Alkoholfüggőség Sziklás út az absztinencia felé PZ - Pharmazeutische Zeitung
Írta: Norbert Wodarz/Ha az alkoholról van szó, Németország az egyik magas fogyasztású ország. De az alkoholfüggő embereket gyakran megbélyegzik és marginalizálják. A betegség alig gyógyítható. Ez rossz. De az alkoholfogyasztás csökkentése és az absztinencia felé vezető út sziklás. A gyógyszeres kezelés csökkentheti az elvonás tüneteit és részben megakadályozhatja a visszaeséseket.
A szenvedélybetegségek jelentőségét a morbiditás és a halálozás szempontjából társadalmunkban gyakran nagyon alábecsülik. A WHO globális betegségteher-tanulmánya szerint 2015-ben Németországban a betegség terhének 10,6 százaléka a dohányfogyasztásnak, 4,3 százaléka pedig a káros alkoholfogyasztásnak tudható be (1).
Mintegy 40 millió ember fogyaszt alkoholt, Németország az egyik magas fogyasztású ország. Körülbelül 1,6 millióan (a 18–64 évesek 3,1 százaléka) mutatnak „káros felhasználást”, további 1,8 millió (3,4 százalék) pedig alkoholfüggő. Az alkohol okozta rendellenességek a kórházi kezelés leggyakoribb diagnózisa Németországban.
"width =" 320 "height =" 297 "/>
Az alkoholfogyasztás és az alkoholfüggőség között gyakran finom vonal van, nincs általánosan alkalmazható határérték.
Más krónikus mentális rendellenességekkel, például a depresszióval szemben az alkoholfüggőséget gyakran megbélyegzik a lakosság, önbetegnek tekintik, és nincs szükségük kezelésre. A betegség miatt az érintettek általában tagadják vagy elbagatellizálják alkoholfogyasztásukat. A változásra és a terápiára való motivációd gyakran alacsony vagy nagyon ingadozik. Ezért az orvosi kezelés gyakran inkább a másodlagos és kísérő betegségekre összpontosít, és kevésbé az ok-okozati függőségre. Ezenkívül bizonytalanságok merülnek fel a diagnózisban és a szenvedélybetegek kezelésében. A terápiás nihilizmus gyakori, és úgy tűnik, hogy minden visszaeső beteg megerősíti. Ezért nem meglepő, hogy az érintettek csak körülbelül 10-15 százaléka veszi igénybe a speciális kezelést.
Átlagosan tíz év telik el a függőség tüneteinek első megjelenése és az első kezelés között. Ha lehetséges lenne több érintett személy azonosítása és például 40 százalékos tanácsadásra és kezelésre utalás, akkor egy jelenlegi modellszámítás szerint évente körülbelül 2000 alkohol okozta halálesetet lehetne elkerülni (2).
Nem kérdés az adag
A jelenlegi ismeretek szerint a WHO meghatározza a napi 20 g tiszta etanol alkoholfogyasztását, amelynek fele nőknél fiziológiás (3). A 20 g mennyiség kb. 0,5 l sörnek, 0,25 l bornak vagy 0,02 l snapsznak felel meg. Az egyéni sebezhetőség azonban nagyon eltérő. Ezért nem lehet megjósolni egy általánosan érvényes határértéket, amely alapján az alkoholfüggőség szempontjából az ivási mennyiség kórosnak tekinthető.
Az S3 »Alkoholfüggő rendellenességek szűrése, diagnosztizálása és kezelése« iránymutatás (2016. február) szerint Németországban az »alacsony kockázatú alkoholfogyasztás« határértékei napi 24 g tiszta alkoholt jelentenek egészséges férfiak számára (két pohár 0,3 l) és legfeljebb 12 g a nőknél (4). Az egyik "kockázatos fogyasztásról" beszél, amikor a napi bevitel magasabb. A szerzők itt is hangsúlyozzák, hogy nem létezik kockázatmentes alkoholfogyasztás. A betegség kockázata egyénenként változó, függ a genetikai hajlamtól és az olyan kockázati tényezőktől, mint a dohányzás, az elhízás vagy a magas vérnyomás.
