Amikor a pikkelysömör megtámadja az ízületeket

A cookie-kat a DAZ.online folyamatos fejlesztéséhez és az Ön igényeinek megfelelőbb adaptálásához használjuk. A DAZ.online-t reklámozással finanszírozzák, és ehhez sütiket is beállítanak. Ezért a webhely használata csak a sütik használatának hozzájárulásával lehetséges. A sütik használatával kapcsolatos részletek az adatvédelmi irányelveinkben találhatók.

A sütiket az Ön élményének javítása és személyre szabott tartalom szállítása érdekében használjuk. Olyan hirdetések finanszíroznak minket, amelyekhez sütikre is szükség van. Ezért a DAZ.online használatához el kell fogadnia a sütik használatát.

"Kár! De a DAZ.online nem nélkülözheti teljesen a sütiket, többek között azért, mert a reklámbevételekből finanszírozzuk magunkat. Ezért a hozzájárulás nélkül jelenleg nem használhatja a DAZ.online-t.

Sajnáljuk, de nem férhet hozzá a DAZ.online-hoz anélkül, hogy beleegyezne a sütik használatába.

DAZ.online
DAZ/AZ
DAZ 15/2016
Amikor pikkelysömör az .

pikkelysömör

A gyógyszerek nagy arzenálja gátolja a gyulladásos folyamatokat

Körülbelül minden ötödik pikkelysömörben szenvedő beteg bőr- és ízületi tünetekben szenved. Az érintettek 80 százalékában a bőrelváltozások sok éven át jelentkeznek, mielőtt a pikkelysömör ízületi gyulladása kialakulna. Kialakulhat azonban a pszoriázisos bőrtünetek előtt vagy anélkül is (egyenként 10%). A PsA tünetei fájdalomban, ízületi folyadékban, bőrpírban és duzzanatban jelentkeznek, reggeli merevségben, funkcióvesztésben és az ízületek deformációjában jelentkeznek. Az első előfordulás középpontjában 35 és 45 év között van [1].

A PsA többféle megnyilvánulása

A PsA különlegessége heterogén klinikai spektruma, amely a perifériás ízületek és a gerinc bevonásától az ízületen kívüli megnyilvánulásokig terjed, mint például az enthesitis (inak gyulladása) és uveitis (a szem középső bőrének gyulladása).

Gyakran kialakul a dactylitis, a "kolbászujj" vagy "kolbászujj" néven ismert duzzanat. A reumás ízületi gyulladással (RA) ellentétben az ízületi panaszok általában aszimmetrikusan jelentkeznek (csak a bal oldalon vagy csak a jobb oldalon). Jellemző a "sugárfertőzés", azaz. H. hogy az ujj vagy a lábujj alap-, középső és végízületei érintettek. A legrosszabb esetben az ízületek deformációja és a csontok átalakulási folyamatai bekövetkezhetnek a betegség folyamán [1].

Moll és Wright szerint a PsA öt altípusa különböztethető meg [2]:

aszimmetrikus oligoarthritis (kb. 70%),
szimmetrikus polyarthritis (20%),
distalis interphalangealis ízületi gyulladás (az ujj és a lábujj ízületeinek érintettsége; 5 - 10%),
megcsonkító ízületi gyulladás (az ízületek súlyos károsodásával; 5%),
spondylitis ankylopoetica perifériás ízületi érintettséggel vagy anélkül (5–40%).

A spondylitis ankylopoetikáját általában független betegségnek tekintik (lásd 1. táblázat). A PsA különböző formái egymás után vagy párhuzamosan fordulhatnak elő. Ezért a kezdeti fertőzési minta általában nem teszi lehetővé a betegség további lefolyásának előrejelzését.

2. ábra: Erythema az érintett könyökön.

A betegség okai: TNF-α és interleukinek

Az alfa tumor nekrózis faktor (TNF-α) és más citokinek (különösen az interleukinek) kulcsszerepet játszanak a bőr és az ízületek fellángolásának kiváltásában. A citokinek túlzott termelése elősegíti a gyulladásos mechanizmusokat, amelyek döntően hozzájárulnak a pikkelysömör klinikai megnyilvánulásához.

A TNF-α az oszteoklasztok fokozott képződéséhez és az érintett ízületekbe történő migrációjukhoz is vezet, ahol eróziós csontelváltozások és porcrombolások történhetnek [1].

diagnózis

A gyakorlatban a PsA diagnózisa gyakran késik. B. ha a köldökön, a fül mögött vagy a fenékhajlatban csak a bőr minimális területei érintettek, ugyanakkor súlyos ízületi fájdalom jelentkezik. Mivel azonban a legtöbb beteg kezdetben tipikus bőrtüneteket tapasztal, a bőrgyógyásznak különös figyelmet kell fordítania az ízületi problémákra. Vessen egy pillantást a körmökre is, mivel a PsA-betegek kb. 70 százaléka köröm pikkelysömörben szenved (1. ábra) [3, 4]. A pozitív családi kórtörténet és a pikkelysömör kórházi kezelése az elmúlt öt évben további fontos szempont.

