A vesedaganatok termikus ablációja

Javallatok, technikák és eredmények

A vesedaganatok termikus ablációja: javallatok, technikák és eredmények

Regier, Marc; Chun, Felix

termikus ablációja

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: Németországban évente körülbelül 15 000 betegnél alakul ki vesesejtes karcinóma. A műtéti reszekció a lokalizált daganatok standard terápiája, azonban egyre kevésbé alkalmazzák a minimálisan invazív, termoablatív eljárásokat is.

Módszer: A PubMed-ben szelektív irodalmi kutatást végeztek a rutin klinikai gyakorlatban alkalmazott termikus ablációs eljárásokkal, különös tekintettel a rádiófrekvenciás ablációra (RFA) és a krioablációra (KA).

Eredmények: Az RFA és a KA alkalmas olyan betegek számára, akiknél a műtét komorbiditások miatt nem lehetséges, vagy akiknek ellentétes relapszusai vannak vagy örökletes rákot megelőző betegségei vannak. Az RFA és a KA elsődleges technikai sikere 88 és 100% között van. Daganatok esetén Következtetések: A termoablatív eljárások hatékony technikák, amelyek kibővítik a lokálisan korlátozott vesedaganatok kezelésének terápiás lehetőségeit. Az RFA-t és a KA-t az amerikai és az európai urológiai társadalmak iránymutatásai tekintik gyógyító terápiás lehetőségként a kis vesetumorok esetében. A mai napig nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok ezekről az eljárásokról. Ezért értékelni kell a tumorkontroll hatékonyságát, a túlélést és a szövődményeket, valamint az életminőség értékelését az intersticiális eljárások értékének végső értékelése érdekében.

Évente körülbelül 15 000 új rosszindulatú vese daganatot fedeznek fel Németországban; szövettanilag körülbelül 90% megfelel a vesesejtes karcinómának és 10% az átmeneti sejtes karcinómának (1). A vesesejtes karcinóma előfordulásának éves körülbelül 2% -os növekedése figyelhető meg (2), de ez a keresztmetszeti képalkotó diagnosztika gyors előrehaladásának is tulajdonítható. A T1a korai stádiumában a daganat ma már gyakran előforduló (48–65%) kimutatása (3, 4) azzal az előnnyel jár, hogy a kis vesesejtes karcinómák sok esetben gyógyítóan kezelhetők (5).

Történelmileg a radikális nephrectomia volt a választott módszer a kis vesedaganatok kezelésére (6). Időközben ezt a megközelítést részleges nephrectomia váltotta fel, mivel ez ugyanolyan magas onkológiai hatékonyságot kínál a tumorkontroll szempontjából, miközben megőrzik a szerveket (7, 8).

A reszekciós műtét kritériumai mindenekelőtt onkológiai irányelvek

  • a beteg érzéstelenítésének képessége és
  • a veseműködés várható csökkenése.

Az a tudat, hogy a funkcionális nefronok száma a daganat reszekciója után közvetlenül összefügg a beteg túlélési idejével (8), megmagyarázza az egyre növekvő érdeklődést a kíméletes, minimálisan invazív eljárások iránt.

A perkután interstitialis ablációs eljárásokat az ezredforduló óta egyre gyakrabban alkalmazzák szilárd daganatok esetén. Különböző ablációs technikák állnak rendelkezésre: Miközben a mikrohullámú ablációt (MWA), a nagy intenzitású fókuszált ultrahangot (HIFU) és a lézeres termikus ablációt (LTA) még tesztelik (9–11), a rádiófrekvenciás abláció (RFA) és a krioabláció ( KA) megállapítást nyert a kis vesetumorok kezelésében (12–14). Mindkét eljárás során tű alakú próbákat (14-17 G) helyeznek el a tumorszövet központjában.

RFA esetén a helyi melegítés koagulációs nekrózist okoz. A nagyfrekvenciás váltakozó áram (400–460 kHz) alkalmazása kiváltja az ionok oszcillációját a célszöveten belül, ami 60–90 ° C-ra melegszik. Ez visszafordíthatatlan fehérje denaturációhoz vezet. Szimbiotikus hatásként a keletkezett hő a daganatot ellátó erek trombotikus bezáródásához vezet (cauterizáció). Az RFA citotoxikus hatása mind az elért maximális hőmérséklettől, mind az abláció időtartamától függ. A daganat teljes ablációjának biztosítása érdekében a teljes daganatmennyiséget, beleértve az 5-6 mm keskeny biztonsági margót, 60 ° C-ra kell melegíteni (15).

