A vizelet pH-értékét 7,0-7,2 között kell tartani.
Ureteralis lithiasis - terápiás megoldások
Novac Bogdan orvos
Az húgycső kövei a veséből vándoroltak vagy ritkábban, az ureterben képződtek, általában ennek a szegmensnek a veleszületett rendellenességei miatt másodlagosak.
A helytől függően az ureter kövek lehetnek:
- ágyéki (az ureter felső részén);
- csípőcsont (az ureter középső részén, a medence csontjai mögött található);
- medence (az ureter alsó részén).
A kő helye felett a vizelet pangása van, a húgyutak meghúzódásával (tágulásával) és néha fertőzéssel. A húgycső kövei teljes vagy hiányos ureterelzáródást okozhatnak. Ez a veseműködés fokozatos csökkenését okozza a vizelet és a mérgező termékek szervezetből történő eltávolításával.
Az ureter kövek kezelésének alternatívái lehetnek:
- testen kívüli lökéshullám-litotripszia (ESWL);
- retrográd endoszkópos megközelítés (ureteroszkópia);
- perkután nephrolithotomia (NLP);
- nyílt műtét (valójában más módszerek kudarcának vagy elhanyagolt evolúciójának tükrét képviseli, egyre kevésbé használják).
Mielőtt műtéti módszert alkalmazna az ureter kövek kezelésére, a húgyúti fertőzést mindig kezelni kell. A húgyúti fertőzés kezelését az urológusnak kell megválasztania az Ön által elvégzett vizelet laboratóriumi vizsgálatok (összefoglaló vizeletvizsgálat, vizelettenyészet) alapján, mielőtt beütemezne egy kezelési eljárást vagy műtétet. Húgyúti fertőzés vagy jelentős obstrukció esetén vizeletelvezetést kell végezni, amely kis-közepes műtéttel jár: ureter katéterezés, endoszkóposan vagy perkután nephrostomia.
Alvadási rendellenességben szenvedő betegek, vagy antitrombocita vagy antikoaguláns terápiában részesülő betegek (pl. Szindróma, Thrombostop, Pradaxa, Eliquis, Plavix, Trombex, Aspirin, Aspenter, Aspirin Cardio vagy bármilyen más gyógyszerforma, amely ilyen hatásokkal járhat) tájékoztassa az urológust a társult betegségek fennállásáról vagy erről a kezelésről, mivel belgyógyászati / kardiológiai konzultációt igényel, a megfelelő kezelési intézkedések kialakítása érdekében, vagy a kezelés ideiglenes helyettesítésének/leállításának módja előtt, mielőtt a lithiasis műtéti kezelését megkezdenék (ESWL, NLP, perkután nephrostomia, laparoszkópos vagy nyílt műtét). Az alvadási rendellenesség korrekciója után az ESWL biztonságos kezelési módszerré válik. Egyébként az ureteroszkópia alternatíva, kevesebb kockázattal jár.
A. Gyógyászati kezelés (tüneti értékkel vagy gyógyító szándékkal - a kő kiküszöbölése és a lithiasis megismétlődésének megelőzése):
1) Az orvosi kezelés magában foglalja a számítás természetes módon történő kiutasításának (megszüntetésének) mértékét, valamint a kiújulások megelőzésére szolgáló kezelést.
A mérési kiutasítási intézkedések a következőket tartalmazzák:
- diurézis stimulálása napi 2-3 liter folyadék elfogyasztásával, de a nap folyamán frakcionáltan (kis és gyakori mennyiségben) a vizelet állandó termelésének és eliminációjának biztosítása érdekében, ami csökkentheti a fájdalom-epizódok gyakoriságát és egyúttal kedvez a számológépnek a hólyag felé való haladásának (spontán elimináció);
- görcsoldók, gyulladáscsökkentők, antiprosztaglandinok vagy alfa-blokkolók vagy kalcium blokkolók beadása;
Gyulladáscsökkentő kezelés alkalmazható a vese kólika visszatérő epizódjainak megelőzésére is.
Komplikációk (húgyúti fertőzés - amely láz, hidegrázás, zavaros vizelet, megváltozott általános állapot, tartós kólikafájdalom, károsodott vesefunkció) esetén fel kell függeszteni a kiutasítási kezelést.
Alfa-blokkolók alkalmazásakor olyan mellékhatásokat lehet észlelni, mint a retrográd magömlés vagy a hipotenzió (amely szédüléssel is megnyilvánulhat).
2) Kemolitikus kezelés (kövek oldására)
A kövek vagy a lithiasis töredékeinek kemolízise kiegészítő módszerként alkalmazható az intervenciós kezelés eredményeként kapott apró kövek vagy töredékek eltávolítására.
A húgysavból álló kövek orális kemolízissel oldhatók fel. Ez a kezelés nem vonatkozik a nátrium-urátra vagy az ammónium-urát kövekre. A vizelet pH-jának mérése és a számítás radiológiai aspektusa információt nyújt az urológus számára annak természetéről.
