Akut osteomyelitis az újszülöttben és annak következményei
Akut osteomyelitis az újszülöttben és annak következményei. Esetismertetés és a szakirodalom áttekintése
Első közzététele: 2018. április 11
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Pedi.4.1.1.2018.1576
Absztrakt
Az akut osteomyelitis az újszülött korában viszonylag ritka, de jelentős morbiditással és mortalitással jár. Jelenleg a szeptikus osteoarthritis nem halálos potenciálja, hanem egy éretlen csontváz lehetséges hosszú távú következményei miatt tartanak fenn, beleértve az osteomyelitist, a végtagok megrövidülését, az ízületek megsemmisülését, elmozdulását és a mozgás súlyos korlátozását. Ennek az állapotnak a kezelése továbbra is kihívást jelent a gyermekintenzív terápiás szolgáltatások számára, a korai felismerés és a gyors kezelés elengedhetetlen a kedvező fejlődéshez. Az akut osteomyelitis leggyakoribb etiológiai ágense a Staphylococcus aureus, és gyakrabban a meticillin-rezisztens. Miután az akut fertőzés megszűnt, a gyermekortopédnak tisztában kell lennie és tájékoztatnia kell a családot az esetleges osteoarticularis következményekről, amelyek rendszeres nyomon követést és számos vizsgálatot igényelnek a megfelelő ortopédiai beavatkozások megállapításához.
Összegzés
Az akut osteomyelitis az újszülött korában viszonylag ritka, de jelentős morbiditással és mortalitással jár. Jelenleg a szeptikus osteoarthritis olyan állapot, amelytől nem halálos potenciálja, hanem az éretlen csontváz lehetséges hosszú távú következményei miatt kell tartani, beleértve az osteomyelitist, a végtagok rövidülését, az ízületek roncsolását, a diszlokációkat és a súlyos mozgáskorlátozást. Ennek az állapotnak a kezelése továbbra is kihívást jelent a gyermekgyógyászati intenzív ellátások számára, a kedvező eredmény eléréséhez elengedhetetlen a korai felismerés és a gyors kezelés. Az akut osteomyelitis etiológiai ágense leggyakrabban Staphylococcus aureus, és egyre gyakrabban meticillin-rezisztens. Miután az akut fertőzést sikerült kezelni, a gyermekortopédnak meg kell fontolnia és tájékoztatnia kell a családot a lehetséges osteoarticularis következményekről, amelyek rendszeres nyomon követést és számos vizsgálatot igényelnek a megfelelő ortopédiai beavatkozások megállapításához.
Az antibiotikumok felfedezésével, valamint az intenzív ellátás és a szeptikus betegek kezelésének fontos előrehaladásával az akut osteomyelitis és a septicus ízületi gyulladás, amely korábban halálos kimenetelű volt, a prognózis szempontjából nagy mértékben fejlődött, az 1874-es 50% -os halálozásból, a leírás után Thomas Smith-nek, 1% -os halálozással 1973-ban, Gillespie jelentette (1). Jelenleg ezeket a körülményeket nem a halálos potenciáltól kell tartani, hanem az éretlen csontváz lehetséges hosszú távú következményeitől, beleértve az osteomyelitist, a végtagok rövidülését, az ízületek megsemmisülését, a diszlokációkat és a mozgás súlyos korlátozását (2,3). Az osteomyelitis előfordulásának és súlyosságának csökkenése a gyermekeknél az elmúlt 30 évben az életszínvonal és a higiénia javulásának tudható be (4), de a betegség előfordulása néhány kelet-európai országban még mindig magas (5). Ezekben az országokban sok a következményekkel járó beteg, számuk még magasabb is lehet, mint más súlyos gyermekbetegségek után veleszületett rendellenességek vagy következmények.