A legtöbb RFA rendszer meghatározza a célszövet impedanciáját, hogy ellenőrizze az abláció sikerességét. Ez megfelel az elektromos szöveti ellenállásnak, amelynek növekedése a termikus abláció során tükrözi az ablált szövet kiszáradását. Az impedancia küszöb elérése után az ablációt megismételjük a teljes koagulációs nekrózis biztosítása érdekében a daganat kétszeri melegítésével.

KA esetén a terápia sikere a célszövet hipotermiáján alapul. Kriopróbát illesztenek a tumor magjába, és a próbát körülvevő szövetet hélium vagy argon alkalmazásával körülbelül -40 és -60 ° C közötti hőmérsékletre hűtik. Az ismételt fagyasztási és felolvasztási folyamatok a sejtorganellák és a membránok pusztulásához vezetnek. Ez intracelluláris jégkristályokat hoz létre, amelyek a sejtek visszafordíthatatlan hidropikus megszakadásához vezetnek.

Az MWA fizikai elven alapul, amely hasonló az RFA-hoz. A nagyfrekvenciás váltakozó áram bevezetése a mikrohullámú tartományba (0,9–2,5 GHz) ablációs szondán keresztül a vízmolekulák gyors keveredéséhez vezet a szonda közelében, és az ezzel járó hőmérséklet-emelkedés miatt végül koagulációs nekrózishoz vezet. A mikrohullámok hatékony átvitele a célszövetbe és a szöveti nekrózis eléréséhez szükséges nagyon rövid ablációs idő ((1. ábra), és ezáltal védő, hőszigetelő távolságot teremtett (19, 20).

Az RFA körülbelül 5–20 percig tartó ablációs folyamata sikeresnek tekinthető, amint a generátor teljesítményének fokozatos növelésével a célszövet impedancia küszöbét kétszer elérték.

A KA esetében egy 10 perces fagyasztási folyamatot egy 8 perces aktív felolvasztási fázis követ, majd egy újabb 10 perces fagyasztási folyamat.

A viszonylag alacsony szövődményesség az egyik fő erőssége az interstitialis terápiás módszereknek (21, 22). A kezelést igénylő súlyos szövődmények kockázata 1–7% (23, 24). Az ablációval összefüggő halálozási arány kevesebb, mint 1% (23, 25). Az 1. táblázat összefoglalja a komplikációkat és azok gyakoriságát a termikus abláció után.

Három hónap múlva végzett rövid távú ellenőrzés célja a maradék daganatszövet korai felfedezése. A hosszú távú nyomon követés célja a lokális kiújulások felderítése, és hat hónap elteltével, majd ezt követően évente ajánlott (13, 26). A kontrasztanyag intravénás beadása szükséges a nyomonkövetési vizsgálatokhoz, mivel a maradék tumorszövet vagy egy lokális kiújulás kimutatása fokozott fokozott kontrasztanyag-dúsításon alapul. A nem egyértelmű elváltozás nagyságrendje a nyomonkövetési vizsgálatban megerősíti a megismétlődés gyanúját. Ezeket a változásokat egy keskeny hegszalaggal kell körülhatárolni (2. ábra), amely körülhatárolja a külső ablációs élt (23).

Az elmúlt tíz évben számos szerző közölt összehasonlítható adatokat az RFA utáni túlélésről. A 2. táblázat átfogó áttekintést nyújt a jelenlegi publikációkról és azok eredményeiről. Bár ezek többnyire leíró esettanulmányok, heterogén tanulmánytervvel, számos fontos hasonlóságra lehet következtetni belőlük.

T1a stádiumú vese daganatok, átmérőjű összeférhetetlenséggel

Prof. Chun tanácsadói munkáért díjat kapott Janssen Cilag-től és az UroTech-től. Astellas díjat fizetett neki a fejlett tudományos képzési események előkészítéséért.

A PD Regier kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.

Kéziratos dátumok
Készült: 2014. szeptember 23., 2015. március 18-án elfogadott átdolgozott változat

A szerző címe
PD Dr. med. Marc Regier
Klinika és Poliklinika a Diagnosztikai és Intervenciós Radiológiai
Radiológiai és Endoszkópiai Központ
Hamburg-Eppendorf Egyetemi Orvosi Központ
MartinistraЯe 52, 20246 Hamburg
[email protected]

Hogyan kell idézni
Regier M, Chun F: A vesedaganatok termikus ablációja: javallatok, technikák és eredmények. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 412-8.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0412