Abláció pitvarfibrillációs betegeknél - A pulmonalis vénák izolálása egyetlen célpont, stratégiák

Polisano Európai Kórház, Kardiológiai Osztály, Nagyszeben

pitvarfibrillációs

Összegzés:

A pitvarfibrilláció (AF) előfordulása az általános populációban körülbelül 1,5-2%, és a stroke, a szívelégtelenség és a megnövekedett halálozás kockázatával jár. Tanulmányok kimutatták, hogy a pitvarfibrilláció transzkatéteres ablációja a pulmonalis véna izolációval (IVP) hatékonyabb, mint az antiaritmiás kezelés a sinus ritmus fenntartásában. Krioterápia és rádiófrekvencia egyaránt alkalmazható a pulmonalis vénák izolálására. Jelen előadás célja mindkét technika eredményeinek leírása és összehasonlítása. Bár mindkét terápia eredményességi aránya hasonló, elengedhetetlen az egyes betegek számára a megfelelő technika kiválasztása az optimális eredmények elérése érdekében, minimális kockázat és szövődmény nélkül.

Kulcsszavak: tüdővénás izoláció, rádiófrekvenciás abláció, krioabláció, pitvarfibrilláció

Absztrakt:

A pitvarfibrilláció prevalenciája az általános populáció 1,5–2% -a, és ez az aritmia a stroke megnövekedett kockázatával, a pangásos szívelégtelenség előfordulásával és a magasabb mortalitással jár. Tanulmányok kimutatták, hogy az AF katéteres ablációja hatékonyabb, mint az antiaritmiás gyógyszeres terápia a sinus ritmus fenntartásában. Mind a krioabláció, mind a rádiófrekvenciás abláció felhasználható a tüdővénák izolálására. Jelen előadás célja mindkét technika eredményeinek leírása és összehasonlítása. Annak ellenére, hogy ezeknek a terápiáknak hasonló a sikerességi aránya, kiemelten fontos kiválasztani a megfelelő technikát az egyes betegek számára az optimális eredmények elérése érdekében, minimális kockázat és szövődmény nélkül.

Kulcsszavak: katéteres AF abláció, rádiófrekvenciás abláció, krioabláció, pitvarfibrilláció

Bevezetés

A pitvarfibrilláció (AF) előfordulása az általános populációban körülbelül 1,5-2%, és a stroke, a szívelégtelenség és a megnövekedett mortalitás fokozott kockázatával jár. A transzkatéteres abláció egy olyan terápiás módszer, amelyet paroxizmális vagy tartós pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél alkalmaznak, és akiknél az antiaritmiás kezelés hatástalan vagy rosszul tolerálható. A pitvarfibrillációs ablációban a pulmonalis vénaizoláció (IVP) a szokásos megközelítés. Az IVP-hez leggyakrabban alkalmazott technikák energiaforrásokban és alkalmazási módokban különböznek egymástól. A leggyakrabban alkalmazott módszer a pont-pont rádiófrekvenciás áram alkalmazása, amely a szövet hevítésével sejtekrózist okoz. A másik módszer kriogén energia felhasználása ballonon keresztül, amely egyetlen alkalmazással fagyasztva kör alakú elváltozást eredményez.

Ajánlások a bal pitvar ablációjára:

  • A paroxizmális tüneti pitvarfibrillációban szenvedő betegek transzkatéteres ablációja ajánlott azoknak a betegeknek, akiknek pitvarfibrillációjának visszatérő tünetei vannak, annak ellenére, hogy antiaritmiás kezelést kapnak (amiodaron, dronedaron, flekainid, propafenon, szotalol), és akik az eljárás során a ritmusszabályozást részesítik előnyben. megfelelően képzett és gyakorlott központban végzi az eljárást. I. osztály A bizonyítékok szintje
  • Az AF transzkatéteres ablációjának a pulmonalis vénák izolálására kell irányulnia. II. Osztályú bizonyítékok
  • Az AF transzkatéteres ablációját kell figyelembe venni az első terápiás vonalon a tüneti paroxizmális AF-ben szenvedő kiválasztott betegeknél, az antiaritmiás kezelés alternatívájaként, figyelembe véve a beteg választását, előnyét és a beavatkozás kockázatát. II. Osztályú bizonyítékok B szintje
  • Amikor az AF transzkatéteres ablációját ütemezik, folytatni kell az orális antikoaguláns kezelést. II. Osztályú bizonyítékok B szintje
  • A pitvarfibrilláció megismétlődése esetén az első hat hétben a várakozási/monitorozási időszakot kell figyelembe venni. II. Osztályú bizonyítékok B szintje

Energiaforrások:

A ritmuszavarok kezelésére a szívizom-elváltozások létrehozása különböző energiaforrások felhasználásával történhet: rádiófrekvencia, krioabláció, mikrohullámú sütő, lézer, nagyfrekvenciás ultrahang.

