Alsó emésztőrendszeri vérzések mit kell tenni; FMC-HGE

Összeférhetetlenség

Dr. Alan Barkun tanácsadója a Boston Scientific Inc.-nek, a Cook Inc.-nek, az Olympus Inc.-nek és a Pendopharm Inc-nek.

Kulcsszavak: Alsó vérzés, kolonoszkópia, angiográfia

Bevezetés

1. ábra: Kezelési algoritmus alsó gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegek számára [5]

Járványtan

2001 és 2009 között csökkent az Egyesült Államokba történő belépés gyakorisága az alsó gyomor-bélrendszeri vérzések és különösen a divertikuláris eredetű vérzések miatt (41,8-35,7/100,000, illetve 30,4-23,9/100,000). [8] Az életkor és a nem alapján történő kiigazítás után ugyanez volt az alacsony vérzésű betegek halálozási aránya, amely a 2001. évi 1,93% -ról 2009-re 1,47% -ra csökkent. Ez utóbbi azonban továbbra is magasabb az idős betegeknél, ami azért fontos, mert az előfordulás 200 80 és 20 éves betegek összehasonlításakor [3].

Klinikai bemutatás és kezdeti értékelés

I. táblázat: Rossz prognózis előrejelzői alacsony gyomor-bélrendszeri vérzéssel rendelkező betegeknél [5]

Életkor> 60
Komorbiditások (véralvadási rendellenességek), vérlemezke-gátlók vagy antikoagulánsok szedése
Dohányzó
A divertikulózis vagy az angiodysplasia kórtörténete
Zavar
Aktív vérzés
Hemodinamikai instabilitás (syncope, tachycardia, hypotensio)
A vér kreatininszintjének emelkedése
Anémia

Kezdeti ellátás

II. Táblázat A klinikai megjelenésre és a kezdeti értékelésre vonatkozó CAG-irányelvek [5]

Vérzés okai

A kohorszokat vagy randomizált vizsgálatokat vizsgáló szisztematikus áttekintés az alacsony vérzés következő okairól számol be 888 beteg körében, akiknél úgynevezett végleges okokat azonosítottak (kivéve 4, kizárólag divertikuláris eredetű forrással végzett vizsgálatot): vastagbélgyulladás (27,4%), diverticula (15,2% ), fekélyek (10,2%), post-polypectomia (10,5%) a leggyakoribbak megnevezésére (III. táblázat) [7].

III. Táblázat A vérzés valószínű vagy végleges oka 888 alsó gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegnél [7]

Diverticula	135 (15,2%)
Fekélyek	91 (10,2%)
Angiodysplasia	20 (2,3%)
Rák	35 (3,9%)
Vastagbélgyulladás	243 (27,4%)
Jégeső vérzik	62 (7,0%)
Polipektómia utáni	93 (10,5%)
Egyéb	122 (13,7%)
Nincs diagnózis	87 (9,8%)

Vastagbél előkészítése

A vastagbél jó előkészítése szükséges a nyálkahártya megfelelő megjelenítésének biztosítása érdekében, a perforáció kockázatának minimalizálása mellett. Elkészítés hiányában a vakbél intubációs aránya alacsony (55-70%) [15-17]. A legtöbb tanulmány kiértékelte a gyorsan (3-4 órán belül) adott nagy mennyiségű (4-6L) öblítéseket (IV. Táblázat), amelyet a betegek 33% -ának adtak nasogastricus csövekkel [18-20]. Prokinetikus szer is adható az émelygés csökkentésére és elméletileg a belégzés kockázatának minimalizálására, amely ebben a gyakran idős, együtt járó betegségekben szenvedő populációban valós; a készítmény további lehetséges szövődményei az elektrolit-rendellenességek.

IV. Táblázat ACG-ajánlások vastagbél-előkészítéshez alsó gasztrointesztinális vérzés esetén

Miután a beteg hemodinamikai szempontból stabilizálódott, a megfelelő bélkészítés után kolonoszkópiát kell végezni. A betegnek 3-4 óra alatt 4-6 liter polietilén-glikol-oldatot kell adni, amíg a végbél kifolyása megtisztul. Az endoszkópia felkészületlen vastagbélben nem ajánlott.
A nasogastricus cső behelyezése megkönnyítheti a vastagbélkészítmény elfogyasztását tartós vérzéssel járó, magas kockázatú betegeknél, akik nem tolerálják az orális készítményt és akiknek alacsony a belégzési kockázata.

A kolonoszkópia szerepe és a klinikai eredmények

A kolonoszkópia diagnosztikai és potenciálisan terápiás szerepet játszik. A kolonoszkópia során a vérzés forrását 48–90% -ban azonosítják [21, 22]. Fontos, hogy gondosan figyelje meg a nyálkahártyát a műszer behelyezésekor és eltávolításakor. Ezenkívül ajánlott a terminális ileum intubálása, ha a vastagbélben nem azonosítottak vérzési forrást. A legalább 3,3 mm-es munkacsatornával ellátott kolonoszkóp megkönnyíti az alvadékok és a hulladék felszívódását, miközben lehetővé teszi 10 francia vérmérőjű vérzéscsillapító tartozék behelyezését (V. táblázat). Szivattyúval (lábpedállal az endoszkópista lábánál) javasolt a sugáröntözés is.

V. táblázat: ACG ajánlások a kolonoszkópiára az alsó gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegek számára [5]

A kolonoszkópia a preferált kezdeti diagnosztikai vizsgálat az alsó gyomor-bél vérzésben szenvedő betegek túlnyomó többségénél.
A vastagbélt gondosan meg kell vizsgálni kolonoszkópia szempontjából a behelyezés és eltávolítás során, a székletet és a vérmaradványokat a lehető legteljesebben le kell mosni a vérzés forrásának azonosítása érdekében. Szükség esetén a terminális ileumot is meg kell vizsgálni, hogy kizárják a vérzés előtti áramlási forrását.
Magas kockázatú betegeknél, akiknek tartós vérzés tünetei vagy jelei vannak, a vastagbél gyors megtisztítását kell elvégezni a hemodinamikai stabilizáció után, majd az első 24 órán belül kolonoszkópiával a diagnosztikai és terápiás megtérülés optimalizálása érdekében.
Nagy kockázatú klinikai tényezők, súlyos társbetegségek vagy tartós vérzés hiányában a vastagbél megfelelő megtisztulása után a következő rendelkezésre álló ablakban kell elvégezni a kolonoszkópiát.

A korai kolonoszkópia (a kezdeti klinikai megjelenéstől számított 24 órán belül vagy rövidebb időn belül) megvalósíthatóságát a gyomor-bélrendszeri alsó vérzésben szenvedő betegek túlnyomó többségénél megállapították [5]. A legjobb idő és az ebből fakadó előnyök azonban ebben az összefüggésben továbbra is bizonytalanok. Valójában csak 2 randomizált, kontrollált vizsgálat értékelte a kezelés ezen fontos aspektusát (kolonoszkópia 8-12 órán belül), 12 megfigyelési vizsgálat mellett (2 absztraktként; kolonoszkópia 12–24 órán belül); ezek nem tartalmaztak kontroll betegeket, vagy csak egy potenciálisan elfogult összehasonlító csoportot. Ennek a megközelítésnek a klinikai hatásait ezért csak a 2 randomizált vizsgálatba bevont betegek esetében mérhetjük a legmegfelelőbben. Ezek azt mutatják, hogy a vérzés valószínű vagy végleges oka a korai kolonoszkópiának tulajdonítható, 26,7% és 12,8%, p = 0,02 [7].