Amikor a Helicobacter pylori nem irtható ki
Kiváló minőségű újságírói tartalmat kínálunk online ajánlatunkban. A jó újságírás pénzbe kerül, és a miénkhez hasonló ajánlatot meg kell finanszírozni, hogy tarthasson. Annak érdekében, hogy elolvashassa a DAZ.online tartalmát anélkül, hogy közvetlenül fizetne érte, hirdetési partnerekkel és nyomon követéssel keressük meg a pénzünket.
A követés jelentése: Az eszközén tárolt információkkal, például cookie-kkal vagy eszközazonosítókkal vagy hasonlóval, a hirdetések és a tartalom a felhasználói profil alapján adaptálható. Ezekből az információkból a célcsoportra vonatkozó ismeretek levezethetők és felhasználhatók a termék fejlesztésére.
Az ajánlatunkban használt nyomkövetők részletei megtalálhatók adatvédelmi nyilatkozatunkban. Weboldalunk csak a sütik használatának hozzájárulásával használható.
kedves felhasználó,
megértjük, hogy az adatvédelem az Ön prioritása. Kérjük, értsen meg minket is, munkánkkal pénzt kell keresnünk, hogy fenntartani tudjuk ajánlatunkat.
A lehető legérzékenyebbek vagyunk, amikor ügyfeleink adatait kezeljük.
Az intézkedések többek között a teljes, modern titkosítást HTTPS-en keresztül, a legújabb szoftverek és hardverek használatát, valamint hirdetési partnereink gondos kiválasztását tartalmazzák.
Ezért ajánlatunk jelenleg nem tekinthető meg a fent leírt hirdetési és nyomonkövetési intézkedésekhez való hozzájárulás nélkül. Jelenleg is dolgozunk egy alternatív előfizetéses megoldáson digitális tartalmainkhoz. Ezen a ponton szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy a nyomtatott előfizetés nem egyben digitális előfizetés.
Farmakogenetika a gyakorlatban
A gyógyszeres terápia megkezdése előtt végzett farmakogenetikai vizsgálat jól ismert példája egy meghatározott receptor kimutatása a rekombináns, humanizált monoklonális antitest, a trastuzumab (Herceptin®) terápiájával kapcsolatban. Csak metasztatikus emlőrák speciális formája esetén alkalmazzák, mert a HER-2 receptor túlzott előfordulását a tumorsejteken kell kimutatni [1]. A második aktuális példa az amerikai FDA ajánlása a warfarinra, a fenprokumon amerikai megfelelőjére. A cél a metabolizáló citokróm P450 2C9 izoenzim és a gyógyszer, a K-vitamin epoxid-reduktáz (VKOR) támadási pontjának mutációinak vizsgálata a kezelés megkezdése előtt. Az adott genotípushoz igazított warfarin adagolás lerövidítheti a kötési fázist és csökkentheti a súlyos vérzési szövődmények kockázatát [2].
Ms. Müller hosszú megpróbáltatásai
Müller asszony, a gyógyszertár 53 éves vásárlója elmondja gyógyszerészének kórtörténetét, amikor a receptet beváltják. Most jött ki a kórházból. Megint diagnosztizálták volna Önnek a nyombélfekélyt. Mindez nagyon gyorsan történt. Vért hányt volna, és nagyon sötét székletei lettek volna. A sürgősségi jármű kórházba vitte volna, és ott gasztroszkópiával és vékonybéllel megállították volna a vérzést.
A Helicobacter pylori fertőzés (H. pylori fertőzés) tisztázására szolgáló gyors ureázvizsgálat pozitív eredményt mutatott. Most H. pylori felszámolási terápiát fog kapni. A gyógyszerész felismeri a szokásos standard hármas terápiát a vényre:
A páciensnek egy hétig kell végeznie a terápiát, akkor minden rendben lesz.
