Akut hasnyálmirigy-gyulladás Kevés idő van a terápiára PZ - Pharmazeutische Zeitung
Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek általában hirtelen, erős fájdalommal jelentkeznek a has felső részén. Fotó: Fotolia/thebigland45
Az akut hasnyálmirigy-gyulladást az emésztési enzim kaszkádjainak idő előtti aktiválása jellemzi a hasnyálmirigyben, a szerv későbbi emésztésével és elsősorban absztrakciós gyulladással.
Az enzimek intrapankreatikus aktivációja kiváltható egyrészt a mérgező károsodás következtében, például az alkohol miatt, másrészt az például epehólyag-hasnyálmirigy-gyulladás következtében megnövekedett endoluminális nyomás következtében, vagyis az epevezeték epekövében. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás előfordulására vonatkozó adatok évente 13-ról 73/100 000 lakosra változnak, az utóbbi években nőtt. A terápia és a diagnosztika időablaka szűk.
Potenciálisan életveszélyes
40–70 vagy 25–35 százalékkal az epevezeték kövei által okozott epehólyag-gyulladás (choledocholithiasis) vagy a túlzott alkoholfogyasztás által okozott hasnyálmirigy-gyulladás az akut hasnyálmirigy-gyulladás egyik legfontosabb oka. Ennek megfelelően a betegség gyakorisági csúcsa a 40-60 éves korosztályban (1-3).
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás egyik leggyakoribb oka a túlzott alkoholfogyasztás. Fotó: Fotolia/Andrey Cherkasov
A hypercalcaemiát, az elsődleges és a másodlagos hipertrigliceridémiát és az ERCP utáni pancreatitist, azaz az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfiát követő hasnyálmirigy-gyulladást ritka oknak tekintik, amely specifikus megelőzést és terápiát igényel. Ezenkívül a gyógyszeres, fertőző, traumatikus és ischaemiás kiváltókat nagyon ritkán figyelik meg.
Az azatioprin, ösztrogének, hidroklorotiazid, furoszomid és tetraciklin többek között gyógyszerként (csoportként) ismertek, amelyek alkalmazása heveny hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezethet. Hogy ezek a gyógyszerek hogyan okozhatnak hasnyálmirigy-gyulladást bizonyos betegeknél, nagyrészt nem világos. Ok-okozati összefüggést csak néhány hatóanyag, például azatioprin és ösztrogének esetében tudtak bizonyítani, a hasnyálmirigy-gyulladás újbóli expozíciója váltotta ki.
Történelmileg ödémás és nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladást különböztetnek meg. Enyhébb, ödémás hasnyálmirigy-gyulladás esetén a halálozási arány körülbelül két százalék, a súlyos nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban pedig akár 20 százalék is megnő (1). Itt ki kell emelni, hogy az atlantai osztályozás felülvizsgálata 1996-tól 2012-ben a hasnyálmirigy-gyulladás korai, azaz első és későbbi, azaz második szakaszába bontotta a felosztást.
Bár ritkák, a gyógyszerek kiválthatják a hasnyálmirigy-gyulladást is. Fotó: Fotolia/Photographee.eu
A korai szakaszban (első-második hét) nem az ödémás vagy nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásra való felosztás a fontos, hanem elsősorban a (több) szervi elégtelenség előfordulásának kérdése. Ezt általában a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) okozza. Mindenekelőtt a vesefunkciót prognosztikailag nagyon fontosnak tartják ebben az összefüggésben (4).
A betegség második, későbbi szakaszában prognosztikai jelentőségű a nekrózis elsősorban másodlagos fertőzéseinek előfordulása, amelyek az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek akár 25 százalékánál is kialakulnak. Az elmúlt években paradigmaváltás történt a nekrózis kezelésében az elsődlegesen a nyílt műtéti nekrosektómiáról a minimálisan invazív lépcsőzetes megközelítésre, amelyet ma többnyire endoszkópos vízelvezetésként és endoszkópos nekrosektómiaként hajtanak végre (1).