A Jászvásárhelyi "Sfânta Maria" Klinikai Sürgősségi Gyermekkórház Sürgősségi Fogadó Osztályán egy 15 napos újszülöttet mutatnak be, érintett általános állapotban, lázas, márványos bőrrel és végtagok cianózisával, enyhe duzzanattal. gyulladásos megjelenés nélkül a jobb hemithoraxban, a bal térd belső arcában és a jobb boka külső arcában. A tünetek hirtelen, körülbelül 18 órával ezelőtt kezdődtek, gyorsan fejlődtek az általános állapot megváltozásával, az étel elutasításával és a leírt duzzanatok megjelenésével. Az újszülött kedvező evolúciójú terhességből származik, ultrahang figyelemmel kísérve, császármetszéssel születtek, születési súlya 3200 gramm, személyes vagy kóros örökletes-járulékos kórtörténet nélkül. Az UPU-ban végzett vizsgálatok leukopeniát és fokozott gyulladásos bizonyítékokat, hyponatremiát és akut dehidrációs szindrómát mutatnak, és a mellkas röntgenfelvételén kétoldalú intersticiális infiltrátum figyelhető meg. Az alsó végtagok röntgenfelvétele jelenleg nem mutat csontkárosodást. A műtéti konzultáció felveti a többszörös disszeminációval járó szepszis gyanúját, beleértve az osteoarticularit is, és úgy határoznak, hogy átkerülnek a Gyermeksebészeti és Ortopédiai Klinika intenzív osztályára.
Rövid hidroelektrolitikus, sav-bázis egyensúly helyreállítása után, a széles spektrumú antibiotikum-terápia, a vitaminterápia, a gyomorvédők és a fájdalomterápia megkezdése után a műtétet sürgősen, kevesebb mint két órával a belépés után végzik el. A jobb hemithorax flegmon bemetszése és pengevezetése, a bal combcsont és a jobb oldali fibula osteoperiostaticus flegmon bemetszése és kiürítése, csonttrepanációk, jobb tibio-tarsal arthrotomia, cső- és penészelvezetés, az alsó végtagok immobilizálása.
A műtét után folytatják az intenzív kiegyensúlyozó és támogató kezelést, kezdetben széles spektrumú antibiotikum-terápiát, majd a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus-t célozták meg, amelyet az összegyűjtött gennyből izoláltak, bronchopneumoniával és akut enterocolitisszel kezeltek, kapott albumint, aminosavakat, plazmát és transzfúziót. vér.
Az evolúció kezdetben nehéz, akár 70% -os artériás deszaturáció oxigénben, szeptikus váladékok, trombocitopénia, vérszegénység, generalizált ödéma, zöld hasmenés, láz és súlyos általános állapot. Fokozatosan az evolúció lassan kedvező, a tüdő- és emésztőrendszeri tünetek remissziójával, az operatív sebek szintjén bekövetkező kedvező evolúcióval, a vízelvezető csövek és a lamellák fokozatosan eltávolításra kerülnek, a gyulladásos minták visszatérnek a normális értékhez. Az alsó végtagok röntgensugarai viszont súlyos károsodást mutatnak a bal combcsont és a jobb oldali fibula disztális metafízisében, és valószínűleg a szomszédos növekedési porcokban (1. ábra). A kórházi kezelés során végzett interklinikus konzultációk és vizsgálatok kizárták más szervek és rendszerek bevonását. 20 nappal a kórházi kezelés után elbocsátják, jó általános állapotban, lázas, gyógyult műtéti sebekkel, az alsó végtagok gipsz immobilizációjával és azzal a javaslattal, hogy folytassa az orális antibiotikum-terápiát otthon, és két hét múlva térjen vissza a kontrollhoz.
A diagnózis a következő volt: súlyos szepszis, többszörös disszeminációkkal, a bal térd akut osteoarthritisével, a jobb tibio-tarsal műtét szeptikus ízületi gyulladásával, a jobb fibula disztális metafízise akut osteomyelitisszel, kiterjedt hemithorax műtéte, műtét, akut bronchopneumonia, hypochemonia, enterocolitis, hiperkalémia, akut dehidrációs szindróma, vérátömlesztés.
Két hét múlva visszatér a kontrollhoz a bronchiolitis hátterében fellépő akut légzési elégtelenség jelenségeivel, amely azonban enged az antibiotikum-terápiának, az oxigénterápiának, az aeroszoloknak és a tüneti kezelésnek. A paraklinikai vizsgálatok csak vashiányos vérszegénységet mutatnak, a gyulladásos bizonyítékok a normális határokon belül vannak. Osteoartikuláris szempontból a tapaszokat eltávolították, kedvező klinikai és radiológiai evolúció figyelhető meg, a csontok átalakulásának jeleivel. Jelenleg a betegség akut fázisa elavultnak tekinthető, de visszatér az ismételt időszakos ellenőrzésekre az osteoarticularis következmények diagnosztizálása és kezelése céljából.
