Aktív testkontroll "Testsúlycsökkentő program a telemedicina irodalom révén
Luley, Claus; Blaik, Alexandra; Westphal, Sabine
A Magdeburgi Egyetemi Klinikán kidolgozott telemedicinás diétaprogram hosszú távú támogatást nyújt az elhízott betegek számára a fogyásban.
Az elhízás előfordulása tartósan magas és növekszik a fejlett országokban. Ugyanakkor a kapcsolódó morbiditás és mortalitás növekszik. Az USA esetében becslések szerint az elhízás következményei 2050-ben akár a várható élettartam csökkenéséhez is vezetnek (1). Ugyanolyan aggasztóak a túlsúlyhoz kapcsolódó óriási költségek (2, 3). Ez a fejlemény azt mutatja, hogy az elhízás leküzdésére jelenleg alkalmazott intézkedések nem megfelelőek, és sürgősen hatékonyabb és fenntarthatóbb módszereket kell találni.
A fizikai aktivitás távfelügyelete új és hatékony intézkedésnek bizonyult, amelynek folyamatos mérése a telemedicinás "Aktív testvezérlés (ABC)" program központi eleme. Az ABC programot a magdeburgi egyetemi klinikán dolgozták ki, és második alapvető elemként a "magdeburgi kettős étrendet" tartalmazza.
A programban résztvevő betegek egész nap gyufásdoboz méretű gyorsulásmérőt viselnek az övükön (1. ábra). Az eszköz három dimenzióban rögzíti a hordozó mozgását. Ebből kiszámítja - nemtől, kortól, testmérettől és testsúlytól függően - az elfogyasztott motoros kalóriákat, a gyalogolási távolságokat és a testmozgás intenzitását négy osztályban, a passzívtól az atlétikáig. Az érzékelő minden nap egyszerűsített formában érdeklődik az étel kalóriáiról és testtömegéről. A páciens minden összegyűjtött adatot hetente továbbít az egyetemi klinika szerverére, egy internet-kompatibilis számítógéphez csatlakozva. Az ABC szoftver lehetővé teszi a felügyelő számára, hogy megtekintse ezeket az adatokat a szerveren, és néhány perc alatt elkészítsen egy heti támogató levelet a feldolgozott eredményekből. Ez a levél tájékoztatja a beteget az adatairól, értékeli és motiválja.
A programban való részvétel érdekében a beteget egyszer, két órán keresztül képzik ki. A képzés témái a "Magdeburg kettős étrend", a "helyes" fizikai aktivitás és az érzékelő használata. A későbbi támogatás ezután az interneten és levélben történik, a felügyelt személy és a felügyelő közötti további kapcsolat nélkül. Elvileg a támogatás világszerte lehetséges (1. ábra) .
Azok az orvosok, kotrophológusok és étrend asszisztensek, akik részt vettek egy egész napos ABC képzésen Magdeburgban, felügyelőként dolgozhatnak az ABC programban. A sikerellenőrzés átadása után megkapja a megfelelő tanúsítványt.
Mozgásérzékelő és adatátvitel
A müncheni Aipermon GmbH mozgásérzékelője nagyrészt magától értetődő. Aki tud mobiltelefont használni, azzal sem lesz probléma ezzel az érzékelővel.
Az elfogyasztott ételkalóriák feljegyzése csak gyakorlati okokból utal. Például a „Reggelit” kínálják lehetséges bejegyzésként: „Kicsi”, „Közepes” vagy „Nagy”. Az alternatívák közötti döntés az összetevők számától függ: egy tekercs, két tekercs vagy két tekercs plusz joghurt. Az ABC breviáriuma itt illusztrált segítséget nyújt. Az egyedileg lefoglalt kalóriák száma természetesen nem pontos, de értékes orientációt ad a páciensnek és felügyelőjének.
Néhány mozgástípust egyáltalán nem, vagy csak nem megfelelően mérhet az érzékelő, például úszás vagy kerékpározás, ahol az övön viselt érzékelő nem érzékeli a láb mozgását. Ezeket a mozgástípusokat külön kell megadni a „fény”, „mérsékelt” vagy „erőteljes” intenzitási szintekkel és az időtartamot percekben. A motoros kcal kiszámítása figyelembe veszi az életkort, a nemet és a BMI-t (testtömeg-index).
Az érzékelőt hetente töltik a mellékelt töltővel. Adatait 42 napig tárolja. Adatátvitelhez a beteg a készülékhez mellékelt USB-kábellel csatlakoztatja a számítógépéhez. Miután a szoftvert ("Aiperdock") telepítette erre a számítógépre, a számítógép minden új adatot továbbít az egyetemi klinika szerverére, minden egyes új kábelcsatlakozással az érzékelőhöz.