Crioablaţia

A krioablációt kezdetben az 1970-es években fejlesztették ki az aritmogén szubsztrátok műtéti boncolásának alternatívájaként. A tüdővénák izolálására szolgáló kriobálokat (1. ábra) 2000 után állítottak elő. A hatékony szövetkárosodás létrehozása érdekében a folyékony nitrogént pumpálják a katéterbe, és a csúcsán elpárologtatva mínusz 60 Celsius-fokig hűtik a szövetet, visszafordíthatatlan károsodást okozva. A környező szövet lehűl, és ezáltal megszakítja az elektromos aktivitást és a szívizomsejtek anyagcseréjét. További előny a krioadhézió. Jégkristályok létrehozásával a katéter az abláció során tapad a szívizomhoz, elkerülve ezzel a katéter elmozdulását. Az endokardium megőrzésével a tromboembólia kockázata is csökken. A krioablációs elváltozások másik előnye, hogy kevésbé proarritmiásak, az elváltozások homogén körülhatárolása miatt. Ezenkívül, ellentétben a rádiófrekvenciás elváltozásokkal, az akut elváltozás mérete nem növekszik.

1. ábra: A Criobalon Arctic Front Advance duzzadt, a bal pitvar és a bal felső pulmonalis véna találkozásánál helyezkedik el; Érje el a többelektródás katétert a bal felső tüdő vénájának lumenjébe.

Rádiófrekvenciás abláció

A rádiófrekvenciás energia a szövet hevítésével termikus károsodást vált ki, az elváltozás minősége pedig az alkalmazás idejétől és a hőmérséklettől függ. Az irreverzibilis elváltozások létrehozásához magas hőmérsékletre van szükség, és így a központi terület egyszerűen koagulálódik. Az elváltozás magában foglalja a sejtépítészet, a lipidmembrán és a strukturális fehérjék inaktivációját. A pulmonalis véna izolálása pontról pontra történő rádiófrekvenciás alkalmazással érhető el a pulmonalis véna átriumban, a bal pitvar háromdimenziós rekonstrukciója alapján (Carto-Biosense Webster rendszerek, EnSite Velocity System - St. Jude, Rhythmia Mapping System - Boston Scientific) (2. ábra). Egy másik változat a többelektródos katéterek használata, amelyeken keresztül több, de egyidejű alkalmazás történik a pulmonalis vénák - a bal pitvar - találkozásánál (katéterek, például PVAC, NMarq stb.) (3. ábra).

2. ábra: A bal pitvar poszter-elülső képe, amelyet három dimenzióban rekonstruáltunk a CARTO 3 rendszeren keresztül; a vörös pontok a pulmonalis vénák körüli rádiófrekvenciás alkalmazások markerei

3. ábra: A bal pitvar - pulmonalis véna találkozásánál elhelyezett NMarq multielektródos ablációs katéter képe.

A pitvarfibrillációs ablációs eljárás kockázatai:

A legtöbb szövődmény jóindulatú, de ritkábban súlyos lehet:

  • A halál kockázata (0,05%);
  • Pericardialis effúzió, amely időnként sürgősségi evakuációt igényel (tamponád esetén) perkután vagy műtéti úton (1%);
  • Pneumothorax, hemothorax;
  • Tromboembóliás balesetek trombusok képződésével, amelyek migrálhatnak és stroke-ot válthatnak ki (1%);
  • Haematoma vagy trombózis a szúrás helyén;
  • Átmeneti mellkasi fájdalom;
  • Rekeszizom bénulás (a legtöbb esetben átmeneti), krioabláció esetén;
  • Szívritmuszavarok, amelyek áramütést igényelhetnek;
  • Vaszkuláris elváltozások, amelyek műtéti kezelést igényelhetnek;
  • A koszorúér vagy a szívbillentyű károsodása;
  • Kommunikációs útvonal létrehozása az átrium és a nyelőcső között - atrio-nyelőcső fistula (1%);
  • A tüdő vénájának szűkülete vagy elzáródása (5%).

Krioabláció kontra rádiófrekvenciás abláció

Ahhoz képest, hogy az RF abláció képes 30-60 másodperc alatt léziót létrehozni, az összehasonlítható krioablációs elváltozás néhány percet vesz igénybe. Ehelyett a kriobalon kerületi elváltozást hoz létre, és így az abláció teljes alkalmazási ideje jelentősen lerövidül. A szív belsejében lévő kriobalon kezelése merevsége miatt nehezebb az RF katéterhez képest. A krioabláció alkalmazásával elkerülhetők az olyan szövődmények, mint a pulmonalis véna szűkület, az atrio-nyelőcső fistula kockázata jelentősen csökken, de a frenikus idegbénulás kockázata bekövetkezik. A rádiófrekvenciás ablációhoz korlátozott időre van szükség a fluoroszkópia elvégzésére, mivel a katéter intrakardiális irányítása elektro-anatómiai térképészeti rendszeren keresztül történik. Ehelyett a krioabláció pontos fluoroszkópos útmutatást igényel a kriobalon tüdővénákban való elhelyezéséhez.

