Agyi idegsebészet Monza Kórház

Dr. Sergiu Stoica, a BRAIN Intézet alapító tagja tanulmányi és gyakorlati tapasztalattal rendelkezik az érrendszeri és daganatos idegsebészet területén, amelyet Franciaország neves egyetemi központjaiban ("Nancy Henri Poincare Egyetem") és Kanadában ("Notre Dame Egyetemi Kórház") felhalmoztak. Montreal). Vissza Romániába Dr. Sergiu Stoica lefektette az alapokat és koordinálta az idegsebészeti osztályokat az M.S. Kúria, majd az Euroclinic kórházból. 2013-ban megkapta a „Doktor szakmában Romániában” díjat a 2013. évi Medica gálán. Szakmai teljesítményei között tapasztalatai közé tartozik a koponya tövében fellépő daganatok (craniopharyngioma), agyalapi mirigy adenomák, akusztikus neuromák, meningiomák, aneurysmák és fejlődési rendellenességek beavatkozása. ér-.

Az agyi idegsebészeti osztályon belüli tevékenység minimálisan invazív agyi műtétből vagy más idegrendszeri beavatkozásokból áll.

A minimálisan invazív idegsebészet alapelve: "Az agynak nem kell tudnia, hogy megműtötték" - Dr. Harvey Cushing. Tágabb értelemben sem a betegnek nem szabad tudnia, hogy megoperálták, sem a körülötte élőknek (család, barátok és kollégák). A legmodernebb eszközök, a leghatékonyabb érzéstelenítés és mindenekelőtt az orvosi csapat tapasztalata és professzionalizmusa révén ma abszolút látványos eredmény érhető el az idegsebészetben - akárcsak a hatalmas daganattal rendelkező betegek esetében, akik "talpon" mennek haza ( azaz tökéletes neurológiai állapotban), 10-12 órás műtét és három napos kórházi ápolás után a műtét után. Így az agy- vagy gerincműtét már nem társadalmilag és szakmailag fogyatékos megbélyegzés, mint egykor volt.

A beteg számára a minimálisan invazív idegsebészet egy szóval "kényelmet" jelent: rövidebb kórházi tartózkodás, rövidebb posztoperatív fájdalom, egyre kevésbé látható hegesedés és nem utolsó sorban a haj megtartása.

Dr. Sergiu Stoica

A kezelt főbb betegségek

Agyalapi mirigy adenoma

Agyi cavernoma

glioblastoma

Arterio-vénás fejlődési rendellenességek (AVM)

meningioma

hydrocephalus

Agyi aneurizma

Akusztikus neurinoma

Technológiai berendezések

A sebészeti technika a legfontosabb, de egyrészt elengedhetetlen a sebész tapasztalata és elszántsága, másrészt a műtét és a modern technika gondos megtervezése: minőségi neuroanesztézia, neuronavigáció, operációs mikroszkóp, neuro-endoszkóp ( orr-reszekciókhoz), speciális mikro-sebészeti műszerek és intraoperatív neuromonitoring.

A művelet gondos megtervezése. Bármennyire is triviálisnak tűnik, nagyon fontos, hogy egy jól megalapozott tervvel kezdjünk bele a műveletbe, csendes időre előre megtervezve. Hogyan történik ez? Elülső MRI-vel, számítógép képernyőjén, a legapróbb részletekig tanulmányozva az elváltozás összes sajátosságát (daganat, aneurysma, porckorongsérv stb.), Hogy ne legyen meglepetés a műtét során. Ezek függvényében dől el a műtőasztal helye (nagyon fontos), hogy hol végezzük a bemetszést, mekkora, valamint a fedél, hol érjük el az elváltozást stb. Ez a szakasz mindig egy csapatmunka, amelyben minden tagot (sebészt vagy aneszteziológust) arra bátorítanak, hogy fejtsék ki véleményüket a legjobb megoldás kiválasztása érdekében.

