Antiemetikus kísérő terápia Bizonyított és lehetőségek

Karthaus, Meinolf

Az émelygés és hányás teljes ellenőrzése a kemoterápia részeként a kísérő antiemetikus kezelés célja. A késleltetett hányinger előfordulását azonban továbbra is nehéz ellenőrizni.

Az émelygés és hányás teljes ellenőrzése a manapság elérhető gyógyszerekkel még a betegek csaknem 90% -ában erős emetogén kemoterápiával is lehetséges, és jelentősen hozzájárul a daganatos betegek életminőségének javításához. A kemoterápia okozta hányinger és hányás (CINV) patofiziológiájának jobb megértése ellenére a betegek körülbelül 60% -a szenved akut vagy késleltetett CINV-ben (4). A betegnaplók értékelése alapján egyértelmű, hogy az émelygés és hányás napjainkban is a kemoterápia egyik legstresszesebb mellékhatása (6–8).

Míg az akut hányás ma már nagyon emetogén gyógyszerekkel is nagyon jól szabályozható, a késleltetett hányingert továbbra is nehéz kezelni (9, 10). A kemoterápiás ciklusok 30–40% -ában jelentkezik a hosszan tartó hányinger, amelyet a beteg jelentősnek tart (5).

A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ajánlásai szerint a CINV teljes megelőzésének minden antiemetikus kezelés céljának kell lennie (12). Azt is figyelembe kell venni, hogy a nem megfelelően ellenőrzött CINV növelheti a kezelési költségeket a háziorvos ismételt látogatásával, kiszáradással, alultápláltsággal vagy szükséges kórházi kezeléssel (15, 16). A megelőző intézkedések helyes megválasztásához rendelkezésre állnak az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság (ASCO) és a Rákellenes Támogató Kezelés Multinacionális Szövetségének (MASCC) irányelvei is.

A kemoterápiás szerek emetogén potenciálja szintekre oszlik. Megkülönböztetnek erősen emetogén (CINV> 90% -ban), mérsékelt (CINV 30–90%) és alacsony vagy alacsony emetogén anyagokat. Citotoxikus gyógyszerek kombinációja esetén a terápia emetogén potenciálját a legerősebb emetogén egyedi anyag alapján értékelik (1. táblázat).

Akut hányás esetén a hányás maximális intenzitása 24 órán belül, de általában már egy-két órával a kemoterápia megkezdése után, maximum négy-hat óra elteltével érhető el. Ezt követi a kemoterápia után két-öt nappal egy második fázis (elhúzódó CINV). Ezt meg kell különböztetni a megelőző hányástól, amely negatív kondicionálásnak felel meg, és általában nem megfelelő elsődleges profilaxis után figyelhető meg.

A CINV megelőzésére használt anyagok tipikus osztályai és azok működési helyei a 2. táblázatban találhatók .

Az irányelvek (11) szerint a páciensnek az 1. napon egy setron, neurokinin (NK) 1 receptor antagonisták és egy kortikoszteroid hármas hányáscsillapító kombinációját kell kapnia az erősen emetogén vagy antraciklin/ciklofoszfamid alapú kemoterápia kíséretében. A kortikoidot, többnyire dexametazont, a következő 2–4. Napon továbbra is adják, míg az NK1-gátlóra a 2. és a 3. napon is szükség van (12–14.).

Az NCCN szerint a setron/NK1 inhibitor/kortikoszterid hármas kombinációja az 1. napon felírható még mérsékelten emetogén kemoterápiával is.

Az 1990-es években a setronok, az akut CINV megelőzésének legfontosabb anyagcsoportja került forgalomba. Az NKI inhibitorok aprepitant (2003) és foszaprepitant (2008) későbbi bevezetése jelentősen javította a CINV késleltetett fázisának megelőzését. Egészen a közelmúltig (Fos) aprepitant volt az egyetlen képviselő ebben az osztályban. Időközben további NK1 inhibitorokat engedélyeztek vagy hamarosan jóváhagynak.

