A végbélrák terápiája DKG
Az, hogy melyik terápia vár a végbélrákban diagnosztizált betegre, nagymértékben függ a daganat stádiumától és a betegség terjedésének ezzel járó kockázatától. Korábban az egészségügyi szakemberek azt feltételezték, hogy csak az I – III. Stádiumú daganatok gyógyíthatók. Időközben, még a IV. Stádiumban is, amikor a lánydaganatok (áttétek) már jelen vannak más szervekben, bizonyos esetekben gyógyulás érhető el.
I. szakaszú terápia
Az I. stádiumú rektális karcinómák magukban foglalják a T1 és T2 T stádiumot, vagyis a tumorokat, amelyek maximálisan elterjedtek a végbél nyálkahártyája alatti izomrétegben. Az egyetlen hatékony terápiás intézkedés az I. stádiumban a műtét. A rákszövetet a lehető legteljesebben el kell távolítani. Mivel azonban nagyobb a relapszus kockázata, ha a tumor nagyobb mértékben terjed, bizonyos esetekben kiterjedtebb műtétre van szükség. Az I. szakaszban nincs szükség további terápiákra, mivel a vizsgálatok kimutatták, hogy ezek nem nyújtanak további előnyöket.
• T1 alacsony a relapszus kockázatával
Ha a daganat 3 cm-nél kisebb, és a sejtek még mindig nagyban hasonlítanak a normál bélszövet sejtjeihez (jó vagy közepes szöveti differenciálódás), és nincsenek nyirok- vagy vérerei, általában teljesen eltávolítható, bizonyos távolsággal egészséges beavatkozások nélkül kivágható az egészséges szövetből.
• T1 nagyobb a relapszus kockázatával és T2
Nagyobb daganatok és olyan daganatok esetén, amelyek sejtjei már jobban megváltoztak, mint a bélszövet normál sejtjei (gyenge szöveti differenciálódás), a műtét után nagyobb a visszaesés veszélye. A műtéti beavatkozásnak ennélfogva szélesebb körűnek kell lennie ezekben az esetekben, és az úgynevezett mezorektális excízióból áll. A daganat mellett eltávolítják a környező zsírt és a kötőszövetet, az úgynevezett mesorectumot. Beágyazza a végbelet a medencében, és vér- és nyirokereket tartalmaz. A végbél felső harmadában lévő daganatok esetén részleges (részleges) mezorektális kivágás elegendő, a végbél középső és alsó harmadában lévő daganatok esetében teljes mezorectalis kivágás szükséges. Ezután általában egy bizonyos ideig mesterséges végbél (stoma, anus praeter) jön létre, hogy ideiglenesen megkönnyítse a műtétet.
Terápia a II. És III. Szakaszban
A II. Szakasz nagyobb, kiterjedtebb daganatokkal jár, amelyek befolyásolhatják a nyirokcsomókat. Ennek ellenére itt is gyógyítani lehet, még akkor is, ha fokozott a visszaesés kockázata. Az ilyen visszaesések általában vagy közvetlenül lokálisan, az eredeti daganat helyén jelentkeznek, vagy a májat vagy a tüdőt érintik. Ezért a műtét mellett további terápiákat kell végrehajtani. Különösen a végbél alsó és középső harmadában lévő daganatok esetén a műtét előtt sugárzás vagy sugárkezelés kemoterápiára van szükség. A végbél felső harmadában végbélrák esetében a sugárterápia előnyei jelenleg még vitatottak. Ebben az esetben kemoterápia javasolt a műtét után, például vastagbélrák esetén.
• Sebészet
A művelet célja még a II. És a III. Szakaszban is a rákos szövetek lehető legnagyobb részének eltávolítása a szervezetből. Erre a célra a részleges (a végbél felső harmada) vagy a teljes (a végbél középső és alsó harmada) mezorektális kimetszést alkalmazzák, amellyel nemcsak magát a daganatot, hanem a környező nyirokereket is eltávolítják.
• Sugárterápia a műtét előtt (neoadjuváns)
Maga a daganat és az azt körülvevő nyirokelvezetési utak besugárzódnak. Ez jó kiindulási helyzetet teremt a művelethez, és jelentősen csökkentheti az eljárás utáni visszaesés kockázatát. A sugárkezelés vagy rövid távú, nagy egyszeri dózisokkal, vagy gyakrabban alacsonyabb egyszeri dózisokkal.
• Sugárkezelés kemoterápia a műtét előtt (neoadjuváns)
A műtét előtti kombinált sugárkezelés kemoterápiát jobban megterheli a beteg számára, de a túlélési előnyökhöz kapcsolódik, csak a sugárterápiához képest. Ezért mindenekelőtt nagyobb, lokálisan előrehaladottabb daganatok esetén ajánlott, azért is, mert lehetővé teszi a daganat méretének jelentős csökkentését a műtét előtt. A jelenlegi irányelvek jelenleg az 5-fluorouracilt (5-FU) javasolják a leghatékonyabb és egyben jól tolerálható kemoterápiás szerként.