1. ábra: A köröm pikkelysömör a PsA-betegek körülbelül 70 százalékánál fordul elő.

Az ízületek klinikai vizsgálata segít a differenciáldiagnózisban (1. táblázat). A spondylitis ankylopoetikájához képest a PsA-nak gyakran szegmentális, egyoldalú gyulladásos támadása van az alsó gerincen. A csont eróziójának és proliferációjának egyidejű előfordulása a röntgenfelvételen fontos annak megkülönböztetésére az RA-tól. Szonográfia és mágneses rezonancia képalkotás segítségével az ízületek és a lágy szövetek gyulladása szintén korai stádiumban kimutatható.

PsA-specifikus laboratóriumi markerek nem léteznek. A gyulladás paraméterei (ESR, CRP) csak kissé vagy közepesen emelkednek, a reumatoid faktorok többnyire negatívak. Az érintettek tíz-20 százaléka emelkedett húgysavszintet tartalmaz a vérben, ami azonban nem egyértelműen utal a pikkelysömör ízületi gyulladására, de gyakrabban köszvényre utal [1, 5].

Terápiás célok

A PsA kezelése általában többszintű rendszeren alapul. Nem szteroid gyulladáscsökkentővel (NSAID) kezdődik, majd alapvető terápiás szerek és végül biológiai anyagok következnek. Meg kell jegyezni, hogy sok PsA-ban szenvedő beteg is kifejezett bőrelvonásban szenved. A terápiához ezután olyan gyógyszereket kell kiválasztani, amelyek enyhíthetik az ízületi és a bőrtüneteket egyaránt. Ezenkívül figyelembe kell venni egyéb extranartikuláris megnyilvánulásokat és esetleges társbetegségeket (pl. Metabolikus szindróma, szív- és érrendszeri betegségek) [7]. A TICOPA tanulmány (Trial összehasonlítva a korai pszoriázisos ízületi gyulladás szigorú kontrollját) kimutatta, hogy egy terápiával, amely következetesen alkalmazkodik a betegség aktivitásához (a céltól a célig elv), a bőrön, az ízületeken és a csontokon jobb eredmények érhetők el, mint a hagyományos terápiánál [8].

EULAR irányelvek

A PsA kezelésére további, új terápiás elvekkel rendelkező gyógyszereket vezettek be az elmúlt években. Az EULAR (Európai Liga a reuma ellen) és a GRAPPA (Psoriasis és pszoriázisos ízületi gyulladás kutatásával és értékelésével foglalkozó csoport) szakértői csoportjai ezért frissítették a farmakoterápiával kapcsolatos ajánlásaikat. A 2015-ös frissítés után is az EULAR ajánlásai tíz irányelvet tartalmaznak [7]:

1. - 2. NSAID-k és glükokortikoidok

Az NSAID-k (pl. Diklofenak 50-150 mg, ibuprofen 800-2400 mg, naproxen 500-750 mg) enyhe mozgásszervi tünetekkel együtt alkalmazhatók, figyelembe véve a kardiovaszkuláris és emésztőrendszeri kockázatokat. Biztosítják a fájdalomcsillapítást és az ízületek duzzadását, de nincs közvetlen betegségmódosító hatása.

Ezenkívül a glükokortikoidokat csak a legalacsonyabb hatásos dózisban szabad beadni az ízületbe (intraartikuláris, egyebek mellett) mono- vagy oligoartikuláris formában, vagy dactylitis és enthesitis esetén. Az orális glükokortikoidokat körültekintően kell alkalmazni a bőr esetleges súlyosbodása miatt.

3. Alapvető terápiák (DMARD-ok)

Ha a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek nem képesek csökkenteni a tüneteket, vagy ha aktív gyulladásos folyamatok vannak vagy rossz prognosztikai tényezők vannak, akkor korai stádiumban kell alkalmazni a betegségmódosító antireumatikus gyógyszereket (DMARD), például metotrexátot, leflunomidot vagy szulfaszalazint. A DMARD-ok azonban nem hatékonyak enthesitisben, és nem ajánlottak axilláris csontváz érintettségre. Ezen túlmenően egyik készítmény esetében sem volt bizonyítható, hogy a PsA-ban megállítja-e a csont szerkezeti károsodását.