Tömörített interaktív betegképzés
Betegeik kiképzéséhez az ABC felügyelői egy power point prezentációt vagy alternatívaként egy flipchart-ot használnak, amelyet a magdeburgi képzés során kaptak. A képzés azon a tényen alapul, hogy minden lényeges információt egyetlen munkamenetben kell átadni. Ezért az edzésstílus nem monológiai, hanem szándékosan párbeszédes, mivel arra ösztönzi a beteget, hogy aktívan válaszoljon számos kérdésre. Ezenkívül a képzés figyelembe veszi, hogy az élelmiszer vásárlásának döntése a táplálkozás döntő pillanata. A „magdeburgi kettős étrend” alapvető információit tehát a betegek vásárlási döntések meghozatalára való felkérésével adják át. Képzési dokumentumokként kinyomtatja a Powerpoint bemutatót és a 36 oldalas „ABC Breviary” nyomtatást, amely információkat tartalmaz a programról, valamint táblázatokat tartalmaz a leggyakoribb ételek kalóriatartalmával és glikémiás indexével (GI). Mindkét dokumentum az érzékelőhöz tartozik.
A „kettős” a „Magdeburg kettős étrend” kifejezésben azt jelzi, hogy ez két étrend kombinációja. Az első diéta elve a különösen magas kalóriatartalmú ételek szokásos kerülése, amelyeket nem kell tovább magyarázni. A második étrend-komponens célja, hogy elkerülje azokat a szénhidrátokat, amelyek a vércukorszint és ezáltal az inzulin gyors és magas emelkedéséhez vezetnek. Az anabolikus hormon inzulin magas vérszintjének elkerülése kettős hatással jár: Egyrészt megakadályozzák az adipociták gyors feltöltését trigliceridekkel, mert az inzulin gátolja a zsírszöveti lipáz aktivitását. Másrészt ismert, hogy a magas inzulinszint-emelkedést a vércukor átmeneti csökkenése követi az éhezési szint alatt, amelyet fergeteges éhségrohamként érzékelnek. A szénhidrátokat azonban nem szabad teljesen elkerülni, mint az Atkins-étrendnél, ehelyett a magas glikémiás indexű szénhidrátokat az alacsony GI-vel rendelkezőek helyett kell beváltani. Ez jobb telítettségi hatással jár.
Ennek a kombinált étrendnek a sikere egyértelművé vált egy 110 elhízott család vizsgálatában: Itt a két hónapos étrendet folytató szülők hat hónap után 6,4 kg-mal jó másfélszer annyit vesztettek, mint az összehasonlító csoport, amelynek csak a kalória-korlátozás volt érvényben (kg = 0,029) (4) A táplálkozási protokollok értékelése azt mutatta, hogy a kettős étrend ezen fölénye nem a megváltozott szénhidrátmennyiségen, hanem a csökkent zsírfogyasztáson alapult. Ez a megfigyelés egybeesik azzal a jelentéssel, hogy az inzulininotróp szénhidrátok elkerülése kevesebb étvágyhoz kapcsolódik a következő étkezésekhez (5, 6).
A képzés során a gondozó a betegeket a kereskedelmi élelmiszerek táplálkozási információi alapján meghozza döntéseivel. A kalóriakorlátozással kapcsolatban a következő kérdéseket teszik fel: csirkefilé vagy sült sertéshús aszpikában (ez utóbbi kevesebb kalóriát tartalmaz!) Vagy falatozáshoz: dió vagy sült szójamag? A szénhidrátok témája: melyik ital, melyik joghurt?
A támogató levél motiválja a résztvevőket
A gondozási levél három grafikával és szöveggel tájékoztat és motivál (2. ábra). Az első grafikon a résztvevő súlycsökkenési görbéjét mutatja kg-ban (Y tengely) a részvétel időtartama alatt (X tengely). Alternatív megoldásként a csoport többi résztvevőjének súlycsökkenési görbéi megjeleníthetők, hogy a résztvevő összehasonlítsa saját testsúlyának alakulását - amelyet ezután piros színnel mutatnak - az edzőcsoport többi résztvevőjének súlycsökkenési eredményeivel. Ez általában további motivációt eredményez.
