Akut kolecisztitisz gasztroenterológiai útmutató a betegségekhez

Akut kolecisztitisz az epehólyag gyulladását jelenti fertőző vagy obstruktív okok miatt. Leggyakrabban a kolecisztitisz az infundibulo-cisztás elzáródás következtében következik be, az epehólyagból kivándorolt kő által.

Az epehólyag vízelvezető csatornájának elzáródása stagishoz, megnövekedett intraluminális nyomáshoz vezet a fal gyulladásával és elősegíti a baktériumok transzlokációját. A lithiasis kolecisztitisz másodlagos bakteriális fertőzése meghatározza a kolecisztás empyemát (flegmonosus kolecisztitisz). A súlyosbodás azonban előfordulhat szepszisben vagy bakterémiában, vagy a már fennálló krónikus kolecisztitisz hátterében is.

Az epekövek leggyakoribb szövődménye az akut kolecisztitisz.

epekő
fertőzések (epe-, nyirok- vagy hematogén terjedéssel)
epefa stasis (hosszan tartó immobilizáció, éhezési étrend, hosszú távú teljes parenterális táplálás, opioid fájdalomcsillapítók fogyasztása, külső epeutak tömörítése)
iszkémia és hipovolémia (súlyos műtét, égési sérülések)
beavatkozási eljárások az epe szférában
szepszis immunszuppresszióval összefüggésben (CMV-fertőzések, HIV, Pneumocystis carinii, Cryptosporidium parvum, Salmonella spp.)
morfológiai rendellenességek (septum epehólyag, vezikuláris diverticula, cisztás csatorna, epebetegségek)
belső (parazita ciszta) vagy külső (szomszédos daganat vagy gyulladásos folyamatok) kompresszió

Az akut kolecisztitisz a cisztás csatorna elzáródása miatt következik be, leggyakrabban egy kővel. Az epehólyag-elvezetés elzáródása megnöveli az intraluminális nyomást, egymást követő pangással és kedvez a baktériumok transzlokációjának. Bár a betegek 80% -ában mikroorganizmusok azonosíthatók (Escherichia coli, Streptococcus faecalis - enterococcus, Staphylococcus spp., D csoport streptococcus, Salmonella spp., Klebsiella spp., Clostridium spp.) A gyulladás kezdeti szakaszától kezdve is másodlagos és nem fő eseménynek tekintik, mert az esetek fennmaradó 20% -ában a bilikultúra negatív.

A gyulladásos folyamatot a foszfolipázok felszabadulása váltja ki a sérült nyálkahártyából, olyan enzimek, amelyek hidrolizálják az arachidonsavat az előgyulladásos prosztanoidokban és a lecitint a lizolecitinben (az epehólyag falának erőteljes agresszora). A gyulladás tartóssága iszkémiát okoz, és veszélyezteti az epehólyag falának integritását, a parcella nekrózis perforációig terjedő területeinek megjelenésével.

Az akut kolecisztitisz központi megnyilvánulása az elhúzódó, több mint 24 órán át tartó epe kólika - a páciens spasztikus, erőszakos fájdalmakról panaszkodik, amelyek a jobb hypochondriumban helyezkednek el, amely a jobb vállba és a hátba sugárzik, hányingerrel, hányással jár, és nem javul semmilyen helyzetben. A fájdalom fennmaradhat a fennsíkon, vagy felváltva haladhat, látszólagos remissziókkal és súlyosbodással. A beteg lázat, hidegrázást, megváltozott általános állapotot, sárgaságot mutat (az esetek 25% -ában). A fájdalom kiterjesztése és az izmos védekezés intenzívebbé válása (az izom kontraktúráig) a peritonitis telepítését jelzi. A fájdalom súlyosbodása a légzési mozgásokkal a diaphragmaticus peritoneum érintettségét tükrözi.

A fizikai vizsgálat kimutatja a bőr hiperesztéziáját, a jobb hypochondrium tapintási érzékenységét (néha szúró vagy akár izomvédekezéssel), pozitív Murphy-jelet, néha tapintható pseudotumor képződés (az epehólyag plasztron esetében, amikor az omentum tapad az epehólyaghoz, a gyulladásos folyamat korlátozásának szándékával).

