ACO ASSO
Konszenzusos jelentés az emlőrákról
9. Plasztikai-sebészeti beavatkozások mellrák után
Koordináció:
H. Piza-Katzer, Bécs
A következők együttműködésével
M. Bauer, Linz
H. Hussl, Innsbruck
Kompatscher P., Feldkirch
E. Scharngl, Graz
Probléma
A női mell helyreállítása az emlőrák miatt történő teljes melleltávolítás után számos pszichológiai, időbeli, szervezési és orvosi kérdést vet fel. Ezenkívül a szilikon protézisekről folytatott vita bizonyos bizonytalanságot okozott a betegeknél, de az orvosi körökben is, amelyet még nem kezeltek megfelelően.
elv
Rekonstrukció: Ellenőrzött tanulmányok kimutatták, hogy a női emlő mastectomia utáni azonnali rekonstrukciója nincs hátrányos helyzetben a páciens onkológiai szempontból
bevezetés
Egyértelműen megválaszolható annak alapvető kérdése, hogy az emlő rekonstrukciójának várhatóan van-e kedvezőtlen hatása a lokális kiújulási arányra vagy a teljes túlélésre. Szigorú kiválasztási kritériumok betartása esetén ezek a kétségek teljesen eloszlanak; Maradnak pusztán időbeli és szervezeti szempontok onkológiai és pszichológiai szempontból. A fontos adjuváns vagy palliatív kemoterápiát és/vagy sugárterápiát nem szabad késleltetni vagy elhalasztani többszörös rekonstruktív beavatkozással.
A mastectomia utáni emlőrekonstrukció pszichológiai vonatkozásai
Számos tanulmány rávilágít az emlő rekonstrukciójának pozitív pszichológiai és érzelmi hatására a mastectomia által elcsúfított nőkre. Ezt úgy kell érteni, hogy a mell minden nőnek mély női érzetet ad. A nők nagy része kijelenti, hogy a mell rekonstrukciója javította életminőségüket és visszanyerte önbizalmukat. Ezért a betegnek kell elegendő információt és oktatást kapnia, amikor saját maga dönt a mell rekonstrukciójáról.
költségek
A WHO posztulátuma szerint az egészség a tökéletes testi, szellemi és társadalmi jólét állapota, és nem csak a betegség és a betegség hiánya. Ezért, ha egy masztektomizált beteg kifejezi vágyát a mell helyreállítására, akkor ezt egy olyan társadalmilag magasan fejlett országban, mint Ausztria, figyelembe kell venni. Az egészségbiztosító társaságok és a kórház üzemeltetője által jóváhagyott költségeket ezért nem szabad további pszichiátriai jelentésekhez kötni, amelyek igazolják a megcsonkítás miatti depressziót.
A mell rekonstrukciójának költségei hozzávetőlegesen egy vagy két 5-10 napos kórházi tartózkodáshoz és átlagosan három hét munkanélküliséghez kapcsolódnak.
A törvény szerint a beépített protéziseket az adott kórház üzemeltetőjének kell fizetnie, és típusától függően öt-nyolcezer schilling.
szilikon
A legtöbb mellprotézis szilikonból készül - szintetikus anyagból, nevezetesen szilíciumból, oxigénből és hidrogénből. Az orvosilag tiszta szilikon felhasználása számos és változatos. A szilikon mellimplantátumokat 1962 óta használják. Mint minden implantátum esetében, itt is vannak olyan kockázatok, amelyek az FDA által 1991-ben indított vita óta előtérbe kerültek. Fontos, hogy a beteg megértse a kockázatokat, és a műtét előtt rájuk vonatkozó információk alapján dönthessen. Bizonyítottan bebizonyosodott, hogy a szilikonprotézissel rendelkező betegeknél nincs megnövekedett emlőrák-kockázat, és azt is feltételezhetjük, hogy a szilikonprotézissel rendelkező betegeknél nincs jelentős autoimmun betegségek felhalmozódása.