A modern idegrendszeri érzéstelenítés a minőségi idegsebészet előfeltétele, annál kevésbé invazív. Először is, a minőségi érzéstelenítés azt jelenti, hogy a beteg a műtét végén legfeljebb 15 perc alatt ébred fel, minden "klasszikus" mellékhatás nélkül: hányinger, szédülés, álmosság, fejfájás stb. A fájdalom minimális, az agyon vagy a gerincen végzett műveletek nagyon jól támogatottak. Az első 2-3 óráig nincsenek étrendi korlátozások. A mozgósítást a lehető leggyorsabban elvégzik: általában az első 12 órában, még a legbonyolultabb és leghosszabb eljárások esetén is.

Másrészt a neuroanesztézia kényelmet jelent a sebész számára, nemcsak a beteg számára. Az általa nyújtott koponyán belüli nyomás csökkentésével munkateret biztosít, így nincs szükség agyi visszahúzódásra vagy nyomásra - ami szükségtelen neurológiai jeleket generálhat.

Az idegsebész idegsebésze vagy GPS-je lényegében egy számítógép, amely az MRI alapján 3D-s rekonstrukciót végez a beteg fején; segítségével korrelációt kapunk e kép és a műtőasztal valós helyzete között. Végül valós időben követhetjük, hogy mi történik a műtéti műszerekkel és hol vannak, a páciens daganatához viszonyítva. Így megerősítést és ellenőrzést kaphatunk arról, hogy mit csinálunk: mennyivel több a daganatunk, és hogyan helyezkedünk el a környező agyhoz, fontos idegközpontokhoz és nagy erekhez stb.

A legnagyobb előny, hogy az idegsejtek segítségével összpontosíthatjuk metszésünket és szárnyunkat úgy, hogy közvetlenül a daganatra "csapjunk" - a lehető legkisebb fedéllel és bemetszéssel. Az agybiopszia esetében, amelyben egy speciális daganattöredéket gyűjtünk egy speciális tűvel, a neuronavigáció lehetővé teszi számunkra, hogy 1 cm-nél kisebb pontossággal rendelkezzünk a mélységben elhelyezkedő elváltozások esetén.

Az operációs mikroszkóp kötelező az idegsebészetben, különösen a minimálisan invazív. A "kulcslyukon", azaz egy kis szárnyon keresztül dolgozva meg kell nagyítania és meg kell világítania a mikroszkópot, a nagyítót vagy a szabad szemmel való leküzdést. Ezenkívül a modern mikroszkópok olyan jellemzőkkel rendelkeznek, mint például a neuronavigációval vagy az infravörös (ultraibolya) fénnyel való kapcsolat az aneurysma vagy az agydaganatok műtétjeinél alkalmazott intraoperatív fluoreszcencia technikákhoz.

A neuroendoszkópot bizonyos esetekben a mikroszkóp helyett használják. Leggyakrabban az agyalapi mirigy adenoma operációjánál használják az orron keresztül, ahol az endoszkóp miatt egyetlen orrlyukon keresztül lehet dolgozni, az orrszeptum elmozdítása vagy reszekciója nélkül; a műtét után a beteg egyetlen kellemetlen érzése a hideg érzés (nem fájdalom, vérzés, orr-tamponád, ágyéki lyukasztás stb.).

Speciális mikro-sebészeti műszerek feltétlenül szükségesek, ha kis lyukakon dolgoznak. A fogók és más mikroszkópos előtti eszközök egyszerűen nem kerülnek végrehajtásra: túl nagyok és ügyetlenek ahhoz, hogy mikrosebészetben alkalmazzák őket.

Intraoperatív neuromonitoring. Az intraoperatív neuromonitorozó technikák vagy az intraoperatív neurofiziológiai monitorozási technikák célja a műtéti területen jelen lévő különböző érzékeny idegstruktúrák kiemelése, amelyeket a sebésznek pontosan azonosítania és megvédenie kell. Főleg a koponya-, a gerinc- és a perifériás idegekről, valamint az idegimpulzus vezetésének módjairól szól a fehér anyagban - bár, mint látni fogjuk, ugyanazokat a technikákat alkalmazzák az agykéreg feltérképezésére.

Ennek a területnek a fejlesztése mögött meghúzódó igény a "primum non nocere" volt, illetve "elsősorban nem árt", az orvostudomány legfontosabb alapelve, amelyet generációról generációra, Hippokratészből adtak át majdnem 2500 éve.