Különleges klinikai formák:

hemogram: mérsékelt leukocitózis a leukocita formula bal oldali eltérésével (a 20 000/mm3 feletti leukocitózis a szövődmény megjelenését jelzi)
májbiokémia: minimális májcitolízis (a transzaminázok enyhe emelkedése), néha biológiai kolesztatikus szindróma (megnövekedett bilirubin- és kolesztáz enzimek - alkalikus foszfatáz, gamma-glutamil-transzpeptidáz, 5'-nukleotidáz, glutamát-dehidrid)
hasnyálmirigy biokémia: az amiláz, a lipáz, az amylazuria segíti a pancreatitis differenciáldiagnózisát
a gyulladásos minták intenzíven pozitívak: az ESR, a CRP, a fibrinogén megnövekedett
egyszerű hasi röntgenfelvétel: megmutatja az epehólyag megnagyobbodott árnyékát, kiemeli a röntgenre nem látható köveket, az aerobikát (epe-emésztőrendszeri sipoly esetén) vagy az epehólyag falában lévő gázbuborékokat (akut emphysematous cholecystitis esetén)
hasi ultrahang: kiemeli a kövek jelenlétét, az epehólyag meghúzódását (keresztirányú átmérő> 40 mm), megvastagodást (> 4 mm) vagy az epehólyag falának kettős kontúrját, pozitív ultrahang Murphy-jel (a kompressziós fájdalom hangsúlyozása ultrahangos szondával), néha pericholecystás folyadékgyűjtemények.
izotópos szcintigráfia HIDA-val (iminodiacetsav), HIDA-val (diizopropil-iminodiacetsav) Tc99m-mel, CT, ERCP-vel jelölve: csak olyan esetekben végezzük, amikor az ultrahang nem meggyőző

Az akut cholecystitis diagnózisát lithiasisnak vagy kolecystopathiának nevezett betegen diagnosztizálják, akinek elhúzódó epe kólika van, fertőzés jeleivel (megváltozott általános állapot, láz, hidegrázás), neutrofilissel járó leukocitózissal és szuggesztív ultrahangjelekkel (kitágult epehólyag, megvastagodott falak, Pozitív Murphy és lehetséges veszélyes folyadék pengéje).

Az akut kolecisztitist meg kell különböztetni az egyéb akut betegségektől, amelyek felső hasi fájdalomként jelentkezhetnek:

akut vakbélgyulladás (subhepaticus lokalizációjú függelék esetén)
akut fulmináns hepatitis
gyomorfekély (gyomor vagy nyombél)
akut gasztroenteritisz
divertikulitisz
akut hasnyálmirigy
angiocolitis
májtályog
szubreniás tályog
akut pyelonephritis
bélelzáródás
bél volvulus
bélfertőzés
jobb bazális tüdőgyulladás
alsó miokardiális infarktus

akut hidropóniás kolecisztitisz (hurutos)
akut flegmonás kolecisztitisz (piocolecystitis)
akut gangrenosus kolecisztitisz
epehólyag-perforáció szekunder biliaris peritonitisszel

étkezési pihenés
nasogastricus cső rögzítése
hidroelektrolitikus és sav-bázis egyensúly helyreállítása
biliáris kiválasztó gyógyszerekkel (ampicillin, amoxicillin) antibiotikum-terápia, beleértve a gram-negatív enterális baktériumok (ceftriaxon, metronidazol, piperacillin/tikarcillin) spektrumát
nem opioid fájdalomcsillapítók (az opioidok az Oddi záróizom görcsét okozzák és súlyosbítják az obstrukciót)
görcsoldók (papaverin, drotaverin)
gyomor antiszekretorok

A beteg kiegyensúlyozása után a műtétet fontolgatják. Laparoszkópos megközelítéssel kezdődik, amelyet követően szükség esetén nyílt megközelítéssé alakítják (tapadások jelenléte, kolecisztitisz). A beavatkozás a kezdet után 24-48 órával (a beteg stabilizálása után) vagy néhány nap-hét (az akut epizód legyőzése után) elvégezhető. Az időzítést csak a többszörös patológiájú idős embereknél jelzik, akiknél a szövődmények kockázata alacsonyabb, mint az akut beavatkozás kockázata. Kolecisztektómia ellenjavallatokban szenvedő betegeknél gyógyszeres kezelést és epeürítést végeznek.

az epehólyag perforációja az epe peritonitis megjelenésével
bilio-emésztőrendszeri sipolyok (cholecysto-duodenal, cholecysto-vastagbél) - tüdőgyulladás vagy a bárium anyag retrográd refluxjának jelenléte bizonyítja radiológiai vizsgálat során
vezikuláris hidropok (hydrocolecysta vagy epehólyag mucocele) - azáltal következik be, hogy a követ beillesztik az epehólyag infundibulumába vagy a cisztás csatornába)
angiocholitis
májtályogok
akut hasnyálmirigy
krónikus kolecisztitisz (amikor az epehólyag falának fibrózisa jelentkezik)

A konzervatív módon kezelt betegek körülbelül 75% -ának akut tünetei vannak remisszióban gyógyszeres kezelés alatt, de a fennmaradó 25% -nál szövődmények alakulnak ki; azok közül, akiknek sikerül legyőzni az akut epizódot, a következő évben minden negyediknél megismétlődik, a következő 6 évben pedig 3-ból 2-t. Ezért a műtéti kezelés időzítése nem indokolja a prognózist