• kemoterápia a műtét után (adjuváns)
A kemoradioterápia és a műtét után további támogató (adjuváns) kemoterápia ajánlható 5-FU-val. Ez azonban csak akkor érvényes, ha a kezelő orvosok további előnyöket várnak el, és a beteg általános egészségi állapota lehetővé teszi. A kemoterápia szisztémásan működik az egész testben, és károsíthatja a már elterjedt rákos sejteket is.
IV. Szakaszú terápia
A múltban a IV. Stádiumú végbélrák kezelése kizárólag a tünetek enyhítésére irányult, megakadályozva a daganat fejlődését a lehető leghosszabb ideig, és ezzel meghosszabbítva a beteg túlélését (palliatív terápia). lehetséges. Ez vonatkozik azokra a daganatokra, amelyek átterjedtek a májba vagy a tüdőbe oly módon, hogy az áttétek műtéti úton eltávolíthatók: tanulmányok szerint az érintett betegek legfeljebb negyede gyógyul meg. A IV. Stádiumban végbélrákban szenvedő betegek ezért ismét három csoportra oszthatók, amelyekben különböző terápiákat alkalmaznak:
• 1. csoport: Operálható máj- és/vagy tüdőáttétek
Ha az egyes máj- vagy tüdőáttétek teljesen eltávolíthatók egy műtét során, a betegnek jó esélye van a túlélésre: a betegek körülbelül fele még öt évvel a diagnózis után életben van. A műtéti beavatkozást általában kemoterápiával kombinálják a műtét előtt és után három hónappal (FOLFOX terápiás séma: folinsav, 5-fluorouracil, oxaliplatin) és kemoterápiával (FOLFOX terápiás séma) csak a műtét után lehetséges.
• 2. csoport: Potenciálisan operálható máj- és/vagy tüdőáttétek, daganattal kapcsolatos tünetek vagy a betegség gyors előrehaladása
Bizonyos esetekben a gyógyszeres terápia eredményeként a nagy áttétek annyira összezsugorodnak, hogy utólag még meg lehet őket műteni. Jelenleg nincsenek ajánlások arról, hogy mely gyógyszerek működnek a legjobban erre a célra. A legtöbb esetben különböző kemoterápiás szerek kombinációit alkalmazzák a célzott terápiák csoportjából származó antitestekkel együtt, négy-tizenkét ciklus várható. Ha ez működőképessé teszi az áttéteket, akkor az eljárást gyorsan el kell végezni.
• 3. csoport: Sok áttét, kilátás nélkül a működőképességre
A IV. Stádiumú végbélrákban szenvedő betegek többségében a májban vagy a tüdőben előforduló áttétek gyógyító műtéte már nem lehetséges. A terápia ezért palliatív, azaz a daganattal járó testi és lelki panaszok enyhítésére irányul. A betegség progressziójának késleltetésére is szolgál a hátralévő élet meghosszabbítása érdekében. Az életminőség fenntartása mindig a legfontosabb.
A betegség előrehaladásának megakadályozására kemoterápiával és célzott antitest-terápiával végzett gyógyszeres kezelések alkalmazhatók.
Célzott terápiák: a tumor növekedésének lassulása
A célzott terápiák, az úgynevezett "célzott terápiák" kifejezetten a rákos sejtek bizonyos tulajdonságait és jellemzőit célozzák meg, és ezáltal megszakítják növekedési és szaporodási folyamataikat. Metasztatikus végbélrák esetén általában kemoterápiával kombinálva alkalmazzák őket. A bevacizumab, a cetuximab és a panitumumab megengedett.
• VEGF antitest bevacizumab (angiogenezis gátló)
A bevacizumab megakadályozza az erek növekedési faktorának, az érrendszeri endoteliális növekedési faktornak (VEGF) a működését. Ez megakadályozza, hogy a daganat elegendő vért, oxigént és tápanyagot kapjon. Átmenetileg megáll.
• EGFR antitestek: cetuximab és panitumumab
Az epidermális növekedési faktor EGF (epidermális növekedési faktor) kötőhelyei (receptorai) egyre inkább kialakulnak a vastagbélrák sejtjeinek felszínén. Az EGF kötődik receptorához, és olyan jeleket vált ki, amelyek szabályozzák a rákos sejtek növekedését, osztódását és terjedését. Az EGF receptorhoz való kötődését a cetuximab és panitumumab antitestekkel lehet megakadályozni. Ennek eredményeként a sejtnövekedés jelátviteli útjai megszakadnak, és a rákos sejtek már nem tudnak osztódni és terjedni. A cetuximab és a panitumumab azonban csak akkor hatékony, ha egy bizonyos genetikai változás, az úgynevezett KRAS mutáció nincs jelen a rákos sejtekben, vagyis úgynevezett "KRAS vad típusú tumor".
Mesterséges bélkivezetés (anus praeter, sztóma) létrehozása
A végbélrák műtétje során nem mindig lehet fenntartani a természetes végbélnyílást. Ezután létre kell hozni egy mesterséges végbélnyílást (sztóma, anus praeter). Erre akkor van szükség, ha a tumor nagyon közel van a záróizomhoz (végbélnyíláshoz), vagy már jócskán előrehaladott állapotban van.