Minden műveletnek vannak kisebb-nagyobb kockázatai; egy részük érzéstelenítéssel, mások sterilitással és aszepszissel, mások vérzéssel stb. Vannak azonban olyan műveletek, amelyeknél fennáll annak a veszélye, hogy visszafordíthatatlan károsodást okoznak a daganat közvetlen közelében lévő érzékeny idegszerkezeteknek (például), amelyeket el kell távolítani, de nem szabad behatolni. És mivel amit nem lát, azt nem tudja megvédeni, ezért nagyon fontos, hogy helyesen azonosítsuk ezeket a struktúrákat. Elektrofiziológiai módszerek segítenek bennünket ebben, amikor a vizuális érzék nem elég, még mikroszkóp alatt sem.

A legjobb példa erre az arcideg és az akusztikus neurinoma, a két vestibularis ideg egyikének hüvelyéből kialakult jóindulatú daganat, amely elmozdítja és deformálja az arcideget anélkül, hogy behatolna, és különösen anélkül, hogy befolyásolná annak normális működését. A műtét során azonban gyakran lehetetlen szabad szemmel vagy akár a mikroszkóppal azonosítani az arcideget, ami gyakran a daganattal való eltávolítását vagy helyrehozhatatlan pusztulását okozza. A beteg számára ez egy teljes, eltorzító arcparézist jelent.

Ez nyilvánvalóan nem kívánatos, és az ilyen szövődmények megelőzése érdekében ezek az intraoperatív elektrofiziológiai neuromonitoring technikák születtek. Amit tesznek, az gyakorlatilag a sebész érzékeinek kiteljesítése a műtét során, olyan struktúrák megmutatása számára, amelyeket a legjobban teljesítő mikroszkóppal sem lát, de amelyeket figyelembe kell vennie és megvédenie kell. Ahogyan az aneszteziológus a monitor képernyőjén látja, hogyan működik a szív a műtét során (ami vérnyomás, pulzus, oxigénellátás stb.), Úgy az idegsebész látja vagy hallja a műtét során, hogy az idegrendszer különféle részei hogyan működnek.

Hogy-hogy?

Az intraoperatív neuromonitorozás valójában bizonyos struktúrák (idegek vagy idegrostok) elektromos ingerlését vagy az idegimpulzus ezen struktúrákon történő továbbításával keletkező elektromos áramok rögzítését jelenti. Mivel az idegrendszer működése elektromos áram továbbításán alapul, normális, hogy ezek a technikák is elektromos áramokon alapulnak.

Két fő technika létezik, attól függően, hogy mit figyelnek:

A mozgást vezérlő idegek és motoros rostok közvetlen motoros elektrostimulációja gyenge elektromos árammal történik közvetlenül az idegre; az áramot disztálisan továbbítják a beidegzett izmokba, ahol olyan mozgás történik, amely akusztikus jelet rögzít vagy generál. Ugyanezt az elvet használják az agykéreg (kéreg) stimulálására, hogy azonosítsák ezen a szinten a különböző fontos központokat (motoros területek, területek nyelv stb.).
A kiváltott érzékszervi potenciálok rögzítését az érzékszervi idegek (beleértve az érzékszervi koponyaidegeket, például az akusztikus vagy a látóideget), vagy az érzékenységet továbbító rostok esetében alkalmazzák. Alapvetően az ideget állandóan stimulálja (például a hallóideg számára a fülbe helyezett kisméretű hangszóró), és rögzítik az ezen inger továbbításával keletkező néhány elektromos jelet. Amikor a sebész megérinti ezt az ideget, az átvitel befolyásolódik, és ez a monitor képernyőjén látható.

Hol és mikor használják?

Az arcideg stimulálása a koponyaalap műtétjében, különösen az akusztikus neurinoma vagy a petrocliva meningioma esetén végzett műveleteknél. Az arcideg vékony, de meglehetősen erős ideg, és ezeknél a daganatoknál a tumor (neurinoma) vagy nagyon kiszorítja és megnyújtja, vagy közvetlenül átmegy a daganaton (meningioma) - mindkét esetben azonban a legtöbbnél jól működik gyakran, és a betegnek nincs arcparézise. A sebész számára a legnagyobb kihívás, amely ezzel az ideggel kapcsolatos, az, hogy még a műtét végén is működőképes maradjon.