A szilikon néha nagyon heves vitája idegentestek problémáját idézte elő, és mindenekelőtt a szilikon protézisekre fokozott figyelmet fordítottak. Számos tanulmány zajlik jelenleg világszerte, elsősorban az úgynevezett immunopátiák kockázati csoportjainak prospektív rögzítésére. Retrospektív vizsgálatok és az irodalmi jelentések alapján jelenleg szilikon gél vagy más módon töltött implantátum alkalmazható azoknál a betegeknél, akik mellrekonstrukció mellett döntenek. Az osztrák egészségügyi minisztérium szakértőkkel dolgozik egy prospektív szilikonvizsgálat protokollján, amely lehetővé teheti az úgynevezett immunkockázati csoportok azonosítását.
Az újjáépítés ideje
1. Azonnali rekonstrukció ugyanazzal a művelettel, mint az MRM
2. Másodlagos rekonstrukció hónapok és évek időközönként
AZonnali újjáépítés jelzése
- ha a karcinómát preoperatív módon megerősítették, az MRM és az összes rekonstrukciós lehetőség megvitatható volt
- ha radikális reszekció lehetséges volt (függetlenül az axilláris nyirokcsomó érintettségétől)
- ha a páciens reálisan értékeli a kezelést és a posztoperatív eredményt
- nőknél, akiknek sürgős azonnali rekonstrukcióra van szükségük
- rossz prognózisú fiatal betegek, "mert az első évük is az utolsó lehet" (Hueston)
AZonnali rekonstrukció ellentmondásossága
- minden bizonytalansággal és határozatlansággal a beteg részéről
- ha korábban életveszélyes betegségben szenved
- ha a gyulladásos emlőrákot preoperatív módon igazolták
- ha a daganat a mellkas falába nő (izmok, bordák).
- nagyon nagy mellű betegeknél (a kozmetikai eredmény nem kielégítő).
- Diffúz és többszörös elváltozások a mellben.
A Német Sebészeti Társaság meglehetősen vonakodik azonnali rekonstrukciót javasolni. Az onkológusok az azonnali rekonstrukció ellen érvelnek, hogy a lokális kiújulások többsége a tumor reszekcióját követő első évben jelentkezik, és hogy az azonnali rekonstrukció időnként hozzájárulhat a helyi kiújulás késleltetett diagnosztizálásához.
Az újjáépítés módszerei
A. Protézisekkel
B. Protézisekkel és autológ szövetekkel
C. Csak autológ szövetekkel
A) PROTÉZISEK (és bővítők)
A jelenleg leggyakrabban használt protézisek szilikon géllel töltött, durva felületű szilikon protézisek (a durva felület célja a kapszula koncentrikus zsugorodásának csökkentése az egyes protézisek körül, és így kevésbé súlyos deformációkat okoz (hosszú távú eredmények nem állnak rendelkezésre!).
1. Végleges protézis csak kis melleknél
Helyzettől függően a protézis szubkután vagy submuscularisan helyezhető be.
Technika: Nagy izomzseb kialakulása a M. pectoralis major, a M. serratus elülső és a rectus fascia és az izom alatt.
Intraoperatív problémák: izomszakadások, zúzódások, bőrhiány
Késői szövődmények: a protézis koponyásan csúszik a mellüregben, a rekonstruált emlő természetellenes megjelenése.
2. Expander - izom alatti beültetés
- ha a szilikon protézis felett a bőr feszültség nélkül nem zárható le.
- nagy mellekkel
A protézis szelepen keresztüli töltésével kezdődik, csak 10-14 nappal a műtét után, amikor is a kitöltési sebességet a betegnek nagyon eltérő módon kell kezelnie. Az elért állapotot négy-hat hónapig hagyják - majd cserélje ki végleges protézisre.
3. „Állandó” expander protézis submuscularis beültetése
Folytassa a 2. pont szerint, feltöltés és egy négy-hat hónapos stabilizációs szakasz után, alkalmazkodva az ellenoldali emlőhöz.
Műtét utáni szövődmények protézis vagy expander implantátum után:
- Vérömlenyek
- Fertőzések (a fertőzés mértékének csökkentése perioperatív antibiotikumok beadásával)
- Varrat kiszáradás
- Protézis elmozdulás
- Kapszula kialakulása
- Műtét utáni fájdalom
B) Rekonstrukció protézisekkel és autológ szövetekkel
1. Végleges protézis submuscularis beültetése (M. pectoralis major alatt), és fordítsa meg a fedelet (borult fedél)
Mivel a pectoralis izomzseb középső és farok része csak vékony kötőszövetrétegből áll, az elülső rectus hüvely koponya részét feldarabolják, levágják és koponyán kopogtatják, így ez az átforduló fedél farokerősítésként a protézis fölött nyugszik.