A szájon át történő kemolízis a vizelet lúgosításán alapul az ilyen hatású vegyületek (lúgos citrát vagy szódabikarbóna) beadásával. A vizelet pH-értékét 7,0-7,2 között kell tartani. A lúgosító gyógyszeradagok beállítását a beteg végzi, aki az urológustól kapott jelzéseknek megfelelően önállóan ellenőrzi a vizelet pH-értékét.
A kismedencei ureterben elhelyezkedő húgysav-kő esetén a vizelet alkalizáló kezelésének alfa-blokkolóval történő kombinációja növelheti a spontán elimináció esélyét. Ebben az esetben követni lehet az urátkoncentráció csökkenését az allopurinol beadásával.
Terjedelmes kövek esetén a vizeletelvezetést ureterális stent segítségével ajánlott elvégezni, amelyet endoszkóposan egy kis/közepes műtéttel szerelnek fel.
3) Az általános profilaktikus higiéniai-diétás kezelés a következőkre vonatkozik:
A folyadékbevitelnek ("diurézis-kúra") lehetővé kell tennie a híg vizeletet, hogy megakadályozza a kristályos anyagok kicsapódását. Javasoljuk, hogy naponta 2500 ml-nél (2,5 liter) több folyadékot vegyen be, körülbelül 400 ml-es adagokban 4 óránként, ezáltal biztosítva az állandó, körülbelül 1400 ml-es diurézist.
A diurézisnek a 24 órában viszonylag állandónak kell lennie, hogy megakadályozzák a fiziológiai oliguria periódusait a 0–4 és a 8–12 óra között, amikor a koncentráció csúcsát regisztrálják („a számítás éjszaka alakul ki”).
Az étrendnek relatív értéke van. Ismeretes, hogy a túlnyomórészt fehérjében és zsírban gazdag kolbász-étrend savas vizeletet, a vegetáriánus étrend pedig lúgos vizeletet okoz. A húgyúti lithiasisban csökkenteni kell az állati fehérjék fogyasztását, az oxálban pedig az oxaligén és az oxalifore ételek (kávé, csokoládé) korlátozását. A citrusfélék, különösen a citrom fogyasztása lúgosítja a vizeletet, hasznos a savas kövek megelőzésében. A kalciumbevitel csökkentése a tejtermékek korlátozásával megakadályozza a hypercalciuria bevitelét, csökkentve a kalcium lithiasis kockázatát. A húgyúti fertőzés megelőzése szintén általános intézkedés.
A kőextrakció aktív kezelése magában foglalja az ESWL-t, az ureteroszkópiát, az NLP-t és a nyílt vagy laparoszkópos sebészeti megközelítést. Az ESWL a választott módszer a 20 mm-nél kisebb méretű lithiasis kezelésében. Bizonyos kémiai összetételű kövek (cisztin, kalcium-oxalát-monohidrát stb.) Esetében azonban a testen kívüli litotripszia szerény sikerességi aránnyal rendelkezik. A perkután megközelítés hatékony módszer, amelynek sikeraránya meghaladja a 90% -ot, de fokozott invazivitással és potenciális morbiditással jár. Retrográd ureteroszkópia javallt ESWL-rezisztens lithiasisban szenvedő betegeknél, különösen 2 cm-nél kisebb méretekkel. A nyílt műtéti kezelést ma is korlátozott számú esetben, precíz indikációk mellett gyakorolják, leggyakrabban olyan betegeknél, akiknek nincs minimálisan invazív terápiás megoldása, vagy elhanyagolt esetekben. Az ablatív vagy helyreállító laparoszkópos műtétek sikeresen pótolhatják a klasszikus nyílt beavatkozások szinte teljes skáláját.
Javallatok az ureter kövek aktív kezelésére:
- számítások a spontán elimináció csökkent esélyével;
- tartós kólikás fájdalom a megfelelő fájdalomcsillapító gyógyszerek ellenére;
- veseelégtelenség vagy kétoldali vagy egyszeri veseelzáródás.
1) Az ureter kövek litotripsziája:
- Testen kívüli lökéshullám-litotripszia (ESWL);
- Litotripszia az ureter kőnek a pyelocalicealis rendszerbe való tolása után.
Az ESWL elvégzése előtt nem ajánlott a szokásos antibiotikum-profilaxis. A megelőzés azonban ajánlott egy korábban behelyezett ureterális stent jelenléte vagy a húgyúti fertőzés jelenlétének megnövekedett kockázata esetén (urethro-hólyag katéter, perkután nephrostomia cső, húgyúti fertőzés).
A litotripszia elvégzése után a kiutasítási kezelés társulhat, ami a fájdalomcsillapító kezelés iránti igény csökkenéséhez vezethet.
