Általános érzéstelenítés Orvosi eljárások
Az általános érzéstelenítés egy gyógyszer által kiváltott kóma, védőreflexek elvesztésével, az érzéstelenítő szerek beadása miatt. Különféle gyógyszerek adhatók be, amelyeknek közös célja az alvás, az amnézia, a fájdalomcsillapítás, a vázizom ellazulásának előidézése, a kontroll és az autonóm reflexek elvesztése. Ezeknek a szereknek az optimális kombinációját az egyes betegeknél és az eljárástól függően egy aneszteziológus dönti el, miután ellenőrizte a beteg kórtörténetét.
Az általános érzéstelenítésben alkalmazott érzéstelenítő szerek kombinációja általában a következő klinikai jellemzőkkel jár a páciens számára:
- a fájdalmas ingerekre való reagálás hiánya
- képtelenség emlékezni a művelet időszakára
- képtelen fenntartani a légutak megfelelő védelmét és a spontán szellőzést az izombénulás következtében
- az érzéstelenítők stimuláló/depresszáns hatása miatt másodlagos kardiovaszkuláris változások.
Általános érzéstelenítést alkalmaznak intravénás érzéstelenítők és inhalátorok megfelelő műtéti hozzáférés biztosítása a műtét helyéhez. Az általános érzéstelenítés nem mindig lehet a legjobb megoldás, a beteg klinikai képétől függően a helyi vagy regionális érzéstelenítés megfelelőbb lehet.
Az általános érzéstelenítés célja a következő hatásokat tartalmazza:
- fájdalomcsillapítás - a fájdalomra adott válasz elvesztése
- amnézia - memóriavesztés
- mozdulatlanság - motoros reflexek elvesztése
- alvás - tudathiány
- vázizomlazítás.
A biokémiai hatásmechanizmus
Az általános érzéstelenítők biokémiai hatásmechanizmusa nem jól ismert. Eszméletvesztés kiváltására az érzéstelenítők hatással vannak az agy GABA és NMDA neurotranszmitter rendszereire.
Az általános érzéstelenítés előnyei és hátrányai
Előnyök
hátrányai
- komplex ellátást és magas költségeket igényel
- bizonyos fokú preoperatív felkészülést igényel a beteg számára
- élettani ingadozásokat válthat ki, amelyek azonnali beavatkozást igényelnek
- súlyosabb szövődményekkel jár együtt, mint hányinger vagy hányás, fejfájás, remegés, gége irritáció és késleltetett visszatérés a normális mentális állapotba
- rosszindulatú hipertermia, örökletes, ritka izomállapot társul, amelyben az érzéstelenítő szereknek való kitettség akut és potenciálisan halálos hőmérsékletet, hiperkarbiát, metabolikus acidózist és hiperkalémiát okoz.
A farmakológia, a biztonsági rendszerek monitorozásának és korszerűsítésének új felfedezései miatt a rutinszerűen altatott beteg kockázata nagyon alacsony. Az általános érzéstelenítésnek tulajdonított halálozás 1: 100 000 alatt van. kisebb szövődmények kiszámítható ütemben fordulhatnak elő, még egészséges betegeknél is.
A tünetek gyakorisága érzéstelenítéssel kapcsolatos in az első 24 órában az ambuláns műtét után a következő:
- hányás - 10-20%
- hányinger - 10-40%
- a gége irritációja - 25%
- fájdalom a vénás szúrás helyén.
Az érzéstelenítés előtti értékelés
A tervezett műtét vagy eljárás előtt az aneszteziológus áttekinti a beteg orvosi adatait, hogy meghatározza a gyógyszerek és dózisok legjobb kombinációját, valamint a biztonságos és hatékony eljárás biztosításához szükséges monitorozás mértékét. Ennek az értékelésnek a legfontosabb tényezői: a beteg életkora, testtömeg-indexe, kórtörténete és kórtörténete, a jelenlegi gyógyszeres kezelés és az éhezés hossza. Ezért létfontosságú a páciens által az aneszteziológusnak adott válaszok helyessége.