Metotrexát (MTX, Metex ®, Lantarel ®) továbbra is az első választás a bőr releváns bevonása szempontjából, még akkor is, ha az ízületi hatások vizsgálata kevésbé meggyőző. Az adag általában a toleranciától és az egyéni hatékonyságtól, valamint a klinikai kép súlyosságától függ. Az ajánlott kezdő adag 7,5 mg (szubkután vagy szájon át) hetente egyszer. Az adagot fokozatosan, legfeljebb 30 mg-ra emelik.

Az MTX gyógyszertárban történő kiadásakor meg kell jegyezni, hogy hetente egyszer adják be. A betegnek nem szabad szednie NSAID-okat, és nem szabad alkoholt fogyasztania az alkalmazás napján. 24–48 órával később 5 mg folsavval történő helyettesítés javasolt.

A kezelés megkezdése előtt, majd rendszeres időközönként ellenőrzésre (vérkép, légzési, máj- és veseműködés, szájnyálkahártya és torok) van szükség. A terápia alatt és a kezelés befejezését követően legfeljebb hat hónapig a fogamzóképes nőknek biztonságos fogamzásgátlást kell alkalmazniuk.

Szulfaszalazin (Azulfidin ® RA, Pleon ® RA) nem engedélyezett a PsA kezelésére. Nem javítja a bőrtüneteket, de számos perifériás ízületi gyulladással végzett vizsgálatban hatékonyságot mutatott, így könnyebb formák kezelésére ajánlható [1].

Az adagot lassan, 500 mg-ról 2 g/napra (maximum 3 g) emelik négy hét alatt a lehetséges mellékhatások minimalizálása érdekében. Szulfaszalazin szedhető terhesség és szoptatás alatt, ha szigorú jelzés van, de akkor fontos a megfelelő folsavbevitel biztosítása. A teljes vérképet, valamint a máj- és veseműködést szorosan ellenőrizni kell a terápia során.

A pirimidin antagonista Leflunomid (Arava ®) jól működik az ízületeken, de csak korlátozott hatékonyságú a bőrön. A mellékhatások miatt a kezdeti nagy dózis 100 mg/nap három nap alatt általában már nem ajánlott, inkább napi 20 mg folyamatos dózis ajánlott.

A fogamzóképes nőknek megfelelő fogamzásgátlást kell alkalmazniuk az utolsó adag beadása alatt és legfeljebb 48 hónapig. A vérnyomást, a májfunkciós értékeket és a differenciál vérképet rendszeresen ellenőrizni kell.

Az immunszuppresszáns Ciklosporin (Sandimmun Optoral ®) a súlyos vulgaris pikkelysömör kezelésére engedélyezett, de kifejezetten nem a PsA kezelésére. Az adag 2,5 (-5) mg/testtömeg-kg naponta. Míg jól működik a bőrtünetek ellen, a ciklosporin csak mérsékelten javítja az ízületi problémákat. Ezenkívül felhasználását számos mellékhatás és kölcsönhatás korlátozza.

4. - 5. Biológiai anyagok

A biológiai anyagok hatékonyak a perifériás és axiális PsA-val szemben, megállítják a csont szerkezeti változását és javítják a bőrtüneteket is. A perifériás ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak megfelelően a DMARD-ra, terápiás kísérletet kell végrehajtani TNF-α antagonistával. Ha azonban vannak ellenjavallatok a TNF-α-gátlókra, akkor interleukin (IL) 12/23 gátlót (ustekinumab) vagy IL-17A-gátlót (szekukinumab) lehet használni. Jelenleg öt TNF-α antagonistát engedélyeztek a PsA kezelésére Németországban.

Infliximab (Remicade ®) egy kiméra monoklonális antitest, amely specifikusan megköti az oldott és a receptorhoz kötött TNF-a-t. Az infliximab az egyetlen TNF-α inhibitor, amelyet intravénás infúzió formájában adnak be. Az orvos 5 mg/testtömeg-kg adagot ad be a 0., 2. és 6. héten, majd ezt követően nyolc hetente.

Nál nél Adalimumab (Humira ®) egy humán monoklonális TNF-a antitest. Az ajánlott 40 mg-os adagot kéthetente szubkután injekciózzák.

A fúziós fehérje Etanercept (Enbrel ®) a TNF-a receptor két p75 komponenséből áll, amelyek a humán immunglobulin G1 (IgG1) Fc komponenséhez kapcsolódnak. A plakkos pikkelysömör kezdeti terápiáját hetente kétszer 50 mg szubkután injekció formájában adják be, tizenkét héten keresztül. A fenntartó adag heti 50 mg (25 mg hetente kétszer vagy 50 mg hetente egyszer).