Betegbeteg oktatás szükséges
Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek általában hirtelen, erős fájdalommal jelentkeznek a has felső részén. Ez a fájdalom a tankönyvek szerint öv alakú és a hátába sugárzik. Jobb oldali felső hasi fájdalom jelen lehet epeúti hasnyálmirigy-gyulladásban is.
A fekvőbeteg-felvétel elkerülhetetlenné válhat. Fotó: imago/Jochen Tack
Ezen klasszikus tünetek mellett a betegségnek más jelei is lehetnek, amelyek általában a retroperitoneális irritáció ("gumihas") kifejeződését jelentik, vagy szisztémás gyulladás (láz) vagy paralitikus ileus (hányás) következményei. Az élő, azaz ólomszürke vagy kékes-lila színű bőrszín vagy ecchymosis, azaz a köldök körüli (Cullen-jel) vagy a széleken (Gray-Turner jel) lévő bőr kis területű, foltos vérzése nagyon ritkán fordul elő, és prognosztikailag kedvezőtlen.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát a jelenlegi nemzetközi irányelvek szerint lehet felállítani, ha az alábbi kritériumok közül kettő érvényes: a) A szérumban lévő lipáz és/vagy amiláz szintje a normának több mint háromszorosával növekszik; b) a megfelelő klinikát a felső hasi fájdalom jellemzi, amely gyakran öv alakjában jelentkezik; c) a hasi képalkotás során vannak jellegzetes leletek, utóbbiakra nem feltétlenül szükség. Éppen ellenkezőleg: A kontrasztanyag nephrotoxicitása miatt a CT-t csak egyedi esetekben kell elvégezni az első 48 órában, azaz ha akut szövődmények gyanúja merül fel, vagy az összkép nem világos (6).
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisának megerősítését követően részletes anamnézisnek, fizikális vizsgálatnak és célzott laboratóriumi diagnosztikának kell megkísérelnie megtalálni a releváns okokat vagy megbízhatóan kizárni azokat. Mivel a kalcium és a trigliceridek csökkenhetnek a hasnyálmirigy-gyulladás során, ezeket a laboratóriumi paramétereket a lehető legkorábban meg kell határozni a kizárási diagnózis érdekében.
Mivel egyedi esetekben nehéz megbecsülni a beteg prognózisát, és mivel a betegség potenciálisan életveszélyes lehet, minden akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteget kórházba kell helyezni.
Különböző fokú súlyosság
Ha a szervelégtelenség előfordulása a hasnyálmirigy-gyulladás korai szakaszában prognosztikailag szignifikáns, a hasnyálmirigy-gyulladás morfológiai összefüggése ebben a kontextusban csak korlátozott jelentőségű (4,5). A képalkotás elsődleges célja ebben a fázisban tehát az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás kizárása és csak másodlagosan a hasnyálmirigy morfológiai változásainak rögzítése.
A kolesztázis paramétereinek ellenőrzésével a laboratóriumi diagnosztika már nyomot adhat az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás jelenlétére. Ha az epehólyag-hasnyálmirigy-gyulladás okaként choledocholithiasis gyanúja merül fel, a kő kivonását haladéktalanul el kell végezni.
Az ehhez szükséges endoszkópos retrográd cholangiopancreatography időzítése ellentmondásos, és ha cholangitis gyanúja merül fel, azonnal el kell végezni az ERCP-t. Rendszerint ezért kezdetben hasi szonográfiát hajtanak végre, esetleg kiegészítve endoszkópos ultrahang-felvétellel (EUS), mint diagnosztikai módszerrel, amelynek legnagyobb érzékenysége van a koledocholithiasisra. Ha rendelkezésre áll és megfelelő szakértelem áll rendelkezésre, alternatívaként MRI cholangiopancreatography (MRCP) is elvégezhető.
Az ödémás és nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásra történő felosztást továbbra is használják, de nem elegendő a súlyosság fokának osztályozásához és a prognózis értékeléséhez a hasnyálmirigy-gyulladás korai szakaszában. A súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket korai stádiumban kell azonosítani, mivel komplex intenzív kezelésen kell átesniük.
A 2012-ben felülvizsgált atlantai osztályozás szerint az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságát a szervi diszfunkció előfordulása szerint osztályozzák. Különbséget tesznek átmeneti és tartós (48 óránál hosszabb) szervelégtelenség között (4).