Az ápoló levél második grafikája az elmúlt héten elégetett napi kalóriákat mutatja. Az oszlopokat a négy különböző aktivitási szint arányai alkotják, kezdve a „passzívtól” a „sportosig”. A napi gyalogolási távolságot az oszlopok felett, az érzékelő kopási idejét pedig az oszlopok alatt 24 óra százalékban jelzik. A résztvevők célja, hogy naponta elérjék vagy akár meghaladják az 1000 kcal-t.
A 3. ábra hasonló módon szemlélteti a résztvevő által rögzített kalóriabevitelt. Az itt ajánlott célok: a nők és a férfiak ne fogyasszanak 1500 vagy 1800 kcal-nál többet.
A grafika automatikusan integrálódik a levélbe. A szöveg előállítása viszont külön-külön történik, de szövegmodulok támogatják, és gyakorlott kézben betűnként három-öt percet vesz igénybe. A szöveg összefoglalja az adatokat, például az egész hétre vonatkozó átlagértékek jelentésével, például az átlagos napi kalóriafogyasztással vagy az átlagos napi gyalogos távolsággal. A szerző véleménye szerint fontos, hogy apró megjegyzésekkel személyes utalást teremtsünk a gondozottra. Ugyanezen okból azt is javasoljuk, hogy nyomtassa ki a támogató levelet papírra, és írja alá, ahelyett, hogy elektronikusan küldené e-mailben.
Mennyire megbízhatóak az átadott adatok? Ha súlyról van szó, elképzelhető, hogy a résztvevő „csal”. Erre azonban még soha nem került sor, mintegy 1000 résztvevővel a programban. Ez azért is valószínűtlen, mert a betegek valóban fogyni akarnak, és általában anyagilag hozzájárulnak a program költségeihez. A mozgási adatok mindig megbízhatóak, mert nem "hamisíthatók" meg. A rögzített ételkalóriák kevésbé megbízhatóak. Itt a bejegyzések elfelejtődnek (mint a 2. ábrán szombaton), és vannak „aluljelentések”. Mivel az érzékelő kiszámítja a táplálékkalóriák és a motor által elfogyasztott kalóriák közötti különbséget, és egyensúlyként adja ki, ez az egyensúly gyakran kedvezőbb, mint amit a valóság igazol. A fizikai aktivitás értékelésének legmegbízhatóbb módját valóban mérik.
A fogyókúrás program eredményessége
A „magdeburgi kettős étrend” hatékonyságát először a fent említett tanulmány mutatta be 110 elhízott családban (4). Ez a tanulmány nemcsak a speciális étrend fölényét bizonyította, hanem a diéta és a fizikai aktivitás figyelemmel kísérésének kombinációját a hagyományos fogyókúrás programokhoz képest.
Feltételeznünk kellett, hogy a fizikai aktivitás növelése és a vércukorszint-emelkedést elkerülõ étrend együttes alkalmazása különösen hasznos azoknak a betegeknek, akik a szénhidrát-anyagcsere zavaraitól szenvednek. Ezt egy kontrollált vizsgálat megerősítette 70 túlsúlyos, 2-es típusú cukorbetegséggel (7). Az ABC intervenciós csoport hat hónap alatt 12,3 kg-ot fogyott, és javult az összes várható anyagcsere-paraméterben. Ezzel párhuzamosan csökkent a cukorbetegség elleni gyógyszerek iránti igény, ami fél év alatt betegenként 86 euró megtakarítást eredményezett.
Egy másik kontrollált vizsgálatban 60 metabolikus szindrómában szenvedő betegnél alkalmazták az ABC programot. Tizenkét hónap elteltével 14,4 kg-ot fogytak, észrevehetetlen jo-jo hatás nélkül (2. ábra). A tanulmány legfontosabb eredménye a diabetes mellitus előfordulásának csökkenése volt, amely a metabolikus szindrómában 50 százalék körüli. Valójában a kontroll csoportban (n = 62) a diabetes mellitus hét betegnél fordult elő az első évben, szemben az ABC csoportban csak egy betegnél. Ez azt jelenti: a hét új cukorbetegségből hatot el tudott kerülni az ABC program.
A fenntarthatóság fontos kérdésére még nem lehet végleges választ adni. A 2-es típusú cukorbetegeknél, akiknek átlagos életkora 59 év, egy folyamatban lévő tanulmány megfigyelte, hogy 18 hónap után 3,5 kg-mal visszanyerte a súlyát. A metabolikus szindrómában szenvedő fiatalabb betegeknél (50 évesek) az átlagos súly 16 hónap után sem nőtt megint. Feltehetően az életkor és az egyéni elhízás története játszik szerepet. Az ellátás optimális időtartama szintén továbbra sem világos. Az eddigi tapasztalatok azt mutatják, hogy a legtöbb embernél a maximális fogyás legkorábban hat hónap után érhető el. Az is ismert, hogy az „új” testsúly csak körülbelül két év múlva marad fenn. Jelenleg arra gyanakszunk, hogy az ellátásnak meghaladnia kell a hat hónapot, esetleg „fokozatosan”, hosszabb időközökkel az ellátási levelek között. Itt fontos a beteg hozzáállása, amely abban mutatkozik meg, hogy hajlandó továbbra is vállalni az ellátás legalább egy részét.
