A tuberkulózis és a terhesség
Tuberkulózis terhesség alatt
Első közzététele: 2016. október 15
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
Absztrakt
Összegzés
A tuberkulózis (TB) krónikus állapot, az egyik leggyakoribb fertőző betegség. A betegség etiológiai ágense a Mycobacterium tuberculosis (Koch bacillus). A pulmonalis tuberkulózis fertőző-fertőző betegség, amely klinikai és radiológiai megnyilvánulásokat mutat be, amelyeket a gazdaszervezet reakciója határoz meg a bacillus szaporodására.
Az Egészségügyi Világszervezet a pulmonalis tuberkulózist az ötödik halálozási oknak tekinti a fogamzóképes nőknél (1). A terhesség alatt a tüdőbetegség ritkának tekinthető eshetőség, a fogékony populáció inkább rossz társadalmi-gazdasági állapotban van, azaz károsodott immunitással vagy rossz táplálkozással rendelkező terhes nők. Ennek a fertőzésnek epidemiológiai különbségei vannak férfiak és nők körében; bár a férfiaknál gyakoribb, a tuberkulózis-fertőzés lassabban halad és nőknél végzetes (2) .
A női meddőség okának tekinthető maximális előfordulási gyakoriság a nők termékeny periódusában, 15 és 49 év között van, a TBC-ben bekövetkezett összes halálozás körülbelül 80% -a ebben a csoportban fordul elő. A tuberkulózis több kezeletlen beteget öl meg, mint bármely más fertőzést (3). Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 9 millió tuberkulózis-esetet jelentett 2013-ban, amelyek 37% -a nőknél fordult elő (1). 2011-ben körülbelül 216 500 nő fertőződött meg a terhesség alatt (1) .
A terhes nők sajátos kategóriába tartoznak, gyorsabb fejlődésük a súlyos formák felé, valamint a teratogén potenciállal és gyógyszerrezisztenciával járó diagnosztikai és terápiás nehézségek miatt az antituberculosis kezelésében.
A fertőzést a fertőzött egyén a levegőn továbbítja; a fő forrás a tüdőbetegségben szenvedő beteg, mielőtt helyesen diagnosztizálnák és kezelnék őket.
Bemutatjuk egy 25 éves, különösebb kórtörténet nélküli bukaresti terhes nő esetét, aki idő előtt, 35. héten szül, 2550 grammos kislányt. Szülés után, az 5. napon a betegnek 39 fokos láza volt, amely a következő napokban is tartós volt, annak ellenére, hogy napi 800 mg ciprofloxacinnal injekcióként antibiotikumot kezeltek. A vérvizsgálatok a normális határokon belül vannak, GA 11 000, vérlemezkék 579 000, normális Hb, Ht, húgyúti fertőzés Klebsiella pneumoniae-val. HIV-szerológiák, hepatitis - negatív. Az anamnézis újraindulásakor a páciens a terhesség utolsó hónapjában lázas epizódot és egy hónapnál hosszabb influenzaszindrómát, 5 kg súlycsökkenést jelent, kórházi kezeléssel egy bukaresti magánkórházban. A köpetelemzés negatív volt a BK esetében, a diagnózis bronchitis volt.
A lauzia 6. napján a 39 fokos láz továbbra is fennáll. A betegnek súlyos sápadtsága, aszténia és terméketlen köhögése van. A tüdőradiográfia gyanítja a tüdő tuberkulózisát, és átkerül a "Marius Nasta" Intézetbe, ahol a légzési funkció jelentős csökkenésével a tüdő TB diagnózisát megerősítik. A beteget naponta 4 antituberculosis antibiotikummal kezelik: izoniazid, rifampicin, etambutol és sztreptomicin, valamint a pirazinamiddal együtt - a jelenlegi evolúció - egy hónappal a kezelés után, kedvezőnek. A beteg férjének és munkatársainak TB-tesztje negatív volt. Az újszülöttet elővigyázatosságból izoniazidra helyezték. Mivel a beteg kórházba kerül és elválik az újszülötttől, nem szoptat.