Például egy olyan beteg, aki több alkoholt vagy különféle gyógyszereket fogyaszt, alul gyógyszeres lehet, ami az érzéstelenítés során bizonyos fokú tudatossághoz vezet, vagy veszélyes magas vérnyomás alakulhat ki. A gyakran használt gyógyszerek kölcsönhatásba léphetnek az érzéstelenítőkkel; ezek meg nem adása növelheti a beteg kockázatát.
A preoperatív értékeléssel járó fizikális vizsgálat lehetővé teszi az aneszteziológus számára a páciens légzőszervi kóros állapotainak és anatómiai változók kimutatását, ideértve a szájnyílást, a problémás fogazatot, a nyak mozgásának korlátozottságát, a nyak anatómiáját és a Mallampati prezentációkat. E tényezők összevonásával megfelelő tervet lehet felvázolni a klasszikus beteg felkészítésére, valamint a nehezebb beavatkozásokra: száloptikai bronchoszkópia, video-gégetaszkópia.
A fizikai vizsga során felmért tényezők a beteg tartalmaz:
- kis állkapocs vagy prognathizmus
- kiemelkedő maxilláris fogak
- git rövid
- fogazat problémákkal
- az arc, a száj, a torok vagy a gége daganatai
- arc trauma
- fogorvosi készülékek
- kemény nyaki gallér.
Különböző pontozási rendszereket hoztak létre orofaciális mérések segítségével a nehéz intubáció előrejelzésére. A leggyakrabban használt Mallampati-pontszám, amely azon betegeket azonosítja, akiknél a garat nem jól látható a nyitott szájjal. Ezt az értékelést úgy lehet elvégezni, ha a beteg nyitott szájjal ül, és a nyelve hang nélkül kinyúlik. A magas Mallampati pontszámok előre jelzik a nehéz intubációt. Egyetlen pontozási rendszer sem 100% -ban érzékeny vagy specifikus. Így az orvosok több kritériumon és tapasztalataikon alapulnak.
Az emésztőrendszer előkészítése
A betegnek üres gyomra kell lennie a műtőben. Ennek oka az, hogy csökkentse a tüdő aspirációjának kockázatát az általános érzéstelenítés során, amikor a beteg elveszíti önkéntes képességét a légutak védelmére. Javasoljuk, hogy az anesztézia kiváltása előtt a szilárd ételeket 6 órán át hagyják abba. Az érzéstelenítés indítása előtt 2-4 órán át kerülni kell a tiszta folyadékokat.
Jelenlegi gyógyszeres kezelés
A betegeknek az aneszteziológus felügyelete mellett, még a műtét reggelén is folytatniuk kell a jelenlegi gyógyszerek kezelését más patológiák ellen.
Kivétel a következő gyógyszereket készítse:
- antikoagulánsok a fokozott műtéti vérzés elkerülése érdekében
- orális hipoglikémiák (a metformin például hipoglikémiás szer, amely általános érzéstelenítésben metabolikus acidózis kialakulásával jár)
- monoamin-oxidáz inhibitorok
- béta-blokkoló terápia (a béta-blokkolókat azonban a műtét előtt folytatni kell a súlyos nem szívizom műtét kockázatának kitett betegeknél).
A közelmúltban érzéstelenítés alatt jelentkező súlyos szövődmények rávilágítottak a vény nélkül kapható gyógyszerek és az érzéstelenítők közötti kölcsönhatásra, ideértve a vitaminok, a természetes termékek, a hagyományos gyógymódok és az étrend-kiegészítők kölcsönhatását, amelyet a betegek gyakran elfelejtenek megemlíteni.
premedikáció
Az aneszteziológus premedikációt írhat fel vagy adhat be az általános érzéstelenítő beadása előtt. Olyan gyógyszerek kombinációjából áll, amelyek kiegészítik vagy javítják az érzéstelenítő minőségét. Ilyen például az alfa-adrenerg agonista klonidin preoperatív beadása. Ez csökkenti az érzéstelenítés indukciójának, valamint az illékony érzéstelenítő szerek szükségességét az anesztézia fenntartása mellett. A klonidin csökkenti a műtét utáni remegést, hányingert, hányást és delíriumot is. Gyermekeknél a klonidinnel végzett premedikáció ugyanolyan hatékony, mint a benzodiazepinek. Csökkenti a sevoflurane altatással járó posztoperatív delírium előfordulását is. Ennek eredményeként a klonidin az érzéstelenítő gyógyszerek népszerű szerévé vált. Akár 45 percig is eltarthat, míg a hipotenzió és a bradycardia hatni kezd.