Az új NKl-gátlót, a Netupitant-ot 2015-ben már jóváhagyták Európában. Rögzített kombinációként kapható a Setron Palonosetron második generációjával. A Netupitant/Palonosetron (NEPA) az első olyan kombinált termék a piacon, amely egyesíti a CINV akut és késleltetett szakaszának megelőzését. A jóváhagyás három vizsgálaton alapult, összesen mintegy 2500 betegnél, akik magas vagy közepesen emetogén kemoterápiát kaptak (4. táblázat) (20–22). A NEPA-t a kemoterápia 1. napján egyszer adják be dexametazonnal kombinálva (1. nap AC esetén, 1–4. Nap HEC esetén). A palonosetron/dexametazon kettős kombinációjához képest a NEPA/dexametazon minden végpontban felülmúlta a hatékonyságot a késleltetett és az általános fázisban. A NEPA-kar AC-val kezelt betegei a napi életben is lényegesen kevesebb károsodást jelentettek a CINV miatt (20). A több kemoterápiás ciklus alatt fennálló tartós hatékonyságot több mint 4400 ciklusban igazolták körülbelül 1000 beteg (20–23).

Az aprepitanthoz hasonlóan a netupitant is metabolizálódik a citokróm P450 3A4 izoenzim révén, és mérsékelten gátolja az enzimet. A dexametazon adagját ezért körülbelül 50% -kal kell csökkenteni. A NEPA hosszan tartó hatása azt is jelenti, hogy a dexametazont csak egyszer kell beadni AC-tartalmú és közepesen emetogén kemoterápia esetén. Ennek előnyei vannak azoknál a betegeknél, akiknél csökkenteni kell a dexametazon adagolását és gyakoriságát.

A klinikai vizsgálatok során a NEPA az NK1 és 5-HT3 inhibitorokra jellemző biztonsági profilt mutatott. A szívbiztonsági adatok azt mutatták, hogy nem kell aggódni a cQT-intervallum növelése miatt (3). A fejlesztési program eredményeit a NEPA-val folytatott, jelenleg is zajló, nem mindennapi beavatkozáson alapuló vizsgálatban kell igazolni mindennapi klinikai körülmények között. Ha ez sikerülne, a fix kombináció a jövőben az irányelvek szerint optimalizálhatja a megelőző antiemeist, különös tekintettel a használat egyszerűségére (3).

Az antiemetikus kezelés másik lehetősége az olanzapin, egy atípusos neuroleptikum, antiemetikus tulajdonságokkal. Az olanzapin különféle központi receptorokat blokkol, köztük dopaminerg, szerotonerg, adrenerg és hisztaminerg (24). Egy HEC vagy MEC alatt álló klinikai 3. fázisú vizsgálatban az olanzapin/setron/dexametazon kezelési séma a késleltetett és az általános fázisban mutatott teljes válasz szempontjából jobb volt, mint a setron/dexametazon kettős kombinációja (25). Egy másik tanulmány az olanzapin/palonosetron/dexametazon hármas kombinációjának hasonló hatékonyságát mutatta az aprepitant kezeléshez képest, az olanzapin kar szignifikánsan magasabb arányt mutatott a késleltetett fázisban hányinger nélkül (69% olanzapin kar versus 38% aprepitant kar) ) (26). A gyógyszer megelőző antiemezisre történő alkalmazása azonban "nem engedélyezett", mivel az olanzapint csak pszichoneurológiai betegségek, például skizofrénia esetén engedélyezték.

• Az NK1 receptor antagonisták osztályából származó új antiemetikumok kibővítették és javították a CINV elleni profilaxist.
• Új ismeretek állnak rendelkezésre a különböző anyagosztályok optimalizált kombinációja céljából.
• Az antiemetikus megelőzés iránymutatáson alapuló megvalósítása előnyös a kemoterápiás betegek számára, és segít minimalizálni a kemoterápia okozta hányingert és hányást (11, 27).
• Ez fenntartja vagy javítja a daganatos betegek életminőségét citotoxikus kemoterápia alatt, és megkönnyíti számukra és a kezelő onkológus számára a rák kezelését (3). ▄

Prof. Dr. med. Meinolf Karthaus

Összeférhetetlenségi nyilatkozat: A szerző tanácsadási és előadási díjakat kapott Helsinntől, a Riemser Pharma-tól, az MSD-től és a Roche-tól.

---