Költségek és a költségek átvállalása
Mennyibe kerül az ABC program, és ki fizeti? Az önfizetők az ABC készüléket oktatóanyaggal az Aipermon GmbH-tól vásárolják, áfával együtt 176 euróért. A kétórás képzést és a féléves támogatást 288 euróval jutalmazzák, így összesen 464 eurót kell elkölteni. Az ápolási díj az egészségbiztosító társaságok jelenlegi szolgáltatási katalógusain alapul.
Ennek a modellnek az előnye mindenekelőtt a beteg saját részvétele és a hozzá kapcsolódó önmotiváció. További előny, hogy a betegnek állandóan megvan az érzékelője az életmód önkontrolljához az ellátási szakaszon túl is. Ha a betegek hat hónapnál hosszabb ápolásra vágynak - ez a helyzet a többséggel -, erről a felügyelővel megállapodhatunk, ahol az ABC szoftver hosszabb időintervallumokat engedélyez a heti ellátási levelek helyett, például kéthetente vagy hetente.
Jelenleg tárgyalásokat folytatnak a magán egészségbiztosítások és az egyes egészségbiztosító társaságok ernyőszervezetével azzal a céllal, hogy a költségeket arányosan fedezzék. Az egészségbiztosítók számára az ABC program máris megtérül a drága betegek számára. Például az inzulinfüggő 2-es típusú cukorbetegeknél a csökkentett gyógyszerfogyasztásból származó megtakarítás 240 euró az első hat hónapban, ami azt jelenti, hogy a program egy év után megtérül, ha a beteg részt vesz benne. Középtávon a metabolikus szindrómában szenvedő betegek ellátása is költséghatékony, akiknél hét új diabétesz diagnózis közül hat elkerülhető.
Amíg az egészségbiztosítások nem fedezik rendszeresen a költségeket, egyedi kérelmeket kell benyújtani, amelyeket a szerző szívesen támogat a kiadványok újranyomtatásával. Azonban mindig törekednie kell a részleges átvételre, mivel a beteg saját hozzájárulása további motivációt teremt.
Az ABC program alapvetően alkalmas minden túlsúlyos vagy elhízott ember számára, akiknek fizikai mozgása nincs korlátozva, és akiknek van hozzáférésük az internethez. Ez az életmód intenzív fejlesztése, amelyben egy új technológiával mérhető a fizikai aktivitás, és ezáltal a gondozottak tudatossá válnak, és lehetővé teszik gondozója rendszeres távfelügyeletét. A program minden szempontból „egészséges” és nincs mellékhatása. Orvosilag elsősorban metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél és 2-es típusú cukorbetegeknél javallt.
Az ABC súlycsökkentésnek értelme van a „vállalat egészségmenedzsmentjének” összefüggésében is, mivel az elhízással összefüggő betegségek csökkentik a munkavállalók foglalkoztathatóságát, például műszakban. Ennek megfelelő vizsgálatot jelenleg a Wasser- und Schifffahrtsamt Schweinfurt-ban végeznek.
A programot policisztás petefészek-szindrómában szenvedő nőknél is alkalmazzák. Ezt a szindrómát az elhízás, az policisztás petefészkek ultrahangon, a hormonális masculinizáció, az oligomenorrhoea, az inzulinrezisztencia és a nem kívánt gyermekvállalási vágy jellemzi. Egy most befejeződött tanulmányban az ABC nők félév alatt 8,6 kg-ot fogytak. Ebben a csoportban a gyermekvállalni vágyó nők 41 százaléka spontán terhességet szenvedett, míg a kontroll csoportban az ABC beavatkozás nélküli hét százalék.
A túlsúlyos terhes nők túlzott súlygyarapodásának megelőzésére irányuló ellenőrzött projekt készül. A cél itt annak ellenőrzése, hogy ezeknek a nőknek az ABC-monitorozása csökkentheti-e a terhességi cukorbetegség, az eklampszia és a makroszóma újszülöttek számát.
Claus Luley, Alexandra Blaik, Sabine Westphal