Ágyéki szúrás orvosi eljárások
Ágyéki szúrás olyan diagnosztikai és néha terápiás eljárás, amelyet a cerebrospinalis folyadék mintájának összegyűjtésére végeznek biokémiai, mikrobiológiai és citológiai elemzés céljából, vagy ritkábban a koponyaűri nyomás javítására.
Gyakran vészhelyzetben hajtják végre, hogy kizárják a veszélyes kórképeket, például a bakteriális agyhártyagyulladást és a subarachnoidális vérzést, vagy az agyi peteudotor kezelésében. Cerebrospinalis folyadék elemzése segít a különböző állapotok, például a demielinizáló betegségek és a rákos meningitis diagnosztizálásában.
Az ágyéki szúrást csak neurológiai vizsgálat után szabad elvégezni, bár ez nem késleltetheti a potenciálisan életmentő beavatkozást, például antibiotikumok vagy szteroidok beadását bakteriális agyhártyagyulladás gyanúja esetén.
Az ágyéki szúrás indikációi:
Diagnosztikai cél:
Az ágyéki szúrás fő diagnosztikai javallata a cerebrospinalis folyadék összegyűjtése és értékelése az idegrendszert érintő fertőző, gyulladásos és daganatos betegségek kizárására. Leggyakrabban agyhártyagyulladás gyanúja esetén alkalmazzák, mivel ennek a veszélyes, de kezelhető betegségnek még mindig nincs más diagnosztikai vizsgálata.
A gyermekeknek ágyéki defektusra van szükségük a savanyú láz rutinvizsgálatának részeként, mivel sokkal nagyobb az agyhártyagyulladás kialakulásának kockázata, mint a felnőtteknél, anélkül, hogy bármikor a meningealis irritáció jeleit mutatnák. Bármely korcsoportban arachnoid vérzés, hydrocephalus, jóindulatú koponyaűri magas vérnyomás és sok más diagnózis támogatható vagy kizárható ezzel a teszttel. Hasznos lehet a cerebrospinális folyadékban lévő rosszindulatú sejtek jelenlétének kimutatásában karcinómás meningitis vagy medulloblastoma esetén is.
Terápiás cél:
Lumbális szúrások is elvégezhetők a gyógyszerek cerebrospinalis folyadékba történő befecskendezésére (intrathecalis), főleg spinális érzéstelenítés vagy kemoterápia céljából. A magas koponyaűri nyomás kezelésére, mint a kriptococcusos agyhártyagyulladás, a folyadék eltávolításával és a vérnyomás csökkentésével ajánlhatók.
A beteg preoperatív előkészítése:
Helyi érzéstelenítést alkalmaznak. A beteget görbe laterális decubitus helyzetbe (magzati helyzetbe) helyezzük úgy, hogy a combok, a térd és az álla a mellkas felé hajlik, hogy megnyissák az interlamináris tereket. Párna használható a fej támogatására.
Az ágy szélén ülő helyzet alternatív lehet, főleg elhízott betegeknél, mert ez megkönnyíti a középvonal meghatározását. Az interlamináris terek megnyitásához a páciensnek előre kell hajolnia és a rúdnak kell támaszkodnia, amelynek tetején párna van. Nincsenek arra utaló adatok, hogy a helyzet megváltoztatása növelné a gerinc fejfájás vagy a gerinc ideg transzkciójának kockázatát. A tű tájolása ebben a manőverben nem változik.
Eljárási technika:
Ellenjavallatok az eljáráshoz:
Az ágyéki szúrást nem szabad a következő esetekben elvégezni:
- megnövekedett idiopátiás koponyaűri nyomás, mert az oktalan sérvet okozhat
- vérző diathesis: koagulopathia, alacsony vérlemezkeszám
- fertőzések: bőrfertőzések a szúrás helyén, szepszis
- rendellenes légzés, agyi tályog
- magas vérnyomás bradycardiával és tudatzavarral
- csigolya deformitások (scoliosis vagy kyphosis), tapasztalatlan orvos esetén.
Az agy CT-vizsgálatának elvégzése az ágyéki szúrás előtt meningitis gyanúja esetén a következők:
- immunhiányos betegek
- 60 év feletti betegek
- ismert agykárosodott betegek
- egy héttel korábban görcsrohamot szenvedett betegek
- rendellenes tudatszintű betegek
- rendellenes neurológiai vizsgálattal rendelkező betegek
- a papilláris ödémában szenvedő betegek fizikai vizsgálat során, intracranialis hipertónia klinikai gyanújával.
A koponya CT-vizsgálatát az ágyéki lyukasztás előtt minden betegnél el kell végezni.
Az ágyéki szúrás abszolút ellenjavallatai közé tartozik a fertőzött bőr a szúrás helyén, valamint az egyenetlen nyomás a gerinc és az agy rekeszei között.
Eljárási kockázatok:
Intézkedések a szövődmények megelőzésére:
- az előnyök, kockázatok, szövődmények és alternatív lehetőségek ismertetése a beteg számára
- a beteg megfelelő hidratálásának biztosítása az eljárás előtt
- ágyéki defektus miatt nem lehet késleltetni az intravénás antibiotikumok beadását
- az ágyéki lyukasztás elkerülése azoknál a betegeknél, akiknél a betegség az agyi sérvhez kapcsolódó neurológiai tünetekké fejlődött (tudatzavar, pupilla, testtartásbeli változások, rendszertelen légzés, görcsök)
- minél alacsonyabb az alkalmazott tű, annál alacsonyabb a műtét utáni fejfájás kockázata
- Az eljárás után profilaktikus ágynyugalom ajánlott.
