Általános, teljes, részleges harmadik fél fizetői meghatározása és működése
A 2017. november 30-i általános és kötelező harmadik fél általi fizetést a jelenlegi kormány felhagyott. De mi az a harmadik fél általi fizetés? Ugyanúgy vonatkozik a kölcsönös és az egészségbiztosításra is? Mi a különbség a teljes vagy részleges harmadik fél általi fizetés között? Hogyan kell használni, amikor orvoshoz vagy fogorvoshoz megy? Magyarázatok.
Harmadik fél fizetése, meghatározás
A harmadik fél fizetője az a mechanizmus, amely lehetővé teszi az egészségügyi szakember számára, hogy előzetes egészségügyi ellátást biztosítson betegének. Ez utóbbinak az elvégzett orvosi cselekménynek csak a meg nem térített részét kell megfizetnie.
Legtöbbször, amikor a beteg orvoshoz - háziorvoshoz vagy szakorvoshoz fordul - ő fizeti a konzultációt, majd egészségbiztosítás és esetleg kölcsönös egészségbiztosítása téríti meg. A harmadik fél általi befizetés, amikor azt az orvos végzi, lehetővé teszi a biztosított számára, hogy a konzultációt követően ne fizessen azonnal: így nincs olyan költsége, hogy a zsebéből előre lépjen. Felhívjuk azonban a figyelmét, hogy ez az előlegmentesség részben vagy teljes mértékben lemondhat.
A harmadik fél általi fizetés elvének jobb megértése érdekében elegendő megnézni, mi létezik már a francia egészségügyi rendszerben, a kezelőorvos által felírt kompenzált gyógyszerek fedezetére.
Jelenleg, amikor a biztosított orvosának receptje szerint megy a gyógyszertárba, csak az Egészségbiztosítás által nem fedezett egészségügyi költségeket fizeti, más néven "felhasználói díjat", vagy továbbra is felszámítható marad, azzal a feltétellel, hogy bemutassa Vitale-kártyáját. Ezután beszélünk harmadik fél fizető AMO-ról (harmadik fél fizetője, akit a kötelező egészségbiztosítási szervezet, az úgynevezett AMO térít meg), vagy részleges harmadik fél fizetőről.
Az egészségügyi ellátás költségeinek ezt a részét, amelyet nem a CPAM (Elsődleges Egészségbiztosítási Pénztár) fedez, valószínűleg a biztosított kiegészítő egészségbiztosítása téríti meg, ha rendelkezik ilyennel. Ha a páciens rendelkezik harmadik fél fizetési kártyájával, amelyet a cég egészségügyi vagy egyéni egészségbiztosítása állított ki, és ezt a gyógyszerész elfogadja, az előlegmentesség teljes. Ezt hívják teljes harmadik fél általi fizetésnek.
Ha a kiadott gyógyszert a társadalombiztosítás teljes mértékben megtéríti (ezt a felhasználói díjak alóli mentességnek nevezik), akkor a biztosítottnak nincsenek előzetes költségei. Ugyanez vonatkozik az elemző laboratóriumokra vagy akár a radiológiai gyakorlatokra is, például amikor a páciens 100% -os visszatérítésben részesül a CPAM vagy a teljes külső fizető fél részéről.
Figyelem ! A harmadik fél általi fizetés alkalmazása nem feltétlenül jelenti azt, hogy a biztosított már nem fizet egészségügyi költségeket. Ha a társadalombiztosítás feladata a visszatérítendő rész kifizetése közvetlenül az egészségügyi szakember számára, néhány napon belül, az egészségügyi szakember vagy a kórház azonnali vagy halasztott fizetést kérhet (számla küldésével). Ez akkor áll fenn, ha a beteg nem fizetett be kölcsönös egészségbiztosítási rendszert, ha nem mutatta be harmadik fél fizetési kártyáját, vagy ha az egészségügyi szakember nem fogadja el ezt a kártyát.
Kinek fizetendő a harmadik fél kötelező fizetése? És milyen gondozásra ?
