A vastagbélrák molekuláris és anatómiai osztályozása szükséges a döntéshez

oktatási célok

  • Ismerje az új anatómiai és molekuláris osztályozásokat
  • Ismerje ennek a besorolásnak a prognosztikai hatását
  • Tudja, hogyan kell használni a besorolásokat a célzott terápiák kiválasztásához
  • Melyik célzott terápia melyik rák esetében ?

Teszteld magad

Az 5 erős pont

  1. A CRC jobb vastagbél lokalizációja az esetek 35% -át képviseli, és rossz prognózissal jár, függetlenül attól, hogy áttétes betegségről van-e szó, vagy sem.
  2. A tumorban rejlő biológiai különbségek legalább részben megmagyarázzák a tumor lokalizációjának prognosztikai változásait.
  3. A III. Fázisú vizsgálatok legfrissebb adatai arra utalnak, hogy a tumor lokalizációja (jobbra és balra) prediktív hatást gyakorol a bioterápiák antiEGFR (cetuximab és panitumumab) és antiVEGF (bevacizumab) hatékonyságára.
  4. A CMS osztályozás 4 molekuláris altípust különböztet meg a CCRM 80% -ában. Prognosztikus és valószínűleg részben prediktív értéke van a bioterápiák hatékonyságára nézve. Viszonylag korrelál az elsődleges daganat bal vagy jobb daganatos helyével.
  5. A CCRM kezelésének kezdetétől kezdve szisztematikusan keresendő meghatározások a következők:
    - MSI státus (immunhisztokémiai szempontból) az immunterápiára pályázó betegek kiválasztásában;
    - mutáció jelenléte az onkogén RAS-ban, amely előre jelzi az antiEGFR-ek hatástalanságát;
    - mutáció jelenléte a BRAF onkogénben, amely a tumornak nagyon rossz prognózist ad, és megköveteli a kemoterápia intenzívebbé tételét.

Érdekes kapcsolatok
Roche, Merck, Bayer, Sanofi, Amgen, Servier, Novartis

Kulcsszavak: CCR, molekuláris biológia, prognózis, prediktív

Bevezetés

Elmúltak azok az idők, amikor a vastagbélrák (CRC) egyetlen entitás volt. A CRC diagnosztizálásához ezután a legjobb esetben az elsődleges daganat reszekciójára volt szükség adjuváns kemoterápiával (5FU vagy folfox) nyirokcsomó-kiterjesztés esetén és palliatív kemoterápiával metasztatikus betegség esetén (5FU, folfox vagy folfiri). A kemoterápia típusát csak a vastagbél adenokarcinóma szövettani diagnózisa határozta meg, nem befolyásolva sem az elsődleges tumor biológiáját, sem topográfiáját.

A molekuláris biológia által lehetővé tett terápiás fejlődés és diagnosztikai finomítások most már sokkal összetettebbé teszik a terápiás választást. Valójában a kezelések hatékonyságának (vagy hatástalanságának) számos biológiai prognosztikai és/vagy prediktív tényezője lehetővé teszi az "à la carte" terápiás választást, amelynek következménye a betegek túlélésének javulása. Ezenkívül ez a "molekuláris útmutatás" lehetővé teszi a drága toxikus kezelések elkerülését a hatékonyság esélye nélkül.

Anatómiai osztályozás

A epidemiológiai különbségek a jobb és a vastagbél között

1. ábra A CRC standardizált incidenciájának alakulása Franciaországban emberben - Chauvennet M és mtsai.

A bél fejlődése

A bél embriológiája megmagyarázza a jobb vastagbél (középbél) és a bal vastagbél (hátsó bél) anatómiai korlátait és lehetséges különbségeit. 5 hetes fejlődés után a középbél kommunikál a sárgászsákkal. Az epevezeték találkozásánál kezdődik a duodenumban, és a keresztirányú vastagbél 2/3-tól jobbra - 1/3-ig bal szélén végződik. Ezt az elsődleges bélhurkot 270 ° -kal az óramutató járásával ellentétes irányba forgatják a felső mesenterialis tengely körül, hogy kialakuljon a felső mesenterialis artéria által szolgáltatott "jobb vastagbél". A hátsó (vagy alsó) bél a bélen keresztül folytatódik a végbélig, és az alsó mesenterialis artéria látja el vele [2].

