Antibiotikumok divertikulitisz esetén - Online ZFA
Szükség van-e a komplikáció nélküli diverticulitisre antibiotikum-kezelésre, és ha igen, kombinált terápiára van szükség, beleértve a metronidazolt is?
Nincs elegendő tanulmányi bizonyíték sem a diverticulitis antibiotikum-terápiájának szükségességére, sem megválasztására. Csak egy alacsony színvonalú tanulmány hasonlítja össze a komplikáció nélküli diverticulitis esetén az antibiotikumok beadását az antibiotikumok nélküli kezeléssel, és amely nem mutatja az antibiotikumok beadásának előnyeit. Egy másik, alacsony érvényességű tanulmány összehasonlítja a terápiát anaerobokkal és aktivitással anaerobokkal szemben, méghozzá anélkül, hogy jelentős különbséget találna. A szakmai szövetségek ajánlásai szakértői véleményeken és elméleti megfontolásokon alapulnak. A bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából nem világos, hogy előnyös-e az antibiotikum-terápia vagy az anaerobok elleni antibiotikum hozzáadása.
háttér
Az akut diverticulitis olyan gyulladás, amely a vastagbél diverticuláiból származik, és befolyásolja a bélfalat és a pericolonicus szöveteket. A komplikáció nélküli diverticulitis önmagát korlátozza, és nem jár komplikációkkal. Ha a bélfal perforálódik, ez peritonitishez, tályoghoz vagy fistula kialakulásához vezethet. Ismételt vagy tartós gyulladás hegesedést okozhat. Ha a fent említett szövődmények előfordultak, akkor komplikált diverticulitisről beszélünk. A legtöbb esetben ezt sebészeti úton kell kezelni. Nem komplikált diverticulitis esetén a konzervatív terápia gyakran elegendő [1].
A nemzetközi irányelvek az ételmegtartóztatást és az antibiotikum-terápiát javasolják a komplikáció nélküli diverticulitis konzervatív kezelésének. Az antibiotikumnak ki kell terjednie mind a gram-negatív, mind az anaerob spektrumra, amely a bélben található, és intravénás vagy orális formában is beadható (ha a járóbeteg-kezelést fontolgatják). Cefalosporin (pl. Cephalexin) vagy kinolon (pl. Ciprofloxacin) vagy amoxicillin plusz klavulánsav vagy trimetoprim-szulfametoxazol ajánlott, mindez metronidazollal kombinálva az anaerob spektrum lefedésére [2–4].
Tanulmányi helyzet
Összességében nagyon kevés szakirodalom foglalkozik a nem komplikált diverticulitis antibiotikum-terápiájával, bár ajánlások találhatók különféle irányelvekből. Ezekben azonban nem találhatók eredeti dokumentumokból származó bizonyítékok az ajánlásokhoz. Tehát pusztán szakértői véleményekről van szó.
Szisztematikus áttekintés van 2011-ből, de Korte et al. [5], amely a komplikáció nélküli diverticulitis antibiotikum terápiájával foglalkozik. A szerzők minden olyan vizsgálatot átkutattak 18 éven felüli résztvevőkkel, akiknek komplikáció nélküli vagy enyhe divertikulitiszük volt diagnosztizálva, és amelyben összehasonlították az antibiotikumokat a megfigyeléssel, a különböző antibiotikumokat és az orális vagy intravénás alkalmazást. Kiterjedt kutatások után csak négy olyan tanulmány volt azonosítható, amely megfelelt a felvételi kritériumoknak.
Ezek egyike egy retrospektív tanulmány [6], amely összehasonlította az anaerobokkal szembeni aktivitással és anélkül végzett antibiotikumok hatását 67 akut divertikulitiszben szenvedő felnőttnél 1974 és 1978 között. Az anaerob hatást a Bacteroides fragilis elleni in vitro aktivitásként határoztuk meg. A csoportok között nem volt szignifikáns különbség a sikeresség tekintetében. Az adatok érvényessége erősen korlátozott a diagnózisra vonatkozó információk hiánya, a retrospektív tervezés és a résztvevők nagyon kis száma miatt.
