Antikolinerg expozíció Felismeri, elemzi és minimalizálja a PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Eszter Kiesel |
| Yvonne Pudritz |
| 2019.10.10. 8:00 |
Az antikolinerg terhelés értékelésekor figyelembe kell venni az összes olyan gyógyszert, amelyet a beteg használ./Fotó: Adobe Stock/PhotoSG
A konzultáció során az idősebb ügyfél, Ms. Meier, panaszkodik a szájban fellépő fájdalomról, és arról, hogy a különféle otthoni gyógymódok és az orvosok ajánlásai ellenére sem tudja kontroll alatt tartani. Megkérdezi, van-e még ötlete a gyógyszertárnak a tüneteinek javítására.
Egy másik beteg a 23 éves Mrs. Krug, aki látási problémákkal érkezik a gyógyszertárba. A beszélgetés során észreveszik, hogy pupillái szokatlanul nagyok. Krug asszony azt mondja, hogy tegnap jött vissza egy körutazásról.
Schulze úr viszont 88 éves, ismert törzsvásárló. Felesége a gyógyszertárban beszámol arról, hogy az utóbbi hetekben egyre jobban összezavarodott és dezorientált. Nem tudja, maradhat-e otthon egyedül vele, és kétségbeesett, mert a dolgok hirtelen lefelé mentek a férjével (esettanulmányok az 1-3. Ref.).
A következőkben ezeket a betegpéldákat vizsgáljuk részletesebben, és ismertetjük az antikolinerg gyógyszerek hátterét.
Antikolinerg szerek farmakológiája
Az antikolinerg hatóanyagú gyógyszerek farmakológiailag hatékonyak Parkinson-kór, görcsös rendellenességek, depresszió és más betegségek esetén. Számos más gyógyszer is létezik, amelyek neurotranszmitter szinten hatékonyak, elsősorban antikolinerg hatóanyagok nélkül, és így antikolinerg mellékhatásokat okozhatnak. Összesen több mint 600 gyógyszerről van szó antikolinerg hatással (4).
Az acetilkolin, mint a test központi és perifériás hírvivőanyaga, számos fiziológiai hatással bír a szervezetben, ami a betegségtől és a gyógyszertől függően kívánatos lehet, de nem is kívánatos. Az acetilkolin az idegvégződésekben található vezikulákban tárolódik. A releváns idegsejt aktiválása után az acetilkolin felszabadul, majd mind muszkarin (M1 – M5 altípus), mind nikotinreceptorokhoz kötődik (5, 6). A specifikus acetilkolinészteráz és a nem specifikus pszeudokolinészteráz gyorsan lebomlik.
Folyamatosan száraz szemek és látási problémák? Talán a gyógyszeres kezelés./Fotó: Shutterstock/fizkes
A nikotin receptorok ligandumkapu ioncsatornák. Ezek elsősorban a központi idegrendszer (CNS) és a ganglionok neuronjaiban, valamint a neuromuszkuláris véglemezen találhatók (5, 6).
A muszkarin receptorok viszont G fehérjéhez kapcsolt receptorok, amelyek öt altípusra oszthatók. Az M1 receptorok főleg a neuronális struktúrákban (CNS, ganglionokban) találhatók és szabályozzák a neurotranszmissziót, az M2 receptorokat, különösen a szívben (csökkentik a pulzusszámot), és az M3 receptorokat a simaizmokban (összehúzódás) és az exokrin mirigyekben (szekréció). Az M4 receptorok főleg az előagyban, a hippocampusban és a striatumban találhatók. Részt vesz a fájdalom folyamatában; további élettani funkciójuk még nem tisztázott egyértelműen. Az M5 receptorok szintén főleg a központi idegrendszerben találhatók. Úgy gondolják, hogy fontosak az agyi arteriolák értágulatában és a striatum dopamin felszabadulásában (5, 6).