Jelenleg a teljes harmadik fél általi fizetés (az összes felmerült költség) jogosult a betegek és az ellátás egy bizonyos kategóriájára:
- A program kedvezményezettjei kiegészítő egyetemes egészségügyi lefedettség (CMU-C)
- Állami orvosi segélyben részesülők
- A kedvezményezettek segítség a kiegészítő egészségbiztosítás (ACS) megszerzéséhez
- Munkabaleset vagy foglalkozási betegség áldozatai
- Az Egészségbiztosítóval egyeztetett intézetben kórházban ápolt betegek
- 15 évesnél idősebb kiskorúak, akik fogamzásgátlásuk érdekében egészségügyi szakemberhez fordulnak
- Megelőző intézkedések végrehajtása szervezett szűrés részeként, például az emlőrák szűrésének részeként végzett mammogram.
Így az egészségügyi szakembereknek a törvény előírja, hogy harmadik felek fizetését alkalmazzák ezekre a biztosítottakra, amikor liberális orvossal (háziorvosokkal és szerződéses szakemberekkel) konzultálnak, vagy vizsgálatot végeznek, valamint ezen speciális orvosi cselekmények miatt.
2017. január 1-je óta a tartós gondozásban (ALD) szenvedő betegek 100% -át fedezték le, és a terhes nőknek is joguk van harmadik fél fizetésére. A liberális orvosoknak, a háziorvosoknak és a szakorvosoknak ezért ezeket a betegeket kell gyakorolniuk.
Ezektől a mintegy 11 millió embert érintő egyedi eseteken kívül a betegek jogilag nem részesülnek a harmadik fél kötelező fizetéséből. A harmadik fél általi fizetést azonban az egészségügyi szakember önként teljesítheti, ha akarja.
A kormány rendelkezést fogadott el, amelynek célja az egészségügyi szakemberek 2017. november 30-tól történő, harmadik fél általi fizetés gyakorlására vonatkozó kötelezettségének megszüntetése. Más szavakkal, elhagyták a harmadik felek által minden beteg számára történő általánosítás elvét.
Az opcionális harmadik fél általi fizetés
Ha az egészségügyi szakember önként jelentkezett, a következő esetekben részesülhet harmadik fél általi fizetésben:
- A patikában a társadalombiztosítás által megtérített gyógyszerekért
- A radiológiai gyakorlatban végzett vizsgálatokhoz és kezelésekhez
- Orvosi elemző laboratóriumokban
- Konzultáció során a kezelőorvosával bejelentette a társadalombiztosításnak, ha pénzügyi nehézségei vannak.
A felsorolt esetekben azonban az egészségügyi szakemberek nem kötelesek felajánlani a betegeknek, ezért beszélünk opcionális harmadik fél általi fizetésről.
Mi a teljes harmadik fél általi fizetés ?
Teljes harmadik fél általi fizetésről beszélünk, amikor a betegnek nincs egészségügyi költsége az egészségügyi szakember konzultációjának előrehozataláért. Konkrétan, ha például konzultál a háziorvosával, ahelyett, hogy kifizette volna az orvoshoz intézett 25 eurós konzultációt, a helyszínen nem fizet semmit. Az orvost közvetlenül az Egészségbiztosítás, vagy akár a beteg kölcsönös biztosítótársasága vagy az általa kapott segélyek térítik meg (ACS, CMU-C, AME).
Mi a részleges harmadik fél általi fizetés ?
A teljes harmadik fél általi fizetéssel szemben a részleges harmadik fél általi fizetés az egészségügyi szakember számára abból áll, hogy csak a CPAM vagy más kötelező egészségbiztosítási szervezet (például MSA) által megtérítendő cselekmény előlapjait fizeti ki.
Így a részleges harmadik fél általi fizetés keretében a biztosítottaknak mindig meg kell fizetniük a társadalombiztosítás által meg nem térített egészségügyi kiadásoknak azt a részét, nevezetesen az önrész és az 1 euró átalánydíjat (amelyet néha többletnek is neveznek). véletlenül). Ezt hívjuk a töltés fennmaradó részének.