Ami azonban bebizonyosodott, az az alkohol okozta szövődmények gyakoriságának lineáris növekedése a napi fogyasztás növekedésével. Ezt az alkohol lehetséges kardioprotektív hatásainak tárgyalásakor is figyelembe kell venni.
Diagnosztikai kritériumok az ICD-10 szerint
Az ICD-10 szerint legalább három kritériumnak kell teljesülnie "valamikor" az elmúlt tizenkét hónapban a diagnózis felállításához:
- erős vágy vagy valamilyen kényszer az alkoholfogyasztásra (vágy),
- csökkent képessége az alkoholfogyasztás kezdetének, végének és mennyiségének ellenőrzésére,
- fizikai elvonási szindróma vagy alkohol vagy szorosan kapcsolódó anyagok fogyasztása az elvonási tünetek enyhítésére vagy megelőzésére,
- A tolerancia bizonyítéka egyre nagyobb adagokkal,
- az alkoholfogyasztást támogató egyéb mulatságok vagy érdekek fokozatos elhanyagolása; több időt tölteni alkohol beszerzésével, alkoholfogyasztással vagy a hatásokból való felépüléssel,
- az alkoholfogyasztás egyértelmű káros fizikai, társadalmi vagy pszichológiai következmények ellenére
A függőségnek számos oka van
Az alkoholfüggőség független, elsősorban krónikus betegség, amely kezelést igényel, és amely gyakran (folyamatosan vagy epizodikusan) progresszív. Az alkoholfogyasztás csökkent kontrollja jellemzi, így végül a negatív következmények ellenére is fogyasztják az alkoholt. Az ICD-10 szerint a diagnózisnak több kritériumnak kell megfelelnie (doboz).
Függőség alakul ki a fizikai, pszichológiai és társadalmi tényezők összetett kölcsönhatásában. Ez azt jelenti: A függőség kialakulásának egyetlen oka sincs. A genetikailag összefüggő pszichológiai vagy neurobiológiai sebezhetőségi tényezők növelhetik vagy akár csökkenthetik az egyéni kockázatot. Állatkísérletek azt mutatják, hogy az összes addiktív anyag, így az alkohol és a nikotin (!) Jellemzőjeként, többé-kevésbé kifejezett vágyhoz vezetnek az emberekben, gyakran ismétlődő interakciók révén a limbikus »jutalmazási rendszer« központi szerkezeteivel, különösen a nucleus accumbens a fogyasztás sajátos környezeti helyzetei. Ez a függőség kialakulásának egyik alapvető alapja.
Táblázat: Az ajánlás fokozata; után (4)
| A. | „Kell” ajánlás: legalább egy randomizált, kontrollált, általánosan jó minőségű és konzisztens vizsgálat, amely közvetlenül kapcsolódik az adott ajánláshoz, és amelyet nem extrapoláltak (bizonyítékok szintje Ia, Ib, Ic) |
| B. | „Kell” ajánlás: jól lefolytatott klinikai vizsgálatok, de nem randomizált klinikai vizsgálatok, közvetlen hivatkozással az ajánlásra (IIa, IIb, IIc bizonyítékszint) vagy az I. bizonyítási szint extrapolálása. |
| „Lehet” ajánlás: III., IV. És V. bizonyítékkategória: Szakértői csoportok jelentései vagy elismert hatóságok szakértői véleménye és/vagy klinikai tapasztalata, vagy extrapolálás a IIa. Ez az értékelés azt jelzi, hogy közvetlenül nem alkalmazható, vagy jó minőségű klinikai vizsgálatok nem álltak rendelkezésre. | |
| KKP | „Klinikai konszenzus pont”: konszenzus alapján „jó klinikai gyakorlat pontjaként” ajánlott, és az iránymutató csoport tagjainak klinikai tapasztalatai alapján olyan kezelési standardként, amelyhez nem lehetséges kísérleti kutatás vagy amelynek célja |
A következőkben gyakran hivatkoznak az S3 iránymutatás bizonyítékokon alapuló ajánlásaira (4), és a megfelelő szintet szögletes zárójelben adják meg (táblázat).