A humán TNF-a monoklonális antitest Golimumab (Simponi ®) az Európai Gyógyszerügynökség jóváhagyta a PsA kezelésére, de a vulgaris pikkelysömörre nem. A golimumabot subcutan (50 mg) injekciózzák havonta egyszer. 100 kg-nál nagyobb testtömegű betegeknél az adag 100 mg-ra emelhető.

Certolizumab (Cimzia®), amely egy pegilezett humanizált antitestfragment a TNF-a ellen, nincs Fc része, ellentétben a hagyományos antitestekkel. Megfelelő stabilitást két összekapcsolt polietilénlánc ér el. A kezdő adag 400 mg (két, 200 mg-os injekció beadása egyenként) a 0., 2. és 4. héten, majd kéthetente 200 mg fenntartó adag. Amikor csak lehetséges, az MTX alkalmazását a certolizumab-kezelés alatt is folytatni kell.

A TNF-α antagonisták általános ellenjavallatai az akut vagy krónikus fertőző betegségek (különösen a tuberkulózis), a szívelégtelenség az NYHA III és IV stádiumában, valamint a terhesség és a szoptatás.

Usztekinumab (Stelara ®) egy emberi monoklonális antitest, amely nagy affinitással kötődik két olyan szignál anyaghoz, amelyek központi szerepet játszanak a pikkelysömör patogenezisében, a 12. és 23. interleukinok. A 45 mg-os adagot kezdetben a 0. és a 4. héten, majd tizenkét hetente veszik be. szubkután injekcióval. 100 kg-nál nagyobb testtömegű betegeknél az adag megduplázható 90 mg-ra.

Az interleukin 17A inhibitor Secukinumab A (Cosentyx ®) injekciót szubkután a 0., 1., 2. és 3. héten, majd a negyedik héttől kezdve havonta egyszer. PsA-ban szenvedő betegeknél és egyidejűleg közepesen súlyos vagy súlyos plakkos pikkelysömörben szenvedő betegeknél vagy olyan betegeknél, akik nem reagálnak megfelelően a TNF-α inhibitorokra, az adag 300 mg (= 2 toll vagy fecskendő), az összes többi PsA-s beteg esetében 150 mg.

6. PDE-4 inhibitorok

A foszfodiészteráz 4 inhibitor Apremilast mérsékelt vagy súlyos krónikus plakkos pikkelysömörben szenvedő felnőttek kezelésére engedélyezett, akik számára más szisztémás terápia hatástalan, ellenjavallt vagy nem tolerálható. Az Apremilast alkalmazható PsA kezelésére is, ha a korábbi DMARD-kezelés nem volt sikeres. A kezdő adag 10 mg (orálisan) naponta egyszer, és egy hét alatt fokozatosan emelhető a napi kétszer ajánlott 30 mg-os adagig.

A fogamzóképes nőknek a kezelés megkezdése előtt ki kell zárniuk a terhességet, és a terápia során hatékony fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk. Mivel az apremilast-kezelés alatt súlyvesztésre lehet számítani, a különösen alacsony testsúlyú embereket rendszeresen ellenőrizni kell. Ellenkező esetben az új terápiás megközelítés kiküszöböli a biológiai anyagok és az alapvető terápiás szerek, például az MTX és a leflunomid szükséges laboratóriumi értékeinek ellenőrzését.

7. - 10. További EULAR ajánlások

Enthesitis vagy az axiális csontváz érintettsége esetén a TNF-α vagy az IL inhibitorok is használhatók első vonalbeli terápiaként, ha az NSAID-k nem eléggé hatékonyak (7, 8).

Ha az egyik biológiai módszer kudarcot vall, a kezelést egy másik biológiai vagy apremilaszt-kezeléssel kell folytatni (9).

A terápia beállításakor a betegség aktivitása mellett figyelembe kell venni az egyidejű betegségeket és a kezelés biztonságát (10).

GRAPPA ajánlások a PsA terápiájára

A PsA kezelésére vonatkozó GRAPPA-ajánlások abban különböznek az EULAR-irányelvektől, hogy gyakorlatiasabb megközelítést alkalmaznak [9, 10]. Tartalmazzák a kezelési irányelveket a PsA minden megnyilvánulására: az ízületi gyulladás, a spondylitis, az enthesitis és a dactylitis mellett a bőr és a köröm érintettsége (lásd a 2. táblázatot). Emellett bizonyítékokon alapuló támogatást nyújtanak a megfelelő gyógyszer kiválasztásához.