A legutóbbi, egyéves korban elvégzett újraértékelés során kiderült, hogy a bal alsó végtag körülbelül 1,5 cm-rel rövidül a distalis femoralis növekedési porc károsodása, valamint a bal térd és a jobb boka valgusa varus eltérése, károsodása miatt. amely várhatóan evolúciós potenciállal rendelkezik (2. ábra).
Ezek a következmények határozzák meg az eset prognózisát és a hosszú távú evolúciót, a beteg a jövőben számos kórházi kezelésen és műtéten esik át, hogy újra tengelyezze az alsó végtagok axiális eltéréseit (bal combcsont osteotomia, jobb boka arthrodesis), femorális megnyúlás amelyet az Ilizarov-módszer vagy más ortopédiai beavatkozás hagyott maga után, az eset bonyolultsága kihívást jelent a gyermek ortopédia számára.
Az akut osteomyelitis az újszülött korában viszonylag ritka, de jelentős morbiditással és mortalitással jár. Az egyidejűleg fellépő szeptikus ízületi gyulladás gyakori szövődmény és hosszú távú következményekkel jár. Az élet első 4 hetében a szeptikus ízületi gyulladás előfordulása 1 és 3/1000 kórházi kezelés között változik (6), ennek az állapotnak a kezelése továbbra is kihívást jelent a gyermekintenzív terápiás szolgáltatások számára, a jobb fejlődés érdekében elengedhetetlen a korai felismerés és a kezelés gyors megkezdése. kedvező (7) .
Az akut osteomyelitis etiológiai ágense leggyakrabban a Staphylococcus aureus, kevésbé a Streptococcus spp. B csoport vagy Gram-negatív baktériumok, például a Klebsiella pneumoniae (8). A gyermekeknél az akut osteomyelitis etiológiájában egyre inkább szerepet játszó kórokozó a Kingella kingae baktérium, amely az oropharynx kommensális flórájának része, és fertőzéseket okozhat 6 és 4 év közötti gyermekeknél, de elég nehéz elkülöníteni. (9) .
Az osteoarthritis etiológiai kórokozójának közvetlen vizsgálat vagy tenyésztés során történő kimutatásának valószínűsége 29% és 76% között változik (10,11). Az újszülöttkori osteomyelitis terjedési útja az esetek többségében elsődleges, a metaphysealis kapillárisokban a vérkeringés lelassulása miatt, vagy másodlagos, a szomszédos fertőző fókusz kiterjesztésével vagy ortopédiai műtétek vagy nyílt törések közvetlen beoltásával. Az újszülöttek kockázati tényezői a szeptikus osteoarthritisnél megegyeznek az újszülöttek bakterémiájával, illetve az invazív eljárásokkal, például a köldökartér katéterezésével, a koraszüléssel, a légzési distressz szindrómával (7). A jelen esetben nem azonosítottak ilyen kockázati tényezőt, a fertőzés terjedési mechanizmusa valószínűleg elsődleges, hematogén.
A prognosztikai tényezőket illetően az irodalomban viták vannak a kezelés kezdetének vagy késedelmének életkoráról. A legtöbb tanulmány azt mutatja, hogy a legrosszabb prognózis újszülötteknél jelentkezik, de szorosan összefügg a diagnózis és a kezelés késésével is (12). Chen és munkatársai kimutatták, hogy ha azonos időintervallum van a diagnózis és a kezelés között, az újszülöttek és az idősebb gyermekek végső evolúciójában nem lesz különbség (11). Sajnos az akut osteomyelitis utáni hosszú távú következményekről az irodalomban nem sok tanulmány készült, Trobs és munkatársai a következményekkel küzdő betegek 16,9% -áról számoltak be egy újszülötteket és krónikus osteomyelitisben szenvedő betegeket magában foglaló vizsgálatban ( 13) .