A nem megfelelő ellátási helyzetre való tekintettel kívánatos lenne az alkoholfüggő rendellenességek átfogó szűrése az "Alkoholfogyasztási rendellenességek azonosításának tesztje" (AUDIT) [A] vagy az AUDIT-C [KKP] kérdőívvel (tíz vagy három kérdés). A kérdőív szabadon elérhető (www.auditscreen.org). A mentális zavarokkal küzdő betegeknél véletlenül előfordul egy kísérő alkoholos rendellenesség; ezért az AUDIT-ot itt is át kell szűrni [A].
Ha a krónikus alkoholfogyasztás kimutatásában nagyfokú bizonyosságra van szükség, akkor közvetlen etanol-metabolitok, például etil-glükuronid (EtG; haj) vagy foszfatidil-etanol (PEth; teljes vér) határozhatók meg [A]. Például egy tanulmányban a terhes nők 91 százaléka a második trimeszter végén kijelentette, hogy terhesség alatt nem fogyasztott alkoholt. Az AUDIT kérdőívvel és a laboratóriumi mérésekkel azonban 25 százalék olyan alkoholfogyasztást mutatott, amely több mint fele volt a napi 20–60 g tiszta etanol tartományban.
Első lépés: rövid beavatkozások
Az úgynevezett rövid beavatkozások jelentik az első lépést a problémás alkoholfogyasztással rendelkező emberek elérésében. A konzultációk lehetnek személyes vagy számítógéppel segítettek, és magukban foglalhatják az egyéni célok kitűzését, személyre szabott visszajelzéseket és konkrét tanácsokat. A cél az alkoholfogyasztás és az alkohollal kapcsolatos problémák csökkentése.
"width =" 220 "height =" 159 "/>
A függőség mindig megterheli a rokonokat. Az önsegítő csoportok támogatást kínálnak.
Számos (Cochrane) metaanalízis bizonyítja az alkoholfogyasztás csökkentésének hatékonyságát a kockázatos fogyasztóknál [A], különösen serdülőknél az alkoholmérgezés után. Egy ilyen beavatkozás önmagában azonban nem elegendő az ivás mennyiségének hosszú távú csökkentéséhez [A]. A szenvedélybetegek hatékonyságára vonatkozó adatok ellentmondásosak [0]. Nincs bizonyíték a nemek közötti hatékonyságbeli különbségekre [A].
Ha a betegek jelenleg nem képesek vagy nem akarnak megvonási kezelést végezni, az orvosnak tájékoztatnia kell őket az ivási mennyiség hirtelen csökkenésének kockázatáról. Ugyanakkor tájékoztatást kell adnia a további ajánlatokról, és szükség esetén továbbítja azokat [KKP].
Mindig ajánlott rendszeres, hosszú távú látogatás az önsegítő csoportokhoz [KKP]. A hozzátartozókat is tájékoztatni kell a rokonok és az érintettek önsegítő csoportjairól az ellátás és a kezelés minden szakaszában, különös tekintettel a segítségnyújtási rendszerekkel való kapcsolatfelvételre [KKP].
Cél: absztinencia versus kevesebb ivás
Az elsődleges kezelési cél az alkoholfogyasztás - különösen akkor, ha másodlagos betegségek, például a máj parenchyma károsodása vagy a hasnyálmirigy-gyulladás már előfordultak [A]. Megfelelő kezeléssel a siker egy év után 25–49 százalék.
Ugyanakkor például az Egyesült Államokban végzett népességalapú tanulmány kimutatta, hogy a kezelést igénylő alkoholproblémákkal küzdő emberek fele annak ellenére sem volt hajlandó elfogadni a teljes absztinencia célját, hogy felismerte a kezelés szükségességét. Az angol terápiás útmutató (www.nice.org.uk/guidance/cg115) arra a következtetésre jutott, hogy az ivásmennyiség csökkentését legalább köztes terápiás célként is el kell ismerni.