2. Latissimus dorsi szárnyak és végleges protézis - vaszkuláris kócos bőr - izomrepesztések hátulról.
Technika: Az orsó alakú bőrszigetet vízszintesen, az LD felső szélével párhuzamosan, vagy függőlegesen párhuzamosan az LD elülső szélével vágják le. Az igénytől függően az izom megfelelő részét is körbevágják, és ezt a bőrizom fedelet a ventrális irányban szigetelő fedélként helyezik vaszkuláris szárába a mastectomia okozta hibába. A protézist a szigeti fedél alá helyezik.
Hátrány: intraoperatív fekvés a beteg oldalán, posztoperatív kiegészítő heg a hátán és - különösen, ha nincs elégséges posztoperatív fizikoterápia - a váll mobilitásának gyengülése! A rekonstruálandó mell méretének van egy bizonyos korlátja.
C) CSAK AUTOLÓGIAI SZÖVEGEL ÉPÍTÉS:
1. Latissimus dorsi lebeny
technológia: A protézisek elkerülése érdekében a mell rekonstrukciója érdekében a m. Latissimus dorsi-t (LD) a bőrfelszín alatti zsírral és a megfelelő bőrszigettel ventrálisan ültetjük át.
Zsíros betegeknél rekonstruálni lehet a melleket 500 g feletti térfogatig.
2. Mellrekonstrukció a keresztirányú hasi szigetelőszárny TRAM-fedéllel (transzverzális rectus abdominis musculocutanán keresztül) - a bőr és a szubkután zsír az alsó hasból.
aa) egy izomra hajlott:
Technika: A felső epigasztrikus ereken lecsupaszodva körbevágják az egyenes hasizom egy részét és egy orsó alakú bőrszigetet, az alatta levő zsírral és az elülső rectus tokkal. Az alsó hasból vett lágyrész nagy blokkját a mell helyreállítása érdekében koponyaszerűen transzformálják és formálják. Magas komplikációs ráta! Hosszú működési idő.
ab) két rectus izmon - ha mindkettőt alkalmazzák - az izomeltávolítási hely prolin hálóval történő lezárása. A TRAM szárny hátránya - a hasfal gyengülése! Hiányoznak a hasfal működésének hosszú távú vizsgálatai egy vagy akár két kocsányos TRAM szárny eltávolítása után.
b) mikrosebészeti úton átültetve (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae, a. mammaria interna kapcsolat)
Ellenjavallat: érbetegség
Az ingyenes mikrosebészeti TRAM előnyei a pedikollal szemben:
- kevesebb izomot kell feláldozni
- a kivonás helyének kisebb mértékű megbetegedése
- jobb formázási mód.
3. Gluteus maximus myocutan flappek mikrokirurgikus ér csatlakozással
Nagyon összetett, hosszadalmas és finom műtéti módszer; rövid érrendszeri kocsány, ezért a véna közbeiktató használata. A bonyolultság miatt ez a módszer nem érvényesülhetett.
A kórházi tartózkodás és a beteg posztoperatív morbiditása korrelál a sebfelszín mértékével és az eljárás időtartamával. Ha a tanfolyam nem bonyolult, akkor a kétoldalú TRAM-csappantyúkkal történő kórházi tartózkodás a leghosszabb, és a gyógyulás is. A szövődmények aránya a legnagyobb az egyoldalú TRAM fedélnél.
Mindazonáltal a fent említett rekonstrukciós eljárások mindegyike jól képzett plasztikai sebészeti csoport kezében képes kielégíteni a női mell iránti vágyat. Azonban teljes egyértelműséggel hangsúlyozandó, hogy a rekonstrukció legjobb esztétikai eredménye sem közelíti meg az egészséges, formás emlő természetességét.
A) A mellbimbó és a varázslat újjáépítése:
3-6 hónappal az első műtét után: Az areola komplex rekonstrukciója - egyidejűleg a kontralaterális emlő beállításával (csökkentés vagy emelkedés).