A jelenleg egyetlen, prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat [7] 1992-től összehasonlította a cefoxitint a gentamicinnel és a klindamicinnel 51 akut divertikulitiszben szenvedő betegnél. A két csoport sikerességi arányában nem volt szignifikáns különbség. Ennek a tanulmánynak azonban jelentős módszertani hiányosságai vannak. Az eredmény ezért alig használható.
Nem világos, hogy valóban szükség van-e antibiotikumos kezelésre a komplikáció nélküli diverticulitis esetén. Csak egy retrospektív megfigyelési tanulmány hasonlította össze a konzervatív terápiát antibiotikumokkal és anélkül 311 akut, komplikáció nélküli divertikulitiszben szenvedő beteg alapján. A csoportok között nem volt szignifikáns különbség a sikeres kezelés vagy a gyógyulásig eltelt idő tekintetében. Az antibiotikumokkal kezelt csoportban azonban a CT megállapításai szerint a terápia kezdetén a diverticulitis kifejezettebb és a gyulladás paraméterei magasabbak voltak, ami korlátozza az eredmények informatív értékét [8].
Egy jelenlegi Pubmed-kutatásban, amióta Korte et al. nem határoz meg további releváns tanulmányokat a témában. Az áttekintést író munkacsoport jelenleg ellenőrzött vizsgálatot folytat [9], amely összehasonlítja a komplikáció nélküli diverticulitis konzervatív kezelését antibiotikumokkal és anélkül. Az eredményeket azonban még nem tették közzé.
Gyakorlati relevancia
A komplikáció nélküli diverticulitis antibiozisára vonatkozó adatok nagyon vékonyak. Csak két tanulmány foglalkozik az antibiotikum-terápia megválasztásával. Egyetlen, alacsony érvényességű tanulmány összehasonlítja a terápiát anaerobokkal és anaerobokkal szembeni aktivitás nélkül (ami további metronidazol beadásának felelne meg) anélkül, hogy szignifikáns különbséget találna. A szakmai szövetségek ajánlásai szakértői véleményen és elméleti megfontolásokon alapulnak. A bizonyítékokon alapuló orvoslás szempontjából nem lehet kijelenteni, hogy az enyhe/komplikáció nélküli divertikulitisz kezelésére milyen antibiotikumot választanak, vagy hogy egyáltalán szükség-e vagy előnyös-e az antibiotikum-terápia.
A bizonyítékokon alapuló orvoslás kutatási szolgáltatása, PMU Salzburg
Kutatási állapot: 2012. január
1. Young-Fadok T. Akut diverticulitis kezelése. Uptodate.com 2011. szept.
2. Stollman NH, Raskin JB. A vastagbél divertikuláris betegségének diagnosztizálása és kezelése felnőtteknél. Az American College of Gastroenterology Ad Hoc Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3110-21
3. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD. A sigmoid diverticulitis paramétereinek gyakorlása. Dis Colon Rectum 2006; 49: 939-44
4. Murphy D, Hunt RH. A Gasztroenterológiai Világszervezet gyakorlati útmutatói: Divertikuláris betegség. www.worldgastroenterology.org 2007
5. de KN, Unlu C, Boermeester MA, Cuesta MA, Vrouenreats BC, Stockmann HB. Antibiotikumok alkalmazása komplikáció nélküli diverticulitisben. Br J Surg 201; 98: 761-7
6. Fink M, Smith LE, Rosenthal D. Antibiotikum választás az akut diverticulitis coli nonoperatív kezelésében. Am Surg 198; 47: 201-3
7. Kellum JM, Sugerman HJ, Coppa GF és mtsai. A cefoxitin és a gentamicin-klindamicin véletlenszerű, prospektív összehasonlítása az akut vastagbél diverticulitis kezelésében. Clin Ther 1992; 14, 376-84
8. Hjern F, Josephson T, Altman D és mtsai. Az akut vastagbél divertikulitisz konzervatív kezelése: az antibiotikumok mindig kötelezőek? Scand J Gastroenterol 2007; 42: 41-7
9. Ünlü C, de Korte N, Daniels L és mtsai. Multicentrikus randomizált klinikai vizsgálat, amely komplikáció nélküli akut divertikulitisz kezelésére szolgáló antibiotikumokkal vagy anélkül végzett kezelési stratégiák költséghatékonyságát vizsgálja (DIABOLO-vizsgálat). BMC Surg 2010; 10:23