A tumor lokalizációjának prognosztikai hatása

A CRC helyes vastagbél lokalizációja az esetek 35% -át teszi ki, és rossz prognózissal jár, függetlenül attól, hogy áttétes betegségről van-e szó. Az amerikai nyilvántartás (SEER) adatai több mint 90 000 III. Stádiumú vastagbélrákon (2000-2012) mutatnak túlzott mortalitást a jobb vastagbél rákos megbetegedéseiben a bal vastagbélhez képest (HR: 1,35 [1,32 -1,38]). A tendenciák hasonlóak voltak a 64 000 stádiumú CRC-nél (2000-2012), szignifikánsan alacsonyabb túléléssel a jobb vastagbélrákban (HR: 1,32 [1,30-1,35]) [3].

13 randomizált vizsgálat meta-analízisének és egy prospektív vizsgálat eredményei megerősítik a tumor lokalizációjának prediktív jellegét (I. táblázat). Az 1. sorban kezelt 6652 metasztatikus CRC-ben szenvedő beteg közül az általános túlélés (OS) és a progresszió nélküli túlélés (PFS) alacsonyabb volt a jobb vastagbél rákos megbetegedésében (HR: 1,56 [1,43-1, 70] és HR: 1,33 [ 1.2-1.48]) a kapott kezeléstől függetlenül [4].

anatómiai

I. táblázat: A tumor lokalizációjának prognosztikai hatása (bal és a jobb vastagbél között. 13 randomizált vizsgálat és egy prospektív első vonalbeli vizsgálat metaanalízise) - Holch JW et al.

A tumorra jellemző biológiai különbségek olyanok, amelyek legalább részben megmagyarázzák a tumor lokalizációjának prognosztikai variációit [5, 6].

A tumor lokalizációjának prediktív hatása

A citotoxikus kemoterápia prediktív hatását a tumor lokalizációjára még soha nem bizonyították. Ezzel szemben a III. Fázisú vizsgálatok legújabb adatai arra utalnak, hogy a daganat helyzete (jobbra és balra) prediktív hatást gyakorol az antiEGFR-ek (cetuximab és panitumumab) és az antiVEGF (bevacizumab) bioterápiák hatékonyságára.

Az amerikai CALGB 80405 vizsgálat, amelyben egy folfox vagy folfiri típusú biCT-t hasonlítottak össze cetuximabbal vagy bevacizumabbal kombinálva, nem mutatott különbséget OS vagy PFS között e két kombináció között. Az alcsoport elemzése csak a bal vastagbél rákos megbetegedéseiben mutatta ki az OS és a PFS előnyét a cetuximab kar mellett (HRSG: 0,82 [0,69-0,96] és HRSSP: 0,84 [0,72-0,98]) (II. Táblázat). Ezzel szemben a bevacizumabnak a jobb vastagbél rákos megbetegedéseinek (HRSG: 1,26 [0,98-1, 63] és HRSSP: 1,26 [előnye volt (az OS szempontjából a szignifikancia határán, valószínűleg a személyzet korlátozott száma miatt)] előnye volt [ 1.0-1.62] [7]. A daganat válaszarányára vonatkozó adatok kevésbé egyértelműek voltak a jobb vastagbél rákos megbetegedéseiben, az antiEGFR-ek mellett.

II. Táblázat A tumor lokalizációjának hatása a cetuximab és bevacizumab (PFS és SG) hatékonyságára a CALGB 80405 vizsgálat adatai alapján

Ezeket az eredményeket a német FIRE-3 vizsgálat reprodukálta, amelyben a folfirit cetuximabbal vagy bevacizumabbal kombinálták [8].

A CCRM RAS WT első vonalában a PRIME (folfox +/– panitumumab) és CRYSTAL (folfiri +/– cetuximab) vizsgálatok összesített elemzése jelentős előnyöket mutatott egy antiEGFR hozzáadásával, válaszként csak PFS és SG a bal vastagbél rákos megbetegedéseire. Az OS-t javította a bal vastagbélrákok antiEGFR-je 0,69 HR-rel [0,58-0,83]. Ezzel szemben a jobb vastagbél rákos megbetegedéseiben nem volt különbség a PFS-ben és az OS-ben [4].