A végbél teljes eltávolítása után a bal alsó hasban levő vastagbél alsó végét elterelik a hasfalról. A műtét után ezen a ponton van egy 2-3 cm-es nyílás, amelyből a széklet folyamatosan ki tud ürülni. Szagtalanul, a bőrhöz rögzített légmentesen záródó tasakban gyűlik össze. De lehetőség van arra is, hogy a hasfal nyílását fedéllel fedje le, és naponta egyszer ürítőfolyadékkal ürítse ki a belet. A kórházban az érintettek megtudják, hogyan cseréljék ki a táskát, vagy hogyan ürítsék ki a bélet öblítéssel, és hogyan kell ápolni a mesterséges kimenet körüli bőrt. A szakápolók általában alaposan kiképzik az érintetteket, és a kérdések megválaszolására akkor is rendelkezésre állnak, ha a klinikáról elbocsátják őket.
A végbélrák összes műveletének körülbelül 15% -ában mesterséges végbél létrehozása szükséges. Speciális technikák alkalmazásával a záróizom szintjén továbbra is lehetségesek a bélcsatlakozások, így sok esetben megakadályozható a mesterséges bélkivezetés kialakulása. Ha egy daganat nagyon közel van a záróizomhoz, akkor rádió-kemoterápiával meg lehet próbálni csökkenteni azt olyan mértékben, hogy ezután megkísérelhesse a normális bélkimenet fenntartását. Ezért a műtét előtt pontosan meg kell tisztázni a tumor helyét, méretét és kiterjedését, hogy minden terápiás lehetőség kimerüljön.
A mesterséges végbél létrehozásának azonban nem kell minden esetben véglegesnek lennie. Például manapság bevett gyakorlat, hogy ezt a varratot úgy védik meg, hogy nagyon mély béltávolságok esetén végbélnyílás-praetert helyeznek el, amelyben az új varratcsatlakozás közvetlenül a záróizomra kerül. Ilyen esetekben ideiglenes (ideiglenes vagy ideiglenes) végbélnyílás-praetert használnak. Miután a bélvarrat meggyógyult (kb. 6 hét), ez a végbélnyílás-praeter újból bezárható egy kis művelettel. A bél kiürítése ezután újra természetes módon működik. Az egyetlen ideiglenes mesterséges végbélnyílás másik lehetősége a sürgősségi műveletek, perforált bél vagy gyulladásos bélbetegség miatt. Itt a peritonitisről van szó, így a bélvégek közvetlen újraegyesítése összefügg a varrat törésének kockázatával. Itt is a varratok mesterséges végbélnyílás védelme alatt készülhetnek, vagy az azt követő művelet a hashártyagyulladás meggyógyulása után végezhető el.
Előfordul, hogy a mesterséges végbélnyílás csak a műtéti terület ideiglenes enyhítésére jön létre. Ezekben az esetekben egy bizonyos idő elteltével visszahelyezhető.
dagad
Eickhoff, A. és mtsai: A vastagbélrák korai felismerése. Jelenlegi eljárás: kolonoszkópia, székletvizsgálat, radiológia. legjobb gyakorlat onkológia 2009, 4: 4-13
Gonzaleza, C.A. & Ribolib, E.: Diéta és rákmegelőzés: Hozzájárulások a rák és táplálkozás európai prospektív vizsgálatának (EPIC) tanulmányához. In: European Journal of Cancer 2010, 46 (14): 2555-2562
Halle, M. & Schoenberg, M. H.: Fizikai aktivitás a colorectalis carcinoma megelőzésében és terápiájában. In: Deutsches Ärzteblatt 2009, 106 (44): 722-727
Onkológiai útmutató program (German Cancer Society, German Cancer Aid, AWMF): S3-iránymutatású colorectalis carcinoma, hosszú verzió 1.0, AWMF regisztrációs szám: 021-007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html (2013. június óta)
"Végbélrák" iránymutatás. A szakmai társaság ajánlásai a hematológiai és onkológiai betegségek diagnosztizálására és terápiájára. Ed. (DGHO) Német Hematológiai és Orvosi Onkológiai Társaság e.V. 2012 szeptemberétől
Lippert, H.: Tankönyv-anatómia. 6 módosítva 2003. kiadás, München: Urban & Fischer
Papachristofilou, A. & Wicki, A.: Epidemiológia, klinika, diagnosztika és terápia. Vastagbél daganatok a hangsúly. In/Fo/Onkologie 2012, 6: 33-39
Porzner, M. & Seufferlein, T.: A végbélrák neoadjuváns és adjuváns terápiája. In: Der Gastroenterologe 2010, 5 (5): 404-411
Robert Koch Intézet és Epidemiológiai Rákregiszterek Társasága Németországban V. (Szerk.): Krebs in Deutschland 2005/2006. Gyakoriságok és trendek. 7. kiadás, 2010, Berlin
Schneider, A.R.J. & Caspary, W. F.: A colorectalis carcinoma diagnosztikája. Jelenlegi állapot. In: Der Radiologe 2003, 43 (2): 105-112
Utolsó tartalmi frissítés: 2013.12.05