Az enyhe akut hasnyálmirigy-gyulladás, a leggyakoribb forma, nem jár szervi diszfunkcióval, és nincsenek helyi vagy szisztémás komplikációk. Általában az első héten visszafejlődik. A mérsékelt akut hasnyálmirigy-gyulladást átmeneti szervi diszfunkció (
Hangerő- és fájdalomterápia
Ha az epes hasnyálmirigy-gyulladás, a hiperkalcémia és a hipertrigliceridémia kiváltó okaként speciális terápiás intézkedéseket alkalmaznak, az akut hasnyálmirigy-gyulladás okozati terápiája még nem áll rendelkezésre. A kiváltó okoktól függetlenül a kezelés a mennyiség adagolására, a fájdalom kezelésére, a korai enterális táplálkozásra és a fertőzött nekrózis kezelésére összpontosít.
Kulcsszó „térfogatadagolás”: Az akut hasnyálmirigy-gyulladást a korai intravaszkuláris hipovolémia jellemzi, csökkentve a szervek véráramlását. Az intravaszkuláris térfogathiánynak számos oka lehet, például hányinger, hányás, paralitikus ileus, ascites, pleurális folyadékgyülem, gyulladásos ödéma, váladékozás vagy kapilláris szivárgás a szisztémás gyulladás következtében. Ezért a korai adagolás ajánlott, különösen az első 12–24 órán belül.
A megfelelő fájdalomterápia mellett az első 12–24 órán belül korai adagolás javasolt. Fotó: Fotolia/tl6781
Hipotenzióban és tachycardiaban megnyilvánuló súlyos térfogatvesztés esetén nagyon gyors folyadékadagolásra (bolusra) lehet szükség. Itt nagy gonddal kell eljárni. A tanulmány szerint a túl agresszív folyadékpótlás rosszabb eredménnyel járhat, bár ellentmondásos, hogy ez csak a legsúlyosabb betegségfolyamatokkal rendelkező és ennélfogva nagyon magas folyadékigényű betegek alcsoportjaira vonatkozik-e (8–11).
A folyadékterápiát általában kristályoid folyadékokkal, például Ringer-féle laktát-oldatokkal kell végrehajtani. A kezdeti térfogatsebesség 5-10 ml/kg/h javasolt mindaddig, amíg a reakció a térfogat beadására nem ad lehetőséget. A legtöbb beteg számára 2500-4000 ml infúzió elegendő az első 24 órában.
Az infúzió sebességének kiválasztásakor figyelembe kell venni a beteg esetleges egyidejű betegségeit, például a szívelégtelenséget. Különösen kritikus betegek vagy súlyos korábbi betegségek esetén a térfogatigényt szükség esetén intenzív orvosi monitorozással kell meghatározni, beleértve a követelményméréseket is, például a pulzus kontúr szívkimeneti rendszereinek felhasználásával a betegek fontos hemodinamikai és keringési adatainak figyelemmel kísérésére (8–11).
Ha az akut hasnyálmirigy-gyulladás kifejezett hasi fájdalomhoz vezet, akkor megfelelő fájdalomcsillapítás kötelező. Ez évezred elején azt hitték, hogy az opioidok az oddi záróizom görcséhez, és így a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásához vezetnek. Ezért a fájdalomterápiát nem az opioidokkal, hanem a prokainnal preferálták. A prokain terápiát ma már elavultnak tekintik.
A jelenlegi ajánlások egyértelműen az opioid alapú lépésterápia mellett szólnak, különösen azért, mert az oddi záróizom görcsei alig relevánsak a mindennapi klinikai gyakorlatban, és előfordulásuk elhanyagolható, ha bizonyos opioidokat, például petidint alkalmaznak (12). A gyógyszeres fájdalomterápiát mindig megfelelő mennyiségű terápiának kell megelőznie, mivel a hipovolémiás ischaemia hozzájárulhat az akut hasnyálmirigy-gyulladással járó fájdalomhoz.