Az irodalom eredményei

A rádiófrekvencia és a krioabláció két standard ablációs rendszer a pitvarfibrillációs ablációhoz, de az optimális terápia tekintetében nincs egyetemes konszenzus. A MEDLINE és az EMBASE adatbázisok eddigi cikkei, amelyek összehasonlították az RF és a krioablációs ablációk eredményeit, a következőket mutatták:

  • A krioabláció csökkenti a fluoroszkópia idejét és a teljes eljárási időt: 2,82-25,45 perc (P = 0,014) és 29,65 perc (P = 0,006) az RF-hez képest;
  • A kriolobalon ablációs ideje jelentéktelenül meghosszabbodik: 11,66 perc (P = 0,307);
  • A krioablációval végzett akut siker százalékos aránya magasabb volt, de jelentéktelen, mint az RF esetében (P = 1,34);
  • A pitvarfibrilláció kiújulásának kockázata a krioabláció után csökken a poszt RF-hez képest (P = 0,538);
  • A súlyos szövődmények kockázatát csökkenti a krioabláció az RF-vel szemben (P = 0,269).

A legújabb multicentrikus, randomizált vizsgálat, a FIRE és az ICE, hatékonyságát, biztonságosságát összehasonlítva paroxysmalis pitvarfibrillációjú betegeket hasonlítottak össze, akik rádiófrekvenciás abláción és krioabláción estek át. A tanulmány eredményei azt mutatták, hogy a kriobalon abláció nem alacsonyabb a rádiófrekvenciánál, az AF megismétlődési aránya összehasonlítható. A krioballoid csoportban a phrenicus idegbénulás volt a leggyakoribb szövődmény, és a rádiófrekvenciás csoportban az inguinalis vaszkuláris elváltozások voltak túlsúlyban (valószínűleg a szükséges nagyobb szúrások/katéterek száma miatt). Az eljárás ideje rövidebb volt a krioablációs csoportban, valószínűleg az egyetlen alkalmazás által létrehozott kerületi elváltozások miatt. A teljes fluoroszkópia ideje rövidebb volt az RF csoportban, annak a ténynek köszönhető, hogy nem igényli a pulmonalis vénák elzáródását kontraszt és fluoroszkópos irányítással, és a katéter manipulációja elektroanatómiai térképezéssel történik.

következtetések

A tüdővénák izolálása továbbra is a fő stratégia a paroxizmális pitvarfibrilláció kezelésében, de az izolált tüdővénák hosszú távú fenntartása nem garantálható. A katéterek új generációi, mind az RF, mind a krioabláció, javították a hosszú távú eredményeket. Az IVP stratégia megválasztását eseti alapon kell egyedileg meghatározni, a beteg sajátosságaitól és a kezelő tapasztalatától függően.

Az pitvarfibrilláció kezelésére vonatkozó ESC-irányelvek 2012-es célzott frissítése, European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747 doi: 10.1093/eurheartj/ehs253

Schwagten B, Van Belle Y, Jordaens L. Cryoablation: hogyan lehetne javítani az eredményeket az atrioventrikuláris nodális reentráns tachycardia ablációban? Europace; 12: 1522-5.

Cryoablation versus rádiófrekvenciás abláció az AVNRT-ben: ugyanaz a cél, más stratégia

Riahi Leila, Prisecaru Raluca, De Greef Yves, Stockman Dirk, Schwagten Bruno, Journal of Atrial Fibrillation, 2015. június-július | 8. kötet | 1. szám

Krioballon kontra nyílt öntözött rádiófrekvenciás abláció paroxizmális pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél: a prospektív, randomizált, kontrollált, nem alacsonyabb rendű Freeze AF vizsgálat, Luik A, Radzewitz A, Kieser M és mtsai. Circulation 2015; 132: 1311-1319

Krioballon kontra rádiófrekvenciás katéter abláció paroxizmális pitvarfibrillációhoz. Wasserlauf J, Pelchovitz DJ, Rhyner J és munkatársai Pacing Clin Electrophysiol 2015; 38: 483-4

A kontaktusos erőérzékelő és a második generációs krioballon rádiófrekvenciájának összehasonlítása paroxizmális pitvarfibrillációs katéter ablációhoz: multicentrikus európai értékelés, Squara F, Zhao A, Marijon E és mtsai, Europace 2015; 17: 718-724