A következmények előfordulásának negatív prognosztikai tényezői: egy év alatti életkor, az epifízis károsodása, olyan láz jelenléte, amely nem engedi meg a kezelést az első öt napban (13). Más szerzők azt mutatják, hogy a szeptikus ízületi gyulladásban és a pozitív vérkultúrában szenvedő betegek hosszú távú evolúciója nehezebb és nagyobb valószínűséggel eredményez következményeket, mint a negatív vérkultúrájú betegeké (14). A betegség mielőbbi felismerése és a kezelés mielőbbi kialakítása azonban elengedhetetlen tényező a kedvezőtlen evolúció és a hosszú távú következmények megjelenésének megakadályozásában. Az osteoarticularis következmények közül a leggyakoribbak az epifízisek avascularis nekrózisa, a végtagok egyenlőtlensége és a kóros törések, ezek a problémák szoros és közvetlen összefüggésben jelennek meg a tünetek súlyosságával és időtartamával, az újszülött periódusával, a csípőízület károsodásával, Staphylococcus fertőzéssel meticillin-rezisztens és késleltetett megfelelő antibiotikum-terápia (15) .
Az osteoarthritisben szenvedő újszülötteknél a kialakuló tünetek nagyban különböznek az idősebb gyermekekétől, nem specifikusak és a diagnózis késleltetésének lehetőségével járnak. Eleinte homályos tünetek jelentkezhetnek, például ingerlékenység és az étkezés megtagadása, és az egyetlen jel a duzzanat és az erythema lehet a fertőzött területen, a szepszis szisztémás megnyilvánulásai nélkül (8). A szeptikus osteoarthritisben szenvedő csecsemőknél azonban a multifokális károsodás gyakori, mint a.
A kezelés célja a csont- és intraartikuláris fertőzés felszámolása, amely a lehető leghamarabb megindul. Ez magában foglalja a széles spektrumú antibiotikum-terápiát, amely kiterjed a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureusra, az érintett végtag immobilizálását, a fájdalom kezelését és a műtétet (19). A műtét célja a gennyes gyűjtemény kiürítése, biológiai minták összegyűjtése az antibiotogramhoz, ízületi átmosás a baktériumok terhelésének csökkentése érdekében, esetleg eltávolítja a demineralizált csontelválasztást és megtisztítja a szomszédos lágy szöveteket (20). Az antibiotikum-terápiát intravénásan 2-3 hétig kell alkalmazni, és orálisan folytatják a klinikai gyógyulásig és a gyulladásos bizonyítékok normalizálásáig, az antibiotikum-terápia időtartama változik az elváltozások súlyosságától és a lehetséges szövődményektől függően. Az antibiotikum-terápia mellett a dexametazon több napos intravénás beadása kimutatta, hogy javítja a beteg klinikai állapotát, csökkenti a láz időtartamát, gyorsabban csökkenti a CRP-szintet, csökkenti az antibiotikum parenterális alkalmazásának időtartamát és csökkenti a kórházi kezelés (21) .
Ezt követően a lehetséges következmények kezelésére az Ilizarov-módszer a csont kalluszának elvonására és a szegmentális csonttranszportra új és forradalmi módszernek bizonyult a végtagok rövidülésének, axiális eltéréseinek és következményeinek kezelésére az osteomyelitis után (22,23). Az Ilizarov-módszer fő hátránya a viszonylag magas szövődmények aránya és a külső rögzítő viselésének hosszú időtartama, amelyet a betegek nehezen tolerálhatnak, és amely a beteg és a család pszichológiai tanácsadását igényli.
Az újszülöttkori osteoarthritis, bár viszonylag ritka állapot, műtéti sürgősségi helyzet, és be kell vonni az újszülöttek differenciáldiagnózisába, lágyrész duzzanattal vagy a bakteriémia nem specifikus tüneteivel. A képalkotó vizsgálatok a vérkultúrával vagy a gennyes aspirációs kultúrával együtt hasznos diagnosztikai tesztek a határozott diagnózis érdekében. A megfelelő kezelés elhalasztásának elkerülése érdekében a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureust is fel kell venni az antibiotikum-lefedettség spektrumába, még a kockázati tényezők nélküli újszülötteknél is. Miután az akut fertőzést felszámolták, a gyermekortopédnak tájékoztatnia kell a családot az esetleges osteoarticularis következményekről, amelyek rendszeres nyomon követést és számos vizsgálatot igényelnek a megfelelő ortopédiai kezelés megalapozásához.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.