A midazolám, egy benzodiazepin, amelyre a többi benzodiazepinhez képest gyors kezdet és rövid időtartam jellemző, hatékonyan csökkenti a preoperatív szorongást, ideértve a gyermekek szüleiktől való elválasztásával járó elválasztási szorongást is. A dexmedetomidin és néhány atipikus antipszichotikum más gyógyszer, különösen a nem együttműködő gyermekeknél.
A melatonin hipnotikus, szorongásoldó, nyugtató, antinociceptív és görcsgátló tulajdonságai miatt hatásos érzéstelenítő premedikáció felnőtteknél és gyermekeknél. A midazolámhoz képest a melatonin nem befolyásolja a pszichomotoros reflexeket és a gyógyulás minőségét. A melatonin után a gyógyulás sokkal gyorsabb, mint a midazolam után, csökkent a műtét utáni izgatás és delírium. A melatoninnal végzett premedikáció szintén csökkenti az indukcióhoz szükséges propofol és tiopental adagját.
Az érzéstelenítéses premedikáció másik példája a béta adrenerg antagonisták preoperatív beadása a magas vérnyomás, a szív dysarhythmia vagy a posztoperatív miokardiális infarktus előfordulásának csökkentése érdekében. Hányáscsillapítót, például droperidolt vagy dexametazont lehet választani a posztoperatív hányás vagy enoxaparin vagy szubkután heparin előfordulásának csökkentésére a mélyvénás trombózis előfordulásának csökkentése érdekében. Egyéb általánosan alkalmazott premedikációs szerek közé tartoznak az opioidok, mint például a fentanil vagy a szufentanil, a gasztrokinetikus szerek, például a metoklopramid, és a hisztamin antagonisták, például a famotidin.
A nem farmakológiai előtti érzéstelenítő beavatkozások magukban foglalják a pihentető zene meghallgatását, masszírozását és a környezeti fény és zaj csökkentését az alvás-ébrenlét ciklus fenntartása érdekében. Ezek a technikák különösen hasznosak gyermekkorúak és értelmi fogyatékos betegek számára. Egyéb lehetőségek a premedikációt elutasító vagy nem toleráló gyermekek számára a bohócok vagy gyermekorvosok beavatkozása. A szenzoros ingerlés vagy a figyelemelterelés minimalizálása a videojátékok segítségével szintén segíthet csökkenteni az általános érzéstelenítés bevezetése előtti vagy alatti szorongást.
Az általános érzéstelenítés szakaszai
Az első szakasz az anesztézia kiváltása
Ez az időszak az érzéstelenítő szerek kezdeti beadása és az eszméletvesztés között. Ebben a szakaszban a páciens az amnézia nélküli fájdalomcsillapításból az amnéziával járó fájdalomcsillapításba kerül. Ebben az időszakban a betegek beszélgethetnek az orvosi csapat tagjaival. Ezt a lépést el lehet érni indukáló szerek (gyors hatású gyógyszerek, például propofol) intravénás injekciójával, vagy maszkon keresztül felszabaduló érzéstelenítő gőzök vagy mindkettő kombinációjának inhalálásával.
Javasoljuk, hogy felnőtt betegek és a legtöbb 10 évesnél idősebb gyermek esetében az indukciót intravénásan kell beadni, ez a tapasztalat minimális kellemetlenséggel és gyors. A szevoflurán, egy jól tolerálható érzéstelenítő gőz, felnőtteknél lehetővé teszi az inhalációt.
Az indukáló szerrel együtt a legtöbb beteg egy opioid fájdalomcsillapító injekciót is kap, például fentanilt (egy szintetikus opioid, amely sokkal erősebb, mint a morfin). Több szintetikus vagy természetes, különböző tulajdonságú opioid áll rendelkezésre. Az indukciós szerek és az opioidok szinergikusan működnek az érzéstelenítés kiváltásában. Ezenkívül a jövőbeni események, például az endotrachealis intubáció és a bőr bemetszése előrejelzése növeli a beteg vérnyomását és pulzusát. Az opioid fájdalomcsillapítás segít ellenőrizni ezt a nem kívánt választ.