Normális esetben az arcideg jól látható a szubarachnoid térben, az agytörzstől a belső akusztikus pórusig vezető útja mentén. Amikor azonban ott daganat alakul ki, az ideg annyira deformálódhat és elmozdulhat, hogy már nem látható. Ezért támaszkodunk az elektrostimulátorra, amely lényegében egy vékony elektróda (mint egy tompa tű), amelyet huzal köt össze egy eszközzel, amely bizonyos jellemzőkkel rendelkező elektromos áramot generál. Amikor az ideget stimulálják, ez az áram átjut az arcizmokba, ahol izomösszehúzódás lép fel; ez viszont elektromos áramot generál, amelyet az arc izmaiba (általában a száj orbicularis és a szem orbicularis) behelyezett elektródák rögzítenek. Egy hullám (mint egy EKG útvonal) jelenik meg a monitor képernyőn, és ezzel egyidejűleg a készülék olyan hangot bocsát ki, amely figyelmezteti a sebészt arra, hogy stimulálta az arcideget. Gyakran ez a hang az egyetlen jelzés arra, hogy az arcideg sértetlen és működik a műtét végén - annyira deformálódhat és elterjedhet a daganat felületén, hogy vizuálisan nem lehet megkülönböztetni, és gyakorlatilag tudjuk, hogy ott van. csak mert stimuláljuk.

Manapság az akusztikus neurinoma vagy más pontocerebelláris szögdaganat műtéte nem képzelhető el arcidegmonitor nélkül - enélkül a teljes (állandó) arcparézis kockázata meghaladja az 50% -ot, és ezzel együtt 2%.

Ugyanez a technika alkalmazható más, motoros funkciójú koponyaidegeknél (trigeminus ideg - mandibuláris, glossophagealis ideg, gerinc tartozék) vagy gerinc és perifériás idegeknél.

Akusztikus idegmonitorozás - hallási potenciálok kiváltása. Akusztikus neurinoma vagy más ponto-cerebelláris szögdaganatok műtétjében is alkalmazzák, amelyek befolyásolják a cochleáris (akusztikus) ideget. Ez a technika akkor hasznos, ha a hallás nem veszett el teljesen, a műtét egyik célja a megőrzése.

Alapvetően egy kis fülbe helyezett hangszórót használnak, amely folyamatosan hangot (kattintásokat) bocsát ki, amely meghatározza az idegimpulzus átadását az agyba. Ezt az impulzust elektródák figyelik. Amikor a művelet során megérinti az ideget, megváltozik az impulzus továbbítása rajta keresztül, és változás is megjelenik a monitor útján. Ebben a pillanatban a sebész abbahagyja, amit tett, és várja, hogy az ideg visszatérjen a normális működési paraméterekhez.

Az agytörzs hallási potenciáljának monitorozása nagyon hasznos technika, amely lehetővé teszi a funkcionális hallás fenntartását a legtöbb esetben. Sajnos sokszor a betegek már elvesztették hallásukat, és a műtét után nem fog helyreállni.

Kissé módosított formában, de megegyezik a működés elvével, a látóideg figyelemmel kísérhető.

Kiváltott szomato-szenzoros potenciálok - a gerincvelőn vagy a gerincen végzett műveletek során. Figyelemmel kísérik a tapintási szenzációs utak működését a végtagokon. Az elv hasonló a hallási stimulációhoz: perifériás inger keletkezik, és az általa előállított elektromos hullám rögzül az agykéregben. Amikor a műtét során megzavarják azokat a szálakat, amelyeken keresztül ez az impulzus áthalad, a monitor útja megváltozik, és az idegsebész tudja, hogy le kell állnia.

A kiváltott motoros potenciálokat - hasonlóan az érzékszervekhez - a gerincvelőn végzett beavatkozások során alkalmazzák, vagy amelyek veszélyeztetik a piramis alakú utakat, a rostokat, amelyek továbbítják az idegi impulzust (parancsot) a motoros központokból a gerincvelőbe vagy az agytörzsbe.