Nincs megelőző antibiózis
Vitatottan vitatják az akut hasnyálmirigy-gyulladás antibiotikum-terápiáját is, amelyet a klinikai rutinban alkalmaznak, különösen súlyos esetekben, a szisztémás gyulladás összefüggésében megnövekedett gyulladás-paraméterek és láz alapján, valamint a nekrózisban előforduló fertőzések kockázatának csökkentése érdekében.
Függetlenül attól, hogy megnövekedett CRP- vagy PCT-értékek vagy nekrózis: Nagyobb vizsgálatok kimutatták, hogy a rutinszerű profilaktikus antibiotikumok itt nem szerepelnek. Kimutatták, hogy ezt csak bizonyított cholangitis vagy fertőzött nekrózis, valamint katéterrel összefüggő fertőzések, bakterémia, húgyúti fertőzések vagy tüdőgyulladás esetén jelzik [5]. A tanulmány szerint a profilaktikus antibiotikum-adagolás nem csökkenti a letalitást. Számos tanulmányban még egy-két hetes antibiotikum-terápia után is megfigyelték a multi-rezisztens csírák és a Candida-fertőzések fokozott előfordulását.
Az étrendi követelményeket illetően az elmúlt 15 évben paradigmaváltás is történt. Korábban azt feltételezték, hogy az enterális táplálkozás a hasnyálmirigy-enzimek fokozott szekréciójához vezet, ennek következtében a szerv irritációja és a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása. Ezért a táplálékból vagy a parenterális táplálékból való enterális tartózkodást hangsúlyozták a terápia és a gyógyítás szempontjából fontosnak. Ezt a hipotézist ma már elavultnak is tekintik.
Ha a fájdalom vagy a bélbénulás nem szól ellene, akkor gyorsan el kell kezdeni az orális étrendet. Ellenkező esetben az enterális táplálást etetőcsöveken keresztül kell elvégezni. Ily módon jelentős terápiás siker érhető el. Feltételezzük, hogy ez annak köszönhető, hogy a bélbaktériumok "vándorló" révén a nekrózis másodlagos fertőzései jelentősen csökkennek (13,14). A nekrózisok körülbelül egyharmada másodlagosnak tűnik a "bélcsírák" bevándorlásához képest a betegség második-harmadik hetében. A fertőzések előfordulási gyakoriságát és így az általános eredményt pozitívan befolyásolhatja a korai enterális táplálkozás.
Stentek nekrózisra
Ha az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 10-20% -ánál nekrózis alakul ki, ezek kezdetben sterilek, és hatással lehetnek mind a hasnyálmirigyre, mind a hasnyálmirigy szövetére. A nekrózisok hajlamosak a regresszióra, és önmagukban - mint már említettük - nem jelzik az antibiotikum-terápiát.
Az évtized elejéig a nyílt műtéti nekrosectomiát tekintették az ellátás színvonalának, és ennek a betegpopulációnak a halálozási aránya nagyon magas volt. Különböző tanulmányok azóta kimutatták, hogy a minimálisan invazív lépésenkénti eljárás szignifikánsan jobb prognózissal rendelkezik (1,15). A Holland Hasnyálmirigy-gyulladás Tanulmányi Csoport által idén nyolc holland egyetemi klinika és 16 oktató kórház gasztroenterológusok, sebészek, radiológusok és intenzív terápiás orvosok társulásaként megjelent munkája az elsődlegesen endoszkópos (transz-gyomor- vagy transz-duodenális) elvezetés további előnyeit mutatja be ez nem elégséges - endoszkópos nekrosectomia a (16,17).
Ezen adatok alapján, de a világ számos hasnyálmirigy-központjának tapasztalatai alapján is van egy sajátos algoritmusunk a központunkban a kapszulázott, azaz úgynevezett falazott nekrózis (WON) vagy a peripancreaticus folyadékgyűjtemények (PFC) kezelésére. Lumen-apposing metal stents (LAMS) létrehozva.
Négy héttel a minimálisan invazív eljárás után zajlik a WON/PFC teljes felbontásának szonográfiai sikerének ellenőrzése, majd a sztent gasztroszkópiás eltávolítása. Általános szabály, hogy nincs szükség további utólagos ellenőrzésekre vagy egyedi intézkedésekre.