Légzésszabályozás
Az indukció következő lépése a légutak biztosítása. Ez egyszerű manőver lehet, ha a beteg állkapcsát kézzel megfogja, hogy a nyelv ne akadályozza a természetes légzést, vagy megkövetelhet olyan eszköz behelyezését, mint a gégemaszk vagy az endotracheális cső. A legfontosabb döntés az endotracheális cső szükségessége.
Az endotracheális cső általános érzéstelenítésben történő elhelyezését jelző tényezők Tartalmazzák:
- a légutak szennyeződésének kockázata (teljes gyomor, gastrooesophagealis reflux, gyomor-bélrendszeri vagy garati vérzés)
- az izomlazítás műtéti igénye
- a jövőbeli endotracheális intubációval vagy a légutakhoz való hozzáféréssel kapcsolatos nehézségek
- száj- vagy arcsebészet
- hosszú távú műtét.
Ha műtét történik a hasban vagy a mellkasban, közepes vagy tartós izomlazítót adnak az érzéstelenítővel és az opioiddal együtt. Megbénítja a beteg izmait, beleértve a lélegzetet is. Így a beteg tüdejét nyomás alatt kell szellőztetni, endotracheális csövet igényelve. Azokat a betegeket, akiket anatómiai okokból nehéz intubálni, az eljárás kezdetén általában optikailag intubálják, száloptikás hörgoszkóp segítségével.
Neuromuszkuláris blokád
Élettani monitorozás
Anesztézia fenntartása
Ezen a ponton a kezdeti érzéstelenítéses gyógyszer kezd elveszteni hatását, és a betegnek érzéstelenítőnek kell maradnia fenntartó szerrel. Az intravénás érzéstelenítés 5-10 percig tart, majd a beteg spontán visszatér az eszméletéhez. A legtöbb esetben érzéstelenítő gázokat adnak be, amelyek belélegezhetők, ha a beteg spontán lélegzik, vagy nyomás alatt szabadul fel egy lélegeztetőgépen keresztül. Ezek közé tartozik az oxigén, a nitrogén-oxid és az illékony érzéstelenítő keveréke, valamint a gyógyszerek, általában a propofol, ellenőrzött infúziója. Az inhalátorok a tüdő és a vér révén jutnak el az agyba, és a beteg eszméletlen marad.
A fenntartó szakasz az érzéstelenítés legstabilabb része. Az érzéstelenítés mélysége például a bőr kezelésében különbözik a belekétől. A választott eljárástól függően az érzéstelenítés mélységének megfelelő szintjét kell kiválasztani. Bonyolult plasztikus érzéstelenítés esetén például jelentős idő telik el az indukció vége és a bőr bemetszése között. A bőr előkészítése, a vizeletkatéter behelyezése és a metszési vonalak tollal történő rajzolása során a beteg nem kap fájdalmas ingereket. Így a szükséges érzéstelenítés könnyű, de a bemetszés elvégzése előtt gyorsan át kell mélyedni.
Az eljárás előrehaladtával az érzéstelenítés szintje eltérő. Az elektroencefalogram összefüggésbe hozza az érzéstelenítés szintjét az érzéstelenítő beadásával és az agy aktivitásával. Ha az izomlazítást nem alkalmazták, akkor a nem megfelelő érzéstelenítést könnyű felismerni. A beteg mozog, köhög, ha a beadott érzéstelenítő túl könnyű. Ha izomlazítást alkalmaztak, akkor a beteg nem tudja bemutatni ezeket a jelenségeket. Az aneszteziológusnak olyan autonóm jelenségek megfigyelésére kell támaszkodnia, mint a magas vérnyomás, tachycardia, izzadás és a haj kitágulása annak eldöntésére, hogy a betegnek erősebb érzéstelenítőre van-e szüksége.
Másrészt a túl mély érzéstelenítés a pulzus és a vérnyomás csökkenésével jár, és ha a végletekig viszik, az veszélyeztetheti a létfontosságú szervek perfúzióját vagy végzetes lehet.