Cerebrospinalis folyadék elemzése:
Immunoglobulin festést, tenyésztést és titrálást hajtunk végre. Általában 4 kémcsövet küldünk a következő vizsgálatokhoz:
- 1. kémcső: sejtszámlálás és differenciálás
- 2. kémcső: glükóz és fehérje szint
- 3. kémcső: Gram szín, tenyésztés és érzékenység
- epurbette 4: sejtszámlálás és differenciálás.
Ha szükséges, vírustitrálás, VDRL-teszt, Cryptococcus antigén, indiai festékfestés, angiotenzin-konvertáló enzimszintek végezhetők, a klinikai helyzettől függően. Az összes mintát azonnal el kell vinni a laboratóriumba a hemolízis megelőzése érdekében.
citológia:
A fehérvérsejtek nagy száma fertőzésre vagy ritkábban leukémiás infiltrációra utal. Noha a bakteriális fertőzések klasszikusan összefüggenek a PMN-ek túlsúlyával, a vírusos agyhártyagyulladás és az encephalitis sok esetben magas a PMN-szintje a betegség akut fázisában. Ezenkívül bármely más forrásból származó gyulladás növelheti a fehérvérsejtek számát. Egyéb etiológiák közé tartoznak az ismételt szúrási reakciók, a gyógyszer befecskendezésével kapcsolatos reakciók, az agyi vérzés, a leukémia, a közelmúltbeli epilepsziás rohamok vagy az áttétes tumor.
Több lumbális defektusra lehet szükség a leptomeningealis neoplazmák vizsgálatához. Legalább 3 citológiai értékelés szükséges a diagnózis kizárásához.
Proteinorahia:
A cerebrospinális folyadék fehérjeszintjének felmérése, bár nem specifikus, jelezheti a gyanítatlan neurológiai betegségeket. A demyelinizáló vagy a fertőzés utáni polineuropátia megnövekedett fehérje mennyisége informatív lehet. Traumás szúrás vezethet be fehérjéket a folyadékba.
Glicorahia:
A folyadék glükózszintjének általában a vércukorszint 60% -ának kell lennie. Javasoljuk a vér glikémiás értékének egyidejű mérését. Az alacsony glükózszint valószínűleg bakteriális fertőzéssel társul, elsősorban enzimatikus gátlás és nem baktériumfogyasztás révén. Ugyanez a jelenség figyelhető meg a tumor behatolásában is, amely negatív citológia esetén is a meningealis carcinomatosis egyik jele lehet. A magas glükózszintnek nincs specifikus diagnosztikai jelentősége, és ez a hiperglikémia megfelelője.
Xantocromia:
A koponyán belüli vérzéssel járó vörösvértestek megkülönböztetésének legjobb módja a folyadék centrifugált felülúszójának meghatározása xanthochromia (sárga szín) esetén. Bár a xanthromromia vizuálisan igazolható, a laboratórium pontosabban azonosítja és számszerűsíti. A xanthromromia a magas szérum bilirubinszint eredménye lehet, azonban a hyperbilirubinaemiában (sárgaságban vagy májbetegségben) szenvedő betegeket általában a szúrás előtt diagnosztizálják. Ezzel a kivétellel a xanthromromia perzisztens vért jelez a subarachnoidális térben.
A xanthromromia akár néhány hétig is fennmaradhat a subarachnoidális vérzés után. A teszt kontraszt nélkül fokozott érzékenységet mutat az agy CT-jére, különösen akkor, ha a vérzés több mint 4 nappal a bemutatás után.
CSF nyomás:
A megnövekedett cerebrospinális folyadéknyomás pangásos szívelégtelenségre, agyi ödémára, subarachnoidális vérzésre, hipo-osmolality hemodialízisre, meningealis gyulladásra, meningealis gyulladásra, gennyes agyhártyagyulladásra vagy tuberkulózisos agyhártyagyulladásra, hydrocephalusra vagy agyi pseudotumorokra utalhat.
Az alacsony vérnyomás teljes subarachnoidális elzáródást, cerebrospinalis folyadék szivárgást, súlyos dehidrációt, hyperosmolalityt vagy keringési összeomlást sugallhat. A nyomás jelentős változása az eljárás során daganatokra vagy gerincelzáródásra utalhat a cerebrospinalis lakkképződéssel vagy a nagy mennyiségű cerebrospinalis folyadékkal társuló hydrocephalusszal.
Egyéb biokémiai vizsgálatok:
- A klórszint segít kimutatni a tuberkulózis agyhártyagyulladását
- A megemelkedett glutaminszint máj encephalopathiákat, Reye-szindrómát, májkómát, cirrhosist, hiperkapniát jelez
- A megnövekedett laktátszint előfordulhat agyrák, sclerosis multiplex, örökletes mitokondriális betegség, légzőszervi alkalózis, idiopátiás rohamok, fejsérülés, agyi ischaemia, agyi tályog, bakteriális agyhártyagyulladás jelenlétében.
- a laktát-dehidrogenáz segít megkülönböztetni a magas enzimszinttel járó bakteriális eredetű agyhártyagyulladást az alacsony vírusszinttől
- Számos antitest által közvetített teszt áll rendelkezésre néhány országban (gyakori bakteriális kórokozó antigének, neuronszifilisz és Lyme-kór treponemális titerei, Coccidioides antitestek)
- A láncpolimerizációs reakció segít az agyhártyagyulladás egyes típusainak diagnosztizálásában.