A megnövekedett testtömeg-index alacsonyabb sikertelenséget okozhat a litotripsziában, ezért az eljárás elvégzése előtt a súlycsökkentés ajánlott.
- terhesség jelenléte a magzatra gyakorolt lehetséges hatások miatt;
- véralvadási rendellenességek, amelyeket a kezelés előtt legalább 24 órával és azt követően legalább 48 órán keresztül kompenzálni kell;
- ellenőrizetlen húgyúti fertőzés;
- súlyos fejlődési rendellenességek vagy csontváz deformitások és jelentős elhízás, amely megakadályozza a kő és fókuszának könnyű lokalizálását;
- artériás aneurizma jelenléte a kő közelében;
- anatómiai elzáródás jelenléte a kő szintje alatt.
Az urológust tájékoztatni kell a fent említett helyzetek bármelyikének jelenlétéről annak érdekében, hogy megfelelő képzési és kezelési intézkedéseket fogadhasson el az ismeretlen helyzetben végzett bármely eljárás végrehajtásának kockázatának csökkentése vagy megszüntetése érdekében.
2) Ureteroszkópia a kő kivonásával vagy intrakorporális litotripszia után
A merev ureteroszkópia az ureter teljes hosszában alkalmazható. A műszaki fejlődés azonban lehetővé teszi a rugalmas ureteroszkópok használatát is az ureterben.
A műtét elvégezhető általános érzéstelenítésben, vagy spinális érzéstelenítéssel vagy helyi érzéstelenítéssel. Intravénás szedáció vehető igénybe kismedencei húgycső köveiben szenvedő betegeknél. A műtőben fluoreszkópos ellenőrző berendezésnek kell rendelkezésre állnia, ezért az urológus a műtét előtt és annak szükségességét (kivéve, ha terhesség van) korlátozott mennyiségű sugárzást mutat be viszonylag rövid idő alatt. A húgycső sztentjeit olyan betegeknél kell elhelyezni, akiknél nagy a szövődmények kialakulásának kockázata (pl. Ureterális elváltozások, maradék töredékek, vérzés, perforáció, húgyúti fertőzés, terhesség), vagy bizonytalan esetekben a további vészhelyzetek megelőzése érdekében.
Az általános helyzetek kivételével (például az általános érzéstelenítés vagy a kezeletlen húgyúti fertőzés fokozott kockázata) az ureteroszkópia minden betegnél elvégezhető specifikus ellenjavallatok nélkül. Ureteroszkópia véralvadási rendellenességekkel rendelkező betegeknél végezhető, akiknél közepesen magas a szövődmények aránya.
SWL = lökéshullám litotripszia; URS = uretero-reno-scopia.
3) Perkután megközelítés/NLP (általában ágyéki ureteralis lokalizáció esetén, vesekövekkel vagy az alatta lévő húgyutakkal nehezen gyakorolható).
4) Endovesicalis - az ureteralis nyílás bemetszése a húgycsőbe beágyazott kövek számára.
5) Nyílt műtét (az ureterolithotomia nagy ritkasággá vált).
Ezeket az invazív eljárásokat általában speciális esetekre tartják fenn, de a prognózis jó, megnövekedett ütemű a fogkő teljes eltávolítása és alacsony az egyéb későbbi eljárások végrehajtásának aránya.
6) Laparoszkópos (egyes esetekben).
Ezeket az invazív eljárásokat általában speciális esetekre tartják fenn. Laparoszkópos uretherolithotomia elvégezhető nagy ágyéki ureterális köveknél, az ureteroszkópia vagy az ESWL alternatívájaként. A prognózis jó, magas a számítás teljes eltávolításának aránya és alacsony az egyéb későbbi eljárások elvégzésének aránya.
Az Európai Urológiai Szövetség (UAE) útmutatója szerint az ureteralis lithiasis terápiás javallatait hely, méret, elzáródás mértéke, kémiai összetétele és a fertőzés lehetséges társulása szerint különböztetik meg (1,2,3,4 táblázat).
1. táblázat: A kövek intervenciós kezelésének elvei a proximális ureterben (UAE Urolithiasis Guideline Panel, 2007).
2. táblázat: A középső ureter köveinek intervenciós kezelésének alapelvei (UAE Urolithiasis Guideline Panel, 2007).
3. táblázat: A distalis ureter köveinek intervenciós kezelésének alapelvei (UAE Urolithiasis Guideline Panel, 2007).
4. táblázat: A steinstrasse kezelési ajánlásai (UAE Urolithiasis Guideline Panel, 2007).
A legutóbbi metaanalízisekben rendelkezésre álló adatok átértékelése 2007-ben az Egyesült Arab Emírségek/AUA konszenzusának kidolgozásához vezetett (5. táblázat).
5. táblázat: Az ureter lithiasis első vonalbeli terápiás alternatíváinak hierarchiája (UAE/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel, 2007).