A műtéti beavatkozás befejezése után a beteget eltávolítják az altatásból. A sebész tapasztalata és kommunikációja segít az aneszteziológusnak megjósolni, hogy mikor alkalmazzák a kötéseket. A művelet befejezése után az érzéstelenítő gőzök mennyisége csökken annak érdekében, hogy a tüdő oxigénhez jusson. A túlzott izomlazítás visszafordítható speciális gyógyszerek és megfelelő opioid fájdalomcsillapító alkalmazásával, hogy a páciens jól érezze magát a gyógyulási helyiségben. Ha lélegeztetőgépet alkalmaztak, a betegnek segítenek önállóan lélegezni, és ahogy az érzéstelenítő szer eloszlik, tudatossá válik. A visszatérés nem azonos az endotracheális cső eltávolításával.
Visszatérés az altatásból
A gyógyulás a tudat és a szervek alapvető fiziológiai funkcióinak visszanyerése az általános érzéstelenítők beadásának leállítása után. Ezt a stádiumot neurológiai jelenségek kísérhetik, mint például nyugtalan izgatottság (akut mentális zavartság), afázia (beszédprodukció vagy megértés zavara) vagy a motoros vagy érzékszervi funkció fokális károsodása. A remegés szintén nagyon gyakori, és klinikailag jelentős lehet, ami fokozott oxigénfogyasztást, szén-dioxid-termelést, pulzusszámot, pulzusszámot és vérnyomást eredményez. A mechanizmus azon a megfigyelésen alapul, hogy a gerincvelő gyorsabban gyógyul, mint az agy, ami gátlástalan gerincreflexekhez vezet, amelyek klonális aktivitásként (remegés) nyilvánulnak meg. A szív- és érrendszeri események, például az alacsony vagy magas vérnyomás, a gyors pulzus vagy más diszritmuszavarok gyakoriak az általános érzéstelenítés után, csakúgy, mint a légzőszervi tünetek, például a légszomj.
Műtét utáni ellátás
Az érzéstelenítésnek fájdalommentes ébredéssel és a posztoperatív fájdalomcsillapítás tervével kell végződnie. Regionális, orális, transzdermális vagy parenterális fájdalomcsillapítás végezhető. A kisebb orvosi eljárások orális fájdalomcsillapítást jeleznek, például paracetamolt vagy NSAID-okat, például ibuprofent. A mérsékelt fájdalomszint enyhe opiátok, például tramadol hozzáadását igényli. A nagyobb sebészeti beavatkozások a fájdalomcsillapítás megadásának kombinációját igényelhetik. A parenterális módszerek közé tartozik egy erős opiát, például morfin, fentanil, oxikodon beadása. Sok esetben az érzéstelenítésben alkalmazott opiátok még a hasi nem műtétek során is okozhatnak posztoperatív ileust. Az antagonista, például az alvimopán bevétele közvetlenül a gyógyulás után segít csökkenteni az ileus súlyosságát és időtartamát.
Perioperatív mortalitás
A perioperatív mortalitást műtéti szövődményeknek (például vérzésnek, szepszisnek és létfontosságú szervi elégtelenségnek) tulajdonítják. Ez magában foglalhatja a memória elvesztését vagy a kognitív folyamatok lelassulását. Az anesztetikus alkalmazásból eredő közvetlen halálozás lényegesen ritkább, és olyan okokat is magában foglalhat, mint a gyomortartalom tüdőbe történő aspirációja, asphyxia és anaphylaxia. Ezek előfordulhatnak az érzéstelenítő berendezés meghibásodása vagy gyakrabban emberi hiba miatt.
Az érzéstelenítés kockázatai
törekvés
Szívbetegségek
Rosszindulatú hipertermia
Hányinger és hányás
Idegkárosodás
Gége irritációi
Tudatos érzéstelenítés
A hólyag
Kognitív zavar
HAMIS - Az általános érzéstelenítés a sebészeti gyakorlat szempontjából rendkívül fontos eljárás, amely a sp.
Az Anesthesia folyóiratban megjelent tanulmány szerint általános vagy regionális érzéstelenítés a.
Gyakran a műtét előtt álló betegek aggódnak emiatt.