"width =" 220 "height =" 184 "/>
Az alkohol megvonása súlyos fizikai és pszichológiai tüneteket okozhat.
Ajánlás: az alkoholfüggőség szindrómában az absztinencia az elsődleges terápiás cél. Ha ez jelenleg nem lehetséges, vagy ha káros vagy kockázatos fogyasztás van, akkor a fogyasztás (mennyiség, idő, gyakoriság) csökkentésére kell törekedni a kár minimalizálása érdekében [A].
Az alkohollal kapcsolatos rendellenességben szenvedő betegeknek gyakran más mentális rendellenességeik is vannak. Rosszabb prognózisa van, ha mindkét betegséget nem kezelik a lehető legjobban irányelvek szerint [B]. A komorbiditást figyelembe kell venni a pszichoterápiás és/vagy gyógyászati intézkedések kiválasztásakor. Önmagában a mentális betegség kezelése általában nem éri el tartósan az ital mennyiségének csökkenését. Ezt nagyon jól dokumentálták például olyan antidepresszánsok esetében, mint a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók [A hatástalanság]. Meg kell jegyezni, hogy különösen a kísérő affektív tünetek okozhatnak alkoholt. Az, hogy ezeket hogyan kell kezelni, és hogyan lehet értelmesen ellenőrizni csak a megvonás után három-négy héttel [A].
Az alkoholfüggőség akut kezelése
Az alkoholmérgezés és/vagy megvonási szindróma az alapbetegség alkoholfüggőségének gyakori szövődménye. A »fizikai méregtelenítésnek« biztosítania kell a létfontosságú funkciókat, enyhítenie kell a vegetatív elvonási tüneteket és el kell kerülnie a súlyos lefolyásokat, például epilepsziás rohamokat vagy delirium tremenseket. Az ismétlődési arány azonban rendkívül magas.
Ez azt az ajánlást eredményezi, hogy a fizikai méregtelenítés önmagában nem megfelelő terápia a szenvedélybetegség számára, és további függőségi gyógyászati segédeszközöket kell biztosítani és továbbadni [KKP]. Az úgynevezett »minősített megvonási kezelés« (QE) során a fizikai méregtelenítést kiegészítik a függőség alapbetegségét célzó pszicho- és szocioterápiás intézkedések (5).
Bizonyíték van arra, hogy a QE hatékonyabb, mint egy tisztán fizikai méregtelenítés. A betegeknél magasabb volt az absztinencia aránya, magasabb volt a további terápiára, például akut utáni kezelésre (rehabilitációra) utalás, a rehabilitációs kezelés jobb sikere és a megvonási kezelés újrakezdésének alacsonyabb aránya volt (6). A kezelés hosszabb időtartama ellenére a QE költséghatékony volt.
Sajnos az egészségbiztosító társaságok az ellátásokra vonatkozó kötelezettségüket gyakran a szövődmények, például a megvonás akut kezelésére korlátozzák. Ez ahhoz a nem kielégítő helyzethez vezet, hogy sem a gyakran hosszan tartó pszichológiai megvonási tünetek, például az addiktív nyomás, az ingerlékenység, a koncentrációs rendellenességek, a belső nyugtalanság (»idegesség«), a diszfória, az érzelmi instabilitás, a szorongás és az alvászavarok megfelelő kezelése, sem az alapbetegség alkoholfüggőségének együttes kezelése nem megengedett. Ez óhatatlanul különösen nagy visszaesési kockázathoz vezet. Ezenkívül az adminisztratív akadályok és a további kezelési és rehabilitációs intézkedések várakozási ideje néha jelentős - végzetes azoknak a betegeknek, akik motivációjuk gyakran ambivalens.
Javaslat: Minősített megvonási kezelést (QE) kell ajánlani a tiszta fizikai méregtelenítés helyett, különösen, ha a beteg ambivalens a további kezelésekkel szemben. A QE általában legfeljebb három hétig tart, ha a kurzus bonyolult és egyes esetekben akár hat hétig is tarthat [KKP].
Farmakoterápia akut megvonás esetén