Alacsony; chsic; rzteblatt 042001 - függőségi teszt; előírás

O. Adam, R. Arnold, W. Forth

A keleti kultúrákkal ellentétben, de az elmúlt évszázadok szépségének elképzeléseivel, valamint a súlyos ipari főnökök és gyárigazgatók hírnevével ellentétben a túlsúly ma sem jelent tekintélyelőnyt. Inkább a karcsú, dinamikus, energikus és motivált ember képviseli azt az ideális képet, amelyre érdemes törekedni társadalmunkban. Ezen értékek ellenére az elhízottak száma 12 százalékkal nőtt 1984 és 1991 között, és a következő években többé-kevésbé állandó növekedést regisztráltak. Az összes német körülbelül egyharmada túlsúlyos, 19,5 százaléka elhízást igényel, amely kezelést igényel (6). Minden negyedik gyermek, aki iskolát kezd, túlsúlyos, az elhízott gyermekek 40 százaléka és az elhízott serdülők 80 százaléka válik kövér felnőtté. A csökkent zsírtartalmú ételek, az elhízás elleni hatékony és hatástalan terápiás szerek fellendülnek, és nagy piaccá váltak, amelynek növekedési üteme óriási, csakúgy, mint a legkülönfélébb étrendeké. Zsírleszívás, gyomorkötés, fogyókúrás tabletták és fogyókúrás étrendek céljából évente mintegy 20 milliárd DM-t költenek észrevehető siker nélkül.

A túlsúlyos emberek sokkal korábban halnak meg, mint a normál testsúlyúak (13). Ez a magasabb halálozás elsősorban az elhízás metabolikus következményeinek tudható be. Az elmúlt évek kutatása során a bél elhízását különösen a magas vérnyomásra, a cukorbetegségre és a hiperlipidémiára hajlamos betegségként azonosították (11). Ezen anyagcsere-következmények mellett az elhízás olyan statikus problémákat is eredményez, mint a tartó csontváz artrózisa, visszerek, trombózisra való hajlam, szívelégtelenség, alvási apnoe, hipoxia és légzési korlátozások. Az ebből eredő kezelési és nyomonkövetési költségeket a táplálkozástól függő betegségek esetében évi 100 milliárd DM, az elhízás és a cukorbetegség esetében évi 75 milliárd DM-t, az elhízással kapcsolatos költségeket pedig évi 35 milliárd DM-t adják. A bemutatott számok egyértelművé teszik, hogy az elhízás nemcsak az életstílusú kozmetikumok indikációja, hanem jelentős gazdasági teherrel is jár. De milyen jelentősége van a fogyókúra, az alacsony zsírtartalmú ételek és az étvágycsökkentőknek az elhízás terápiájában?

Mint minden terápiás beavatkozás, ezeket az anyagokat is nemkívánatos hatások terhelik. Mint minden orvosi terápiás intézkedésnél, a kezelés előnyeit is mérlegelni kell a lehetséges mellékhatásokhoz. Ebben az összefüggésben fontosnak tűnik az a kérdés, hogy az elhízás melyik formáját mindenképpen kezelni kell.

Az elhízás meghatározása

A testtömeg-index (BMI) az elhízás definíciójaként érvényesült. Ez a testtömeg (kg) és a testmagasság négyzetének (m) hányadosa. 30 BMI-ig az egészségügyi kockázatok jelentéktelenek, 30 kg/m2 BMI felett az egészségügyi kockázatok jelentősen megnőnek, túlsúly van, amely kezelést igényel. A Broca szerint korábban használt célsúly különösen alkalmatlan a túlsúly becslésére kis és nagyon magas embereknél.

