telítetlen zsírsavval, mérsékelt alkoholfogyasztással, valamint passzív és aktív dohányzástól való tartózkodással. A speciális kockázati profillal rendelkező betegeket (pl. Idősebb kor, szív- és érrendszeri megbetegedések családi kórtörténetében) rendszeresen ellenőrizni kell szív- és érrendszeri egészségüket. Meglévő kockázati tényezők, mint pl B. a hiperkoleszterinémiát, az artériás hipertóniát, a cukorbetegséget, az elhízást és a pszichoszociális problémákat következetesen és az irányelveknek megfelelően kell kezelni.

Tippek

A jó orvos-beteg kommunikáció nagy jelentőségét a páciensnek a terápiában való betartása és ezáltal a CHD-ben történő terápia sikere szempontjából is különösen elismeri az NVL 2019. évi 5. kiadása egy új fejezettel „A terápia megtervezése és közös döntéshozatal (2019)”. Javaslatokat nyújt a beteg hatékony tájékoztatásához és képzéséhez, bizonyítékokon alapuló anyagok és beszélgetés segítségével, amelyek elősegítik a terápia betartását és a beteg önkezelését.