A legtöbb antikolinerg gyógyszer szelektíven kötődik az összes receptorhoz. Csak a speciálisan kifejlesztett urológiai gyógyszerek, például a darifenacin és a szolifenacin (viszonylag) szelektív M3 acetilkolin receptor antagonisták (6). Az 1. táblázat bemutatja az antikolinerg szerek legfontosabb hatásait a különféle szervrendszerekre.
| könnyű | közepes | nehéz | |
| A száj és a torok területe | Száraz száj | zavaró szájszárazság, beszédproblémák, csökkent étvágy | Rágási nehézség, nyelés, beszéd, nyálkahártya károsodás, fog- és ínybetegség, alultápláltság |
| szem | enyhe látászavarok a pupilla dilatációja, fényérzékenység, száraz szem miatt | Szállászavarok, markáns látászavarok | fokozott esési kockázat, glaukóma-roham, különösen a már meglévő szűk látószögű glaukóma esetén |
| Emésztőrendszer | csökkent perisztaltika és szekréció a gyomor-bél traktusban, a gyomor kiürülése lelassult, székrekedés | súlyos székrekedés, ileus, megváltozott gyógyszer felszívódás | |
| Húgyúti | Ürítési rendellenesség | Húgyvisszatartás, húgyúti fertőzés (ennek következtében) | |
| szív | megnövekedett pulzusszám | Vezetési rendellenességek, tachyarrhythmia, szívelégtelenség, angina pectoris roham | |
| bőr | csökkent izzadás | A bőr szárazsága | zavart termoreguláció a hipertermiaig |
| CNS | Álmosság, gyengeség, enyhe amnézia, koncentrációs nehézség | Izgalom, nyugtalanság, zavartság, romlott memória | súlyos nyugtalanság, dezorientáció, izgatottság, hallucinációk, delírium, izomrángások, hiperreflexia, görcsrohamok, súlyos kognitív zavarok, központi antikolinerg szindróma |
Bár az antikolinerg hatások minden beteget érintenek, az idősebb embereket ez különösen érinti, mivel érzékenyebbek az antikolinerg mellékhatásokra, mint a fiatalabbak (8, 9). A kolinerg transzmisszió életkorfüggő csökkenése mellett a megfelelő gyógyszerek is lassabban választódnak ki, csökkent metabolikus kapacitással és lassabban eliminálódnak (8, 9). Ezenkívül a vér-agy gát áteresztőbbé válik az életkor előrehaladtával, így magasabb gyógyszerkoncentráció fordulhat elő a központi idegrendszerben (10).
A vízesés az egyik legjelentősebb esemény az idősebb emberek számára./Fotó: Adobe Stock/toa555
Különösen a központi mellékhatások, például a látászavarok, zavartság és remegés növelhetik az esések kockázatát (8). Egyéb súlyos mellékhatások a tachyarrhythmia, a hallucinációk, a kognitív zavarok és a delírium (8). Egyéb mellékhatások, például a szájszárazság, a székrekedés és a vizelet visszatartás, általában nem klinikailag súlyosak, de jelentősen ronthatják az egyes betegek életminőségét (8). Különböző tanulmányok azt mutatják, hogy idősebb betegeknél fokozott az esések, a kognitív romlás és a delírium kockázata, megnövekedett antikolinerg terheléssel (11-15).
Az antikolinerg terhelés kimutatása
Az antikolinerg expozíció a páciens összes gyógyszerének antikolinerg aktivitásának összege. Általában a gyógyszerek számát veszik figyelembe, de figyelembe veszik az egyes hatóanyagok antikolinerg aktivitásának erősségét is.
A beteg antikolinerg terhelése számos módon mérhető. A leggyakoribb változat a gyógyszerek kategóriákba sorolása, amelyekben nincs könnyű, közepes és erős antikolinerg terhelés, és amelyek 0–3 ponttal vannak besorolva (2. táblázat). Ha most kiszámoljuk a páciens antikolinerg terhelését, az egyes gyógyszerek pontszámát hozzáadjuk a páciens teljes pontszámának megszerzéséhez.