Fontos antropometriai mérőszám a derék és a csípő aránya, itt a derék kerülete (cm) el van osztva a csípő kerületével, és a nőknél kisebbnek kell lennie 0,85-nél, a férfiaknál pedig kevesebb mint 1-nél. Az elhízásnak ez az egyszerű mértéke különbözteti meg legjobban az android és a gynoid zsíreloszlását, amelyet gyakran alma vagy körte alaknak neveznek. A szinonimák a hasi-zsigeri vagy a farizom-combcsont zsíreloszlása. Számítógépes tomográfiai vizsgálatok kimutatták, hogy az android zsíreloszlása esetén jelentős mennyiségű zsír rakódik le a hasban, azaz az omentumban és a zsigeri szervekben, és ez összefügg a túlsúly ismertetett metabolikus következményeivel. A fogyás a bélzsír csökkenéséhez és az anyagcsere helyzetének javulásához vezet, míg a túlevés, a testmozgás és az alkoholfogyasztás hiánya a megfelelő genetikai hajlam mellett android elhízáshoz vezet. Ennek legfontosabb metabolikus következménye a hiperinzulinizmus, amely hozzájárul a cukorbetegség, a magas vérnyomás és a hiperlipidémia előfordulásához, valamint a táplálék további növekedéséhez és ezáltal a metabolikus szindrómát okozza.

Az androidos vagy gynoid elhízásban szenvedő emberek adipocytáira vonatkozó vizsgálatok meghatározó különbségeket mutattak ki az adrenerg ingerekben, az inzulinérzékenységben és a lipolitikus ingerekben, amelyek hozzájárulnak a leírt metabolikus hatásokhoz. A zsírsejtek ezen reakciómintája genetikailag meghatározott. Jelenleg több mint 20 olyan gént ismerünk, amelyek az elhízás előfordulásához kapcsolódnak (11). Az elhízásért egyedül felelős gént még nem találták meg. További kutatások szükségesek a betegek metabolikus és genetikai jellemzőinek azonosításához és az egyénileg megfelelő étrend levezetéséhez. A jövőben minden bizonnyal fontos fejlemény lesz a meghatározó gének azonosítása az elhízott betegek génfarmakológiájának megalapozása érdekében.

Elhízás terápiák

Különösen farmakológiai szempontból érdekesek a ß3-adrenoreceptorok, amelyek hozzájárulnak a megnövekedett izomtónushoz és a fokozott hőtermeléshez. A ß3-adrenerg hatásoknak az Ekstasy® volt, amelyet a Merck cég 1914-ben fejlesztett ki étvágycsökkentőként, de magas vérnyomást kiváltó tulajdonságai miatt ismét kivonták a piacról, amíg az 1980-as években pártdroggá nem vált. Az első anorektikumként jóváhagyott amfetamin hasonló karriert futott be, de addiktív hatása miatt vissza kellett vonni. Az utódanyagok, mint például a Phentermine®, lényegesen alacsonyabb függőségi potenciáljuk ellenére sem voltak piaci lehetőségekkel.

A szétkapcsolódó fehérjék aktivitása a tápanyag-felhasználás újraelosztását okozza, mivel vagy a zsírraktározásra, vagy a hőtermelésre irányítják a szállított élelmiszerenergiát. Ha a szállított élelmiszerenergiát hőtermeléssé alakítják, akkor ennek megfelelően kevesebb zsírt tárolnak. Farmakológiai szempontból ezek az anyagok nagy érdeklődésre tartanak számot, de klinikai hatásuk emberre még nem bizonyított.

Zsírpótlók és zsírpótlók

Ételünkben a zsír nemcsak energiaforrás, esszenciális zsírsavak és zsírban oldódó vitaminok hordozója, hanem jelentős érzékszervi tulajdonságokkal is rendelkezik. Tény, hogy ételeink annyira gazdagok a zsírban, elsősorban a zsír tulajdonságának köszönhetően, mint ízhordozó. Az élelmiszeripar felfedezte ezt a piacot maga számára, és zsírpótlók vagy zsírpótlók hozzáadásával az alacsony zsírtartalmú termékek számára az értékes krémes és testes ízt adta (3). A zsírpótlók vagy zsírpótlók fehérjék, szénhidrátok vagy rostok alapján készülnek (táblázat).

A zsírpótlók Németországban nem engedélyezettek. Amerikában az Olestra®, a zsírsavak diszachariddal nem hasítható észterje van a piacon. Ezeket a termékeket melegíteni lehet, mint a zsírokat, és alkalmasak rántásra és sütésre. A zsírpótlók megkötik a zsírban oldódó vitaminokat, ezért nem alkalmasak széles körű táplálkozási alkalmazásra. Ezeknek a nem felszívódó zsíroknak a nagyobb bevitele gázképződéshez, hasmenéshez és széklet inkontinenciához vezet, és csökkenti a zsírban oldódó vitaminok szintjét. Ezen okok miatt nem várható, hogy a zsírpótlók piacra kerülnek Németországban.

Névtelen

A fogyás egyes intézkedéseinek költség-haszon összehasonlítása

Az élelmiszer-asszimiláció gátlót (Orlistat®) klinikailag körülbelül két éve használják (12). A terápia tiszta gyógyszer ára meghaladja a havi 200 DM-t, a várható súlycsökkenés havi 1-2 kg. A piacon elérhető szerotonin újrafelvétel-gátló, a Sibutramine (Reductil®) kezelése valamivel olcsóbb. Összehasonlítható súlycsökkentéssel az ár havi 137 DM. A zsírszimulátorok esetében megfelelő táplálkozási útmutatással havi 1 kg súlycsökkenésre kell számítani, a további kiadások havi 100 DM-t tesznek ki. Az étrendi edzés és a megnövekedett fizikai aktivitás a lift elkerülésével és a lépcsőmászással havonta 2 kg-os súlycsökkenést eredményezett egy tanulmányban, külön költség nélkül (2).

Összefoglalva elmondható, hogy az elhízás farmakológiai terápiája jelenleg nem az étrend megváltoztatásának alternatívája, és csak addig sikeres, amíg a gyógyszert adják (1). A legújabb tanulmányok azonban azt mutatják, hogy az étrendben a szükséges változás könnyebben elérhető a gyógyszerek használatával, vagy ha a fogyás stagnál, a páciens újra motiválható, és további sikereket érhet el az élelmiszer-asszimiláció gátlóinak vagy anorectikumok alkalmazásával.
A farmakológiai beavatkozásnak elvileg mindig figyelembe kell vennie a betegre jelentett lehetséges kockázatot, és mérlegelnie kell a várható haszonnal. Így a gyógyszerkészítmények használata csak a veszélyeztetett betegeknél látszik jelezni, például 35 kg/m2 vagy 30 kg/m2 BMI és kockázati tényezők, például magas vérnyomás, diabetes mellitus és hyperlipidaemia egyidejű jelenléte miatt (5).

Mindenesetre a német Adipositas Társaság által javasolt táplálkozási terápiát interdiszciplináris csoportban kell elvégezni (6). Az, hogy a terápiás koplalás vagy más életmódbeli változás mennyire hatékony intézkedés a multifaktoriális beavatkozás összefüggésében, valószínűleg a terapeuta és a páciens képzettségétől és hozzáállásától függ. A 15. éves konferenciáján azonban a Német Elhízás Társasága csak nemrégiben dolgozott ki iránymutatásokat erről, amelyek alacsony prioritást élveznek a terápiás böjt miatt, mert nem edzi az étkezési magatartást (1). Világosan kijelenthető azonban, hogy az elhízás kezelése mindig egyéni terápia, amelyben szintén fontos az elhízás olyan alosztályainak rögzítése, amelyeknek egyéni szükségleteit figyelembe kell venni. A genetikai jellemzők mellett az elhízás típusa, az étkezési magatartás és a befolyásoló pszichológiai tényezők, a testmozgás hiánya, a gyakorolt viselkedés és a táplálkozási ismeretek szerepet játszanak a kiválasztott terápia típusában.

Újranyomás a Hessischer Ärzteblatt szerzőjének, szerkesztőjének és kiadójának szíves engedélyével

(A zárójelben szereplő számok az irodalomjegyzékre utalnak)

Szerző címe:

Prof. Dr. med. Olaf Adam
Dr. rer. nat. Rüdiger Arnold
Prof. Dr. med. Wolfgang Forth
Walther Straub Farmakológiai Intézet
és toxikológiája
Ludwig-Maximilians-Müncheni Egyetem
Nussbaumstrasse 26
80336 München