A beteg beleegyezését adta az orvosi eset közzétételéhez.
Tanulmányok kimutatták, hogy a tüdőgümőkórban szenvedő terhes nők 20-60% -a nem ismeri betegségét, és nincsenek jelentős tünetei, még a veleszületett tuberkulózisban született gyermekek anyáinak sincsenek tüneteik (4) .
A tuberkulózis tipikus tünetei a következők: étvágytalanság, alacsony fokú láz, aszténia, láz, izzadás, súlycsökkenés, valamint három hétnél tovább tartó tartós száraz köhögés. Megfelelő megoldás lenne a tüdő tuberkulózis szűrővizsgálatának rutinszerű alkalmazása terhes nőknél olyan területeken, ahol a betegség előfordulása magas (5) .
A TBC kockázatának tekintett terhes nőket a tuberkulin bőrvizsgálatával értékelik, amelynek érzékenysége 90-99% (6), a rejtett fertőzés, a tünetmentes betegségek kimutatása és a veleszületett vagy csecsemő tuberkulózis előfordulásának csökkentése céljából. . A tuberkulózis kezdeti szűrővizsgálata intradermális bőrpróba, tisztított fehérje származék (PPD) alkalmazásával. Nincs bizonyíték arra, hogy ez a teszt a magzat vagy az anya kárára lenne, mivel a PPD-oldat teratogén hatásairól nem áll rendelkezésre elegendő információ, ezt a tesztet terhes nőknél végzik, jól meghatározott indikációkkal. A terhesség nagy mennyiségben fogyasztja a vitaminok és fehérjék anyagcsere-tartalékait, ami sebezhetővé teszi a jövendőbeli anyát, így az anyai erőforrások csökkentésével az elsődleges fertőzés fogékonysága magasabb.
Gyors molekuláris biológiai vizsgálatok is vannak, amelyek kimutatják az MT-t közvetlenül vagy génamplifikációval (3) .
A leginkább kitett periódusokat a terhesség első trimeszterének és a lauzia-nak tekintik, a pulmonalis tuberkulózis kezelés hiányában vágtatóan alakul ki szövődmények vagy exitus felé.
A terhesség második és harmadik trimeszterében a rekeszizom a terhes méh térfogatának növekedése következtében emelkedik, majd a tüdõelváltozások progressziójának lelassulása következik be. Az anyai organizmus ehhez a terhességi korhoz igazodik a terhesség állapotával, ez már nem destabilizáló tényező az anya védekezési eszközeiben. A tuberkulózissal összefüggő terhesség fokozottan veszélyezteti a magzati intrauterin halált, a koraszülést, az intrauterin növekedés korlátozását és az oligoamniót.
A klinikai diagnózis felállításakor epidemiológiai vizsgálattal fontos megállapítani, hogy a terhes nő kapcsolatba került-e olyan személyekkel, akiknek aktív elváltozásai vannak, vagy akiket tuberkulózis miatt adtak ki, és akiknek jelenlegi állapota bizonytalan.
Pozitív teszttel rendelkező terhes nőknél (ha a terhes nő megfertőződött, a limfociták felismerik a PPD antigént és helyi reakciót váltanak ki) vagy szuggesztív tünetekkel jár, javasoljuk, hogy a terhesség első trimeszterét követően mellkasi röntgenfelvételt végezzenek a hasi területen. A pulmonalis tuberkulózis végleges diagnózisa a Mycobacterium tuberculosis azonosítását jelenti köpettenyészetekben. Ezt a patológiát és HIV-tesztet használó terhes nőknél rendszeresen javallt.
Az újszülött fertőzésének legnagyobb kockázata születésekor jelentkezik, ha az anyának a betegség aktív formája van, ebben az esetben a hüvelyi születés előnyösebb. A kitaszító erőfeszítéseket instrumentális extrakciókkal lehet elkerülni. Császármetszés esetén a vezetési érzéstelenítést részesítik előnyben.
A betegség felfedezése a terhesség első trimeszterében az elmúlt 12 hónapban progresszív pulmonalis tuberkulózisban szenvedő terhes nők orvosi megszakítását igényelheti, kialakuló vagy bizonytalan tuberkulózisos mellhártyagyulladás esetén, és ha a jelenlegi terhesség kevesebb, mint 18 hónappal az előző születés után következett be. vagy ha a nőnek légzési rendellenességei vannak.
A tuberkulózis aktív formája esetében: a terhesség 2. és 3. trimeszterében a kezelési rend megegyezhet a nem terhes nőkével, vagy csak két antibiotikumot alkalmaznak, elengedhetetlen az együttműködés a pneumophthisiologistával. A rendszer magában foglalja a C osztályú Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal antibiotikumait - izoniazidot, rifampicint, etambutolt, pirazinamidot két hónapig. Ez a szakasz a metabolikusan aktív bacilusokat célozza meg, összehasonlítva a második lépéssel, amely a metabolikusan inaktív bacilusokra összpontosít.
A második szakasz négy hónapos időtartam alatt zajlik, amelyben két gyógyszert kombinálnak: az izoniazidot és a rifampicint, amelyet hetente kétszer adnak be, erre a terápiára a bacilusok tuberkulosztatikumokkal szembeni rezisztenciájának leküzdésére van szükség.
A látens, tünetmentes, normál röntgenfelvételen vett terhes nők számára előnyös lesz az izoniazid 300 mg/nap, 6-9 hónap.
Az izoniazid (INH) májműködési zavarokat okozhat, amelyek tünetmentesek lehetnek, vagy a szérum transzaminázok mérsékelt növekedését eredményezheti májkárosodásban szenvedő májgyulladás. Ha a máj transzaminázszintje a normál érték felső határának ötszöröse vagy a sárgaság meghaladja, a kezelés leállítását meg kell adni. Az izoniazidhoz kapcsolódó veleszületett rendellenességeket nem írtak le. Az ajánlott napi adag 10 mg/kg/nap, maximum 300 mg/nap.
Az INH megzavarhatja a piridoxin anyagcseréjét, és perifériás neuropathiát és más jelentős reakciókat (pszichotikus epizódokat) okozhat: perifériás ideggyulladás (égési sérülések, bizsergés) vagy az alsó végtagok végtagjaiban fellépő fájdalom, például "zokni" paresztézia vagy "fájdalmas váll-könyök szindróma". 25 mg/nap piridoxinnal (B6-vitamin) egészítik ki.
A rifampicin (RMP) esetében a mellékhatások gyakoribbak időszakos kezelésnél, mint napi kezelésnél. A napi adag 10 mg/kg/nap, maximum 600 mg/nap.
Az RMP-vel kapcsolatos főbb mellékhatások a hepatotoxicitás, a vesetoxicitás, a trombocitopéniás purpura és a hemolitikus anaemia. A fő mellékhatások közé tartozik a légzési szindróma, amely nehézlégzésből áll, ritkán jár együtt kórházi ápolásra, sürgősségi kórházi ápolásra és újraélesztésre szoruló összeomlással vagy sokkkal. Ha ezek a tünetek jelentkeznek, a rifampicint azonnal fel kell függeszteni, és nem szabad újra alkalmazni. Az RMP kisebb mellékhatásai közé tartozik a bőrkiütés, az influenza szindróma (lázrohamok, fejfájás, súlyos myalgia) és a hasi szindróma (fájdalom és émelygés, néha hányás, ritkábban hasmenés). Mindehhez csak tüneti kezelésre van szükség, a kezelés abbahagyásának szükségessége nélkül. Az RMP-ben részesülő terhes nőket figyelmeztetni kell arra, hogy nyáluk és vizeletük narancssárga/vörös lesz, de klinikai jelentőségük nincs.
Kevés tanulmány készült az antituberculosis antibiotikumok teratogenitásáról. A legtöbb ellenjavallt sztreptomicin, és nem jelent teratogén hatást (7) .
A terhesség utolsó heteiben, a születés előtt történő használata elősegíti az agyi vérzést, és K-vitamin pótlást igényel az újszülöttnél (8) .
A pirazinamid (PZM) összefüggésben lehet hepatotoxicitással. Növelheti a szérum húgysavszintjét. Míg a hyperuricemia a betegek akár 64% -ában is kialakulhat, az arthralgiák következetlenül fordulnak elő, és az akut köszvény még ritka is.
A PZM túlérzékenységi reakciókkal és hasi kényelmetlenséggel is társulhat. Az ajánlott adag 15-30 mg/kg, maximum 2 gramm/nap.
Ethambutol (EMB): legfélelmetesebb mellékhatása a retrobulbar opticus ideggyulladás, amely csökkent látásélességgel, csökkent látótérrel vagy a színérzékelés hiányával nyilvánul meg, és hosszan tartó használat után jelentkezik. Ez a mellékhatás általában azoknál a betegeknél jelentkezik, akik napi 25 mg/kg-nál nagyobb adagokat kapnak, de előfordulhatnak azoknál is, akik napi 15 mg/kg-ot kapnak, de megváltozott vesefunkcióval rendelkeznek. Az ajánlott adag 15 mg/kg/nap, legfeljebb 2,5 g/nap.
A betegeket figyelmeztetni kell, hogy haladéktalanul jelentsék a látásélesség romlását, és az EMB kezelés megkezdése előtt szemészhez kell irányítani szakorvosi értékelés céljából. A látásélesség havi értékelése és a színvakság jelenlétének/hiányának meghatározása ajánlott. Az EMB-vel összefüggő optikai ideggyulladás néhány héttől néhány hónapig reverzibilis a kezelés megszakítását követően. Egyéb mellékhatások jelentkezhetnek, például: bőrreakciók, hasi fájdalom, hányinger, hányás. Mivel az EMB a vesén keresztül választódik ki, vesekárosodás esetén az adagot módosítani kell.
A szoptatás helyesen elvégzett tuberkulózisellenes kezelés feltételei között engedélyezett, a terápia kezdetétől számított két hét elteltével, amely időszak után úgy tekintik, hogy a köpet sterilizált és a luteum általános állapota lehetővé teszi. Az újszülöttet profilaktikusan izoniaziddal kezelik 3 hónapig, majd BCG-vel (Calmette-Guerin bacillus) oltják be. A veleszületett tuberkulózis 50% -os halálozási és perinatális morbiditási kockázattal jár (9) .
A jelek és tünetek nem specifikusak, de lehetnek légzési distressz, láz, hematomegalia, letargia, lymphadenopathia, ingerlékenység és ritkábban hasi feszültség, pitvari váladék, bőrelváltozások. Az újszülöttnek az anyától való elkülönítésére csak akkor lenne szükség, ha az anyának a születésekor aktív formája van.
Ezen antibiotikumokkal szembeni rezisztencia esetén kapreomicint, kanamicint, etionamidot, cikloserint és p-amino-szalicilsavat használnak (3), a pneumofiziológiai szolgálatokkal szoros együttműködésben.
Ban,-ben következtetés, A terhességgel összefüggő tuberkulózis növeli az anya és a magzat morbiditásának és halálozásának kockázatát. A gyors kezelés a pneumophthisiológiai szolgálattal együttműködve a beteg gyógyulásához vezet és csökkenti a magzati szennyeződés kockázatát. Három hét múlva fennálló perzisztáló légúti tüneteket a tuberkulózis szempontjából is meg kell vizsgálni.