A legtöbb tanulmány Boustani és munkatársai javaslatát követi, hogy alacsonyabb antikolinerg terhelésű alternatívákat keressenek 3 vagy annál magasabb pontszámból (13). Ha más gyógyszerekre való áttérés nem lehetséges, ajánlatos mérlegelni az adag csökkentését és ellenőrizni a beteget antikolinerg mellékhatások miatt.
| Aclidinium (inh), alprazolam, ampicillin, aripiprazol, az azenapin, az atenolol, azatioprin, baclofen, benazepril, betaxolol, biszakodil, bromokriptin, bupropion, kaptopril, clecoxib, cetirizin, clecoxib, cetirizin, clazepramine, clazepramine, camepyclospoxide, chlorticopramine, klórdiazepoxid, camepyclospoxide, camepyclospine, dezloratadin, dexametazon, dextrometorfán, diazepam, digitoxin, digoxin, a diltiazem, dimetindén, dipiridamol, domperidon, doxilamin, entakapon, escitalopram, etorikoxib, famotidin, fentanil, flamotidine, fentamepazine, fluxo-uramupamine, gentametinepyramup, flunoszemepazine, flunoszemepoxamine, flunoszemepox, flunoszemepox, flunos (inh), guaifenezin, hidralazin, hidrokortizon, ipratropium (inh), izoszorbid-dinitrát, izoszorbid-mononitrát, ketorolak, lanzoprazol, levocetirizin, levodopa, lítium, loratadin, lorazepam, metformolamidine, metokarbamol, metoprolexpratone, metokarbamol, metoprolexprizone, metoprolexate, Naratriptán, nifedipin, oxazepam, oxikodon, paliperidon, pancuronium, perfenazin, fenobarbitál, Piperacillin, pramipexol, prednizolon, prednizon, prometazin, pszeudoefedrin, kinidin, risperidon, rotigotin (gipsz), szelegilin, szertralin, sumatriptán, temazepam, tiotropium (inh), trandolapril, trandolamycin, trazodla, trafodon, Warfarin, ziprazidon, zolmitriptan | Amantadin, karbamazepin, cimetidin, haloperidol, loperamid, loxapin, maprotilin, metadon, olanzapin, opipramol, oxkarbazepin, paroxetin, petidin, pimozid, kvetiapin, ranitidin, teofillin, tramadol | Amitriptilin, atropin, klórfeniramin, klemasztin, klomipramin, klozapin, ciproheptadin, darifenacine, dimenhidrinát, difenhidramin, doxepin, fezoterodin flavoxát, hidroxizin, imipramin, levomepromazin, tcyclifenine, propybenine, oxybutyramine, solybutynine, oxybutyramine, prodriptylamine, pro-triptidine, throcytylamine, throcytylamine, pro-triptylamine, pro-phenadrin, oxybopolizidine, proheptadine, prodriptylin, ciproheptadin, prodriptine Tolterodin, trihexifenidil, trimipramin, trospium |
A kategóriákba sorolás figyelmen kívül hagyja az olyan fontos tényezőket, mint a bevett dózis és a bevitel gyakorisága. Az egyik módszer, amely figyelembe veszi a bevett dózist, a gyógyszerterhelési index (DBI) (16). A DBI kiszámításához az alkalmazott gyógyszer mellett az adag (D) mellett megengedett napi minimális dózis (δ) is szükséges. Az antikolinerg gyógyszer DBI-t a következő képlet segítségével számítják ki:
Ennek eredményeként az egyes antikolinerg gyógyszerek megengedett dózistartományában 0,5-1 értéket, vagy ha nem érik el a megengedett minimális dózist, 0–0,5 értéket kapunk. A teljes DBI kiszámításához hozzáadjuk az egyes gyógyszerek értékeit. Sajnos jelenleg nincs (közzétett) határérték, amely felett ellenőrizni és esetleg módosítani kellene a gyógyszert. A DBI alkalmazása több információt és nagyobb számítási erőfeszítést igényel, mint a kategóriákba bontás.
Vissza a páciensekre
Térjünk vissza az elején említett gyógyszertárban lévő betegekhez.
1. eset: fájdalom a szájban
A gyógyszerész megkérdezi Maier asszonyt a jelenlegi gyógyszeres kezeléséről, és megtudja, hogy többek között oxibutinint és difenhidramint szed (3. táblázat). Difenhidramint írt fel a bőrgyógyász, akivel az előző héten konzultált a fájdalmas száj miatt. Mