A tuberkulózis és a HIV együttfertőzés terápiás kérdései - Swiss Medical Review
összefoglaló
A tuberkulózis (TB) a leggyakoribb opportunista betegség az emberi immunhiányos vírussal (HIV) fertőzött betegeknél. Az együttfertőzés okozta mortalitás csökkenthető antiretrovirális terápia bevezetésével. A HIV/TB együttes fertőzés kezelése azonban számos problémát vet fel, ideértve a tuberkulózis-ellenes és az antiretrovirális kezelések közötti kölcsönhatások lehetséges előfordulását és az immunrekonstrukciós gyulladásos szindrómát (IRIS). Ez a cikk meghatározza az aktív tuberkulózis esetén elvégzendő terápiás módosításokat HIV-ben egyidejűleg fertőzött betegekben, az ismert gyógyszerkölcsönhatásokat és az IRIS előfordulása esetén követendő kezelést.
Bevezetés
A tuberkulózis (TB) a leggyakoribb opportunista betegség a világon. A TB az AIDS meghatározó kritériuma is. A 2009-ben világszerte diagnosztizált 9,4 millió új tuberkulózis-eset közül a WHO becslése szerint az esetek 11 és 13% -a társfertőzött HIV-vel. 1 Svájcban az OFSP szerint ez az arány 4,4% a 2005–2008 közötti időszakban. 2
A TB és a HIV közötti kölcsönhatások sokrétűek, és módosítják e betegségek epidemiológiáját, klinikai megjelenését és kezelését. A tuberkulózis diagnosztizálása nehéz együttfertőzött embereknél, mivel ezek gyakrabban tünetmentesek, mint a szeronegatív betegek, és a radiológiai rendellenességek kevésbé specifikusak, kevesebb az üregkép. Ezenkívül a közvetlen köpetvizsgálat gyakrabban negatív.
Az aktív tuberkulózis kialakulásának kockázata a látens fertőzés során az immunszuppresszió mértékétől függ. Így a hármas antiretrovirális terápia nagy szerepet játszik az aktív TB előfordulásának több mint 90% -os csökkentésében. A látens tuberkulózis kezelése (amellyel ez a felülvizsgálat nem foglalkozik) társfertőzések esetén is hatékony, hogy megakadályozza a látens tuberkulózis aktív tuberkulózissá válását. Javasoljuk, hogy az aktív tuberkulózis és a HIV együttfertőzés kezelésének három kihívásával foglalkozzunk:
mikor kell elkezdeni az antiretrovirális terápiát egy tuberkulózis miatt kezelt betegnél ?
Mely antiretrovirális molekulákat kell használni ?
Melyek a kombinált antiretrovirális és tuberkulózis-kezelés fő szövődményei ?
A tuberkulózis elleni kezelés módozatai
A HIV-fertőzött betegek tuberkulózisának kezelése eleve nem különbözik a HIV-negatív személyek kezelésétől, és kombinált kezelésen alapul (két hónapos "intenzív" négyszeres terápia, amely rifampicint, izoniazidot, etambutolt és pirazinamidot kombinál, és négy hónapos kettős „konszolidációs” terápia, amely rifampicint és izoniazidot kombinál), összesen hat hónapig. Egy nemrégiben készült metaanalízis azonban a kudarc és a relapszus arányának növekedését sugallja, ha a tuberkulózis elleni kezelés intenzív szakaszát szakaszosan (három hetente) és nem naponta adják be. 3 Tehát a WHO 2010-es ajánlásai a HIV-vel együtt fertőzött betegek számára az intenzív szakaszban a napi bevitelt javasolják; hetente háromszor szedni csak a konszolidációs szakaszban lehetséges, ha felügyelet alatt áll (DOT, közvetlenül megfigyelt terápia). A központi idegrendszer károsodása esetén, mint az immunkompetens alanyok esetében, a kezelés meghosszabbítását tizenkét hónapra javasoljuk. 4
Mikor kell elkezdeni az antiretrovirális terápiát TB-kezelésben részesülő betegnél ?
A HIV/TB együttfertőzés diagnosztizálásakor a tuberkulózis elleni kezelést a lehető leghamarabb el kell kezdeni. Az antiretrovirális terápia bevezetésének legjobb ideje már régóta vitatott. A korábbi ajánlások elhalasztották az antiretrovirális gyógyszerek bevezetését a tuberkulózis elleni terápia (szekvenciális kezelés) befejezéséig. Ennek indoka a terápia betartásának elősegítése (a napi tabletták számának csökkenése), valamint a gyógyszerkölcsönhatások és a mellékhatások, valamint az immunrekonstrukciós gyulladásos szindróma előfordulásának korlátozása volt. Ezzel szemben a hármas terápia korai bevezetése csökkentené a mortalitást az AIDS-sel kapcsolatos morbiditás és mortalitás csökkentésével (1. ábra).
Az egyenleg a tuberkulózis elleni kezelés megkezdésének 2. hetétől és a 8. héttől kezdve a bevezetés mellett dönt.
A központi idegrendszert érintő tuberkulózisban szenvedő betegek esetében azonban fontolóra kell venni a hármas kezelés késleltetett bevezetését. Valójában a gyulladásos immunrekonstrukciós szindróma előfordulásának kockázata különösen veszélyezteti ezeket a betegeket fertőzésük helye miatt: különösképpen tartanak a tömeges és neurológiai tünetekkel járó tuberkulómák előfordulásától. Egy nemrégiben végzett, Vietnamban végzett, randomizált és kontrollált vizsgálatban, amely 253 erősen immunszuppresszált (átlag CD4-szám: 41/mm 3) tuberkulózisos agyhártyagyulladásban szenvedő beteget vett be dexametazonon, a szerzők nem találtak különbséget a mortalitásban, hogy a a tuberkulózis elleni gyógyszerek megkezdését követő két héten belül vagy két hónap elteltével bevezetik. A IV. Fokozatú mellékhatások azonban gyakoribbak voltak a korai kezelési csoportban. 10.
Melyik antiretrovirális molekulát válasszuk ?
A TBC antiretrovirális terápiájának megválasztása először a kumulatív mellékhatások elemzésétől függ. Ezek közül néhány a hepatotoxicitás, amely a pirazinamid nem-nukleozid retrotranszkriptáz-gátlókkal (NNRTI) történő alkalmazásakor várható, vagy a sztavudinnal vagy didoniazinnal együtt izoniaziddal (INH) történő neurotoxicitás. Ezután figyelembe kell venni a P450 citokrómok (különösen a CYP3A izoform) rifampicin általi erős indukciójával járó farmakológiai kölcsönhatásokat. Kölcsönhatás várható az antiretrovirális terápiában széles körben alkalmazott két gyógyszercsaláddal: az NNRTI-k és a proteáz-inhibitorok (PI), amelyek plazmaszintje terápiás szint alatti szintre csökkenhet, és a viremia szabályozásának kudarcához vezethet, és ezért a a kezelés hatékonysága. Ezzel szemben nincs szignifikáns kölcsönhatás a rifampin és a nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok (NRTI) között. 11.