Két hónappal később a gyógyszerész újra meglátja Ms. Müllert. Elmondja neki, hogy a nyomon követés részeként újabb H. pylori gyorstesztet végzett, pozitív eredménnyel. Ezért az orvos úgy döntött, hogy megismétli a kezelést, és reméli, hogy a terápia most sikeres lesz.
A gyógyszerész asszony Müller vényéből veszi, hogy ugyanazt a hármas terápiát írták fel. Az orvos azonban a két antibiotikum adagját 4 x 200 mg klaritromicinre és 4 x 500 mg amoxicillinre emelte. Ismét egy hétig kell szedni.
A gyógyszerész egy ideig nem hallott a vásárlótól, amíg a lánya vény nélkül el nem jött a gyógyszertárba, és elmondta neki, hogy az ötödik gasztroszkópia több mint öt hónap után még mindig pozitív H. pylori eredménnyel jár. Ennek következtében antibiotikumot készítettek a kórházban, meglepő eredménnyel: a H. pylori tenyészet ellenállt a klaritromicinnel szemben, ugyanakkor érzékeny volt a beadott amoxicillinre is. Az antibiotikum-terápiát most minociklinre és cefaklórra kell váltani, ezúttal két hétig.
Egy idő után a gyógyszerész megtudja a fiatal nőtől, hogy ez a terápia sem mutatta meg a kívánt eredményt. Egy újabb gasztroszkópia még ennél is rosszabb híreket hozott, mert a gyomorfekély kiújult, miközben a H. pylori eredménye még mindig pozitív volt. Még egy új antibiotikum sem vezetett új eredményekhez.
A gyógyszerész, aki gondosan dokumentálta Müller asszony gyógyszeres kezelését az egész periódus alatt, és az aktában az antibiotogram eredményeit is felvette, gondosan újra olvassa magát a klinikai képről, a csíráról és a szakirodalomban ellenőrzi a témával kapcsolatos jelenlegi vitákat.
Aztán felhívja a kezelőorvost. Megmagyarázza neki, hogy a beteg válaszhiányát nem lehet megmagyarázni, de a megfeleléssel kapcsolatos problémák kizárhatók okként. A beteg a súlyos mellékhatásoktól való félelem miatt megtagadta a metronidazol alternatív terápiát. Intenzív technikai vita következik, és a gyógyszerész azt javasolja az orvosnak, hogy a beteget genotipizálni kell. Meg kell vizsgálni a citokróm P450 rendszerből származó 2C19 izoenzim (CYP2C19) génjét. Többek között ez az enzim felelős a különböző protonpumpa-gátlók (pl. Omeprazol, pantoprazol, lansoprazol) metabolizmusáért [4]. Amikor két nappal később rákérdezett az eredményre, az orvos kissé eufórikusan jelentette neki, hogy a farmakogenetikai teszt eredménye két vad típusú allélt mutatott, vagyis a páciensnek nem voltak mutációi a CYP2C19 génben. Ezért a CYP2C19 szubsztrátok "gyors" (extenzív) metabolizálóinak (EM) csoportjába kell sorolni.
A farmakogenetikai vizsgálat alapján új terápiás változás történt. A gyógyszerész ajánlására a protonpumpa inhibitor gyors metabolizmusát ellensúlyozták 120 mg omeprazol, azaz a szokásos felszámolási terápia dózisának háromszorosával. Az amoxicillint monoterápiában is alkalmazták 3 x 750 mg-os adagban. A kéthetes terápia befejezése után elvégzett gasztroszkópia minden érintett megkönnyebbülésére megmutatta, hogy az elváltozás gyógyult. A H. pylori gyorsteszt és a 13 C légzési teszt szintén negatív volt. Ezt az eredményt az egy évvel későbbi utóvizsgálat is megerősítette. A kórtörténet sematikus ábrázolása a megfelelő felszámolási terápiával folyamatban van
Genetikai tesztelés - életre szóló befektetés
A két fent említett gyógyszer általában csak a mindennapi gyógyszertári munkában játszik alárendelt szerepet. Mindazonáltal a jövőben egyre fontosabbá válik a gyógyszerészek számára a farmakogenetikai ismeretek területtel való foglalkozása, mert sok más, a gyakorlat szempontjából releváns gyógyszert is érint ez a téma. A genetikai teszt előnye: egész életen át tartó.