A mozgás vezérlő területeinek stimulálásához vagy a fejbőrre közvetlenül az adott terület fölé vezetett elektromos áramot használjuk, vagy - újabban - mágneses teret. Mindkét módszer idegi impulzust okoz, amely a fehér anyagtól az agytörzsig és a gerincvelőig terjedő utakon, majd a perifériás idegeken át az izmokig terjed, ahol izomösszehúzódást vált ki. Ezt a kontrakciót elektródok segítségével rögzítik, és hullámot generálnak a monitor képernyőjén. A legnagyobb a D komponens (közvetlen) amplitúdójának csökkenése, amely előre jelzi a művelet eredményét.

Az intraoperatív neuromonitorozás az idegsebészeti siker egyik jelentős feltétele. A világ nagy központjaihoz hasonlóan a BRAIN Institute is rendszeresen használja, a szokásos technikák részeként.

A sebészeti technika a legfontosabb, de mindezekre szükség van. Van néhány alapelv, amelyet nagyon betartunk, és amelyet minden művelet során megpróbálunk tiszteletben tartani.

A lehető legtöbbet használjuk a természetes folyosókon, az agyi konvulziók között vagy annak alján (barázdák és arachnoid ciszternák), hogy minél kevesebb sérülést okozzunk az agyszövetben, hogy a lehető legkevesebb rostot szakítsuk meg. Amikor ez nem lehetséges, és normális szöveten kell átmenni az elváltozás eléréséhez, mindig úgynevezett nem beszédes agyterületet választunk, vagyis ahol nem fogunk neurológiai hiányt produkálni (parézis, nyelvi rendellenesség stb.) - így a munkafolyosó a lehető legszűkebb és legrövidebb lesz. Nem az a célunk, hogy a kontroll MRI-n lássuk, hol kaptuk a daganatot.

Húzókat csak kivételes esetekben használunk. A cerebrospinális folyadék elhelyezésével és felszabadításával lágy, ellazult agyat kapunk, amelyen nem lesz szükség nyomás gyakorlására az elváltozás eléréséhez. Gyakran a klasszikus idegsebészetben a távtartók használata bosszantó agyi zúzódásokat eredményezett, amelyek neurológiai hiányosságokkal, néha tartósan jelentkeztek. El akarjuk kerülni ezeket a helyzeteket, és ezért használjuk a távtartókat a minimumra, vagy egyáltalán nem.

Tiszteletben tartjuk az anatómiai struktúrákat, nem koaguláljuk az ereket, hacsak nem feltétlenül szükséges. Gyakran leállíthatjuk a vérzést anélkül, hogy megszakítanánk a véráramlást az éren. Hisszük, hogy az agy koponyaidegei, artériái és vénái ugyanolyan fontosak, és minden erőfeszítéssel megtartjuk őket. Gyakran el kell hagynunk egy daganatot az edényen vagy az idegen, hogy működőképes maradjon - egy kis daganatmaradvány jobb, mint a hemiparesisben vagy arcparesisben szenvedő beteg.

Átdolgozzuk az anatómiát. A normális anatómia helyreállítása érdekében mindig lezárjuk a dura mater-t, visszahelyezzük a csontfedelet, külön rétegként varrjuk az izmot, a fasciát és a bőrt. A műtét ezen időpontja nagyon fontos, és a legkisebb részletekre is figyelünk, hogy ne legyenek helyi szövődmények (vérzés, cerebrospinalis folyadék szivárgás, fertőzések stb.). gyere és vigyük ki őket.

Mindezeket az elveket alkalmazva az idegsebészeti műveletek nemcsak a beteg, de paradox módon a sebész számára is könnyebbé válnak. A művelet nem elengedhetetlen ideje, a nyitás és zárás minimálisra rövidül, és az összes energiát a beavatkozás fő időpontjára, magára a műveletre lehet koncentrálni. A modern idegsebész az operációs mikroszkóp és az ultraszpeciális műszerek segítségével táncosként mozog a fedél körül, hogy minden lehetséges szögből megközelítse az elváltozást. Az összes előírt követelmény közül a minőségi, minimálisan invazív idegsebészet elvégzéséhez elengedhetetlen a kezelő tapasztalata és elszántsága.