A mellbimbó létrehozható az ellenoldali mellbimbó felosztásával, a lábujj hegyének egy részének eltávolításával, a fülcimpának egy részének átültetésével vagy - amint a közelmúltban egyre gyakoribbá vált - egy helyi csappantyúval.
Az areola helyreállítható egy teljes vastagságú bőrtranszplantátum átültetésével az ellenoldali areolából. Ha azonban ez nem elég nagy, akkor a comb belsejéből teljes vastagságú bőroltást lehet alkalmazni. Ritka esetekben a bőrt retroauricularisan használják. A tetoválás révén jó kozmetikai eredményeket is el lehet érni.
Az areola-mellbimbó komplex rekonstrukciója helyi érzéstelenítésben hajtható végre, és ha a második emlőt nem egyszerre kell a rekonstruálthoz igazítani, akkor két-három napos kórházi tartózkodás szükséges.
B) MELLTEKINTÉS MELLTARTÓ TERÁPIA UTÁN:
Az emlőkonzerváló terápia utáni kozmetikai eredmények jónak - kielégítőnek vagy rossznak - minősíthetők.
- jó - az operált és besugárzott emlő nem deformálódott
- kielégítő - kisebb deformitás és aszimmetria - a korrekciós műtét nem tűnik indokoltnak.
- rossz - súlyos deformitás és jelentős aszimmetria, így a plasztikai műtét indokolt.
A szakirodalomban a gyenge eredmények 2-16% -os arányban szerepelnek. Ezeket heges kontraktúrák, az areola-mellbimbó komplex torzulása vagy mirigyhibák, valamint a sugárzás hatásai okozhatják.
Minden egyes problémát gondosan elemezni kell, majd a lehető legjobb terápiát kell elvégezni - például hegkorrekciót, flap-műtétet, a torz mamilla átültetését vagy az kontralaterális emlő megváltoztatását.
C) A THORAX FAL LOKOREGIONÁLIS SZÁRMAZÓINAK MŰKÖDÉSI TERÁPIÁJA:
Az emlőrák kiújulásának vagy áttétjeinek műtéti radikális terápiája jelentősen kibővült és gazdagodott azzal, hogy axiálisan perfundált csappantyúkat használtak a hibák fedezésére. A hibától vagy daganattól távol lévő egészséges szöveteket szárba vagy mikrovaszkulárisan transzplantálják.
Lényegében ez ismét az emlő rekonstrukciója során alkalmazott szárnyak - például a latissimus dorsi izom musculocutan vagy éppen izomrétegei (autológ bőr transzplantátummal borítva).
A rectus abdominis izom bőr fedele, amely szárba vagy mikrovaszkulárisan átültethető a rendeltetési helyére, szintén jó munkát végez.
Más szárnyakat is használnak, például a thoracoepigastricus bőr-subcutis forgatható fedelet vagy az m. Obliquus fedelet.
MRM (módosított radikális mastectomia): Az emlőmirigy teljes szövetének, az areola-mellbimbókomplexum eltávolítása, a bőr és az axilláris nyirokcsomó szövetének hegyes ovális reszekciójával.
Flapruha: Különböző szövetekből (bőr, szubkután zsír és/vagy izom) álló szövetblokk, amely szárral vagy mikrovaszkulárisan (erek csatlakozásával a mikroszkóp alatt) véráramlásával a hiba helyére kerül.
Autológ szövet: a test saját szövete (például az összes szárny).
Latissimus dorsi-LD: nagy hátizom.
Rectus abdominis izom: egyenes hasi izom.
Összegzés
Most már vissza lehet állítani azokat a nőket, akiknek a máját rosszindulatú daganat miatt távolították el. Ez egy művelettel vagy két lépésben végezhető el. Az a döntés, hogy a két idő közül melyiket választja, sok tényezőtől függ.
Lehetőség van saját szövet vagy idegen test vagy mindkettő kombinációjának használatára. Az idegen testek - úgynevezett protézisek - elsősorban asztali sóval vagy szilikon géllel töltött szilikon héjakból állnak.
A mell vagy annak egy részének helyreállításának költségeit az egészségbiztosító társaságoknak kell fedezniük.