Különösen a gyógyszercsere terén a gyógyszerészek tudáselőnyben vannak az orvosokkal szemben, amint arról a közelmúltban beszámoltak a Deutsche Apotheker Zeitung [DAZ 2008; 148 (27) 62-68]. A jövő szempontjából nagy jelentőségű ennek az ólomnak a bővítése. Ily módon a gyógyszerész továbbra is megkülönböztetheti magát a betegek és más egészségügyi szakemberek kompetens kapcsolattartójától.
A következő beteges esetben világosan be kell mutatni, hogy az egyes genetikai különbségek és azok gyógyszerterápiára gyakorolt hatásainak ismerete már a mindennapi gyógyszertári munkában rendkívül magas színvonalú és potenciálisan terápiás kritikai tanácsokkal járhat. Olyan gyógyszerek csoportjáról van szó, amelyek receptjét minden gyógyszerész naponta beveszi, nevezetesen a protonpumpa inhibitorok (PPI). Válasszunk egy hiteles betegesetet [3], amelyet illusztrációként átültünk egy lehetséges gyógyszerész-orvos-beteg helyzetbe (lásd a keretet).
A következőkben a betegeset különböző aspektusait egy kérdőív keretében tárgyaljuk.
Miért volt olyan eufórikus az orvos, amikor megtudta a genotipizálás eredményeit?
A gyógyszerész elmagyarázta neki, hogy a jelenlévő genotípus alapján következtetéseket lehet levonni az enzim metabolizmusáról. Ha a megállapítások alapján a beteget kiterjedt metabolizátorként (EM) azonosítják, azaz a CYP2C19 gén mutációja nélkül, vagy ultragyors metabolizátorként (URM), speciális pontmutációkkal, ez lehet az oka annak, hogy a protonpumpa blokkoló túl gyorsan metabolizálódik (2. ábra ).
Döntő fontosságú, hogy az extenzív és gyenge metabolizálók eltérő PPI-expozíciója különböző gyomor-pH-értékeket eredményezzen a betegeknél. Például az intenzív metabolizálókat 20 mg omeprazollal kezelik a gyomor pH-jának 3,7 mérésére, míg a gyengén metabolizálók gyomor-pH-ja 6,3. Az extenzív metabolizálók alacsonyabb pH-értéke az eradikációs terápia csökkent hatásával jár [6, 7].
A CYP2C19EM genotipizálás eredményével az orvos okot talált arra, hogy a terápia nem reagál:
A beteg protonpumpa-gátlójának expozíciója feltehetően túl alacsony volt a gyors metabolikus sebesség miatt. A gyomor pH-értéke ennek megfelelően túl alacsony volt, így a terápia nem volt sikeres.
Mely döntő hatása van a gyomor pH-értékének a terápia sikerére?
Tanulmányok kimutatták, hogy az eradikációs terápia sikere szorosan összefügg a gyomor pH-értékével. Nagy jelentőséggel bír a gyomor pH-jának állandó érték 6-nál nagyobb értékre történő emelése és ezen felül a savas áttörések elkerülése, azaz a pH-érték 4-nél kisebb értékek. Ennek szemléltetésére egy tanulmányi példa szolgál: A szokásos felszámolási terápia során a betegek gyomor-pH-értékét 24 órán keresztül mértük. A sikeres felszámolású betegek gyomor-pH-értéke 6,4 volt, a sikertelen terápiás betegeké pedig csak 5,2 volt. Az első csoportban a pH-érték gyakorlatilag soha nem volt 4 alatt bármikor, míg a kezelési kudarcok csoportjában a pH-értékek körülbelül hat órán át ezen a határ alatt voltak [8].