ACO ASSO
Konszenzusos jelentés a vastagbélrákról
9. Az elsődleges vastagbélrák műtéti terápiája
Koordináció:
A. Berger, Graz
A következők együttműködésével
H. Hauser, Graz
J. Hebenstreit, Graz
G. R. Jatzko, St. Veit/Glan
Lisborg P., St. Veit/Glan
H. J. Mischinger, Graz
A vastagbélrák műtéti kezelésének céljai a következők:
- primer radikális reszekció
- szervtranszgesszióval ill. Infiltrációs „en bloc” reszekció
- szimultán lymphadenectomia
- többszöri beavatkozás csak kivételes esetekben
Sebészeti elvek és taktikák
A reszekció mértékét a nyirokelvezetési terület vagy az érellátás határozza meg. A nyirokcsomó-áttétek a primer vastagbélrákos betegek 25-50% -ában találhatók, a daganat méretétől és differenciálódásától függően (Gall, Jatzko 1992). Emiatt az elsődleges daganat reszekciója önmagában maradhat daganatot a vízelvezető területen.
Csak ennek a regionális vízelvezetési területnek a radikális lymphadenectomia az elsődleges daganat eltávolításával lehetővé teszi a daganatos betegség mértékének felmérését, és egyúttal a megfelelő gyógyító primer terápia. Ha a daganat két vízelvezető terület között helyezkedik el, például ha a daganat a hajlítások területén helyezkedik el, akkor kiterjesztett bél reszekcióra van szükség kiterjesztett hemicolectomia vagy subtotal colectomia értelmében (1. ábra). A legnagyobb horderejű reszekcióra a polyposis coli vagy a colitis carcinoma esetében van szükség, és záróizommegőrző proktokolektómiaként fejeződik be ileoanalis tasakkal. A szerveket keresztező behatoló daganatok esetén a multivisceralis reszekciót gyógyító célokkal kell végrehajtani.
Preoperatív diagnosztika
Az onkológiai műtét alapelvei magukban foglalják a bél orális és aboralis lekötését, valamint a Turnbull által előírt „érintés nélküli izolálás” technikát, amelyet azonban általában nem alkalmaznak a következetes megvalósításban (Turnbull 1967, Goligher 1984). Összehasonlítható onkológiai eredmények is elérhetők a „érintés nélküli izolálás” technika nélkül (Nicholls 1982). Egy másik onkológiai elv a nyirokelvezetési terület elegendő eltávolítása központi ligatúrával és az N-3 csoport lymphadenectomia (Herfarth 1994). A daganat reszekciója után a bélfolytonosság end-to-end vagy side-to-side anastomosis révén helyreáll.
Operatív eljárások (1. táblázat)
1. táblázat: Működési eljárások
- Jobb hemicolectomia
- kiterjesztett jobb hemicolectomia
- Keresztirányú reszekció
- kiterjesztett bal hemicolectomia
- Bal hemicolectomia
- Sigma reszekció
- Colectomia
Jobb hemicolectomia (2. ábra)
Ez a vakbél karcinómájában és az emelkedő vastagbélben történik. Az ileocolicus artériát ligáljuk, és a nyirokcsomókat a felső mesenterialis artéria mentén boncoljuk. A lymphadenectomia kiterjedése aborálisan magában foglalja az A. colica media nyirokelvezetési területét a keresztirányú vastagbél közepéig, valamint orálisan kb. 10-15 cm végi ileum reszekcióval.
Kiterjesztett jobb oldali hemolektómia (3. ábra)
A jobb vastagbélhajlás karcinómájában metasztázis léphet fel a jobb colica artéria nyirokelvezetési területe, a középső colica artéria és a gasztroduodenális terület nyirokcsomói mentén (1. ábra). Emiatt a jobb vastagbelet a keresztirányú vastagbéllel és a nagy hálóval együtt a bal hajlításig reszekcióval végzik, infrapylorus nyirokcsomó disszekcióval és a jobb gasztropiplois artéria és véna ligatúrájával.
Keresztirányú reszekció (4. ábra)
Mind a hajlítással, mind a nagy hálóval történő reszekciót jelezzük, ha a daganat a keresztirányú vastagbél közepén helyezkedik el. A lymphadenectomia magában foglalja az artéria kólika artériájának vízelvezető területét. Nem standardként, de egyes szerzők a subtotal colectomiát az ileosigmoidostomiával említik választott módszerként a jobb és bal nyirokcsomók esetleges retrográd érintettsége miatt (Gall 1992).
Kiterjesztett bal hemolektómia (5. ábra)
A bal vastagbél hajlításának carcinoma nyirokelvezetési területe magában foglalja az alsó mesenterialis artéria nyirokcsomóit és a media colic artériát is (1. ábra). Emiatt ez a kiterjesztett hemicolectomia az alsó mesenterialis artéria és a media colic artéria asztrendektosztómiával történő központi ligálásával a választott eljárás.
A.bb. 5. kiterjesztett bal hemolektómia (Gall, 1986)
Bal hemicolectomia
Ha a daganat az ereszkedő vastagbélben található, akkor az alsó mesenterialis artéria és a media colic artéria bal ágának központi lekötését hajtják végre.
Sigma reszekció
A sigmoid reszekcióval, megfelelő mozgósítás után, beleértve a bal vastagbél hajlítását az omentális bursa-ba, az alsó mesenterialis artéria magas lekötését descendorectostomiával végzik a végbél felső részén (hegyfok). Az alsó sigmoid területen található tumor lokalizációja esetén az eljárás azonos, csak itt a felső végbél területének reszekciója történik egy tipikus elülső reszekció értelmében.
Kivételes műveletek vastagbélrák esetén (2. táblázat)
2. táblázat: A vastagbélrák kivételes műveletei
- részösszeg colectomia
- Proctocolectomia (ileoanalis tasak)
- palliatív szegmens reszekció
- „Bypass” eljárás
- „Asztali mosás” reszekcióval és primer anastomosissal kolosztómiával vagy anélkül
- Hartmann-módszer a perforációhoz
- Lézer desobliteráció
Második vagy többszörös karcinóma esetén a reszekció mértéke a nyirokelvezetési régióktól függ. Mind a jobb, mind a bal vastagbél egyidejű karcinóma esetén a radikális subtotal colectomia és az ileorectostomia gyakran elkerülhetetlen. A proctocolectomia, beleértve a radikális lymphadenectomiát is, javallt fekélyes vastagbélgyulladással vagy polyposis coli-val társult karcinóma esetén. Ennek az eljárásnak a célja a folyamatosság fenntartása egy ileoanalis tasak anastomosis révén, a tumor elhelyezkedése a végbél felső vagy középső szakaszában nem jelent ellenjavallatot ennek az eljárásnak. Ebben az esetben a rektális disszekciót nem "zárt boncolásként", hanem onkológiai kritériumok szerint végzik (Nicholls 1993).
Palliatív terápiás lehetőségek
Ennek a módszernek a hátránya a drága vásárlás és a perforáció veszélye, különösen a magasabb vastagbélszakaszokban.
Összegzés
Az elsődleges vastagbélrák műtéti standardja a tumor radikális reszekciója, ideértve a megfelelő nyirokelvezetési területet, központi érrendszeri ligációval. A nyirokelvezetési terület boncolása egyrészt meghatározza a bél reszekció mértékét, másrészt növeli a gyógyító reszekció (R-0) lehetőségét. A vakbél és a felemelkedő vastagbél karcinómájának szokásos eljárásai a jobb oldali hemikolektomia (ilotransversostomia), az ileokolikus és a jobb kólika artériák központi ligálásával; a keresztirányú vastagbél közepén lévő karcinóma esetén a keresztirányú reszekció mindkét hajlítás mobilizálásával a központi kólika artéria lekötésével; a leszálló vastagbél és a sigmoid vastagbél karcinóma esetén bal oldali hemicolectomia (transzversorectostomia) az alsó mesenterialis artéria és véna ligatúrájával az aorta közelében; distalis sigmoid carcinomában a végbél reszekciója (descendorectostomia) lymphadenectomiával és az alsó mesenterialis artéria ligálásával a törzsön. A nyirokelvezetési területek határterületén található karcinómák (laterális keresztirányú vastagbél, hajlékony karcinóma) esetében a szokásos eljárás kiterjesztett hemicolectomia vagy subtotal colectomia radikális lymphadenectomiával.
Taktikai sebészeti beavatkozásként a monoblokk reszekció „érintés nélküli elszigetelést” szokásos módszerként terjesztik, de általában nem hajtják végre, és szintén nem tekintik biztonságosnak (Turnbull 1967). Korlátozott reszekciós eljárásokat alkalmaznak metasztatikus karcinómában, és bypass eljárásokat alkalmaznak a lokálisan inoperábilis karcinómában. Az ileus esetében az „asztali mosás” után végzett elsődleges reszekció védő ileostomiával vagy anélkül nagyrészt felváltotta a háromlépcsős eljárást, és a carcinoma perforációja esetén a diszkontinuitás műtét a daganatot hordozó rész reszekciójával és a sztóma, beleértve a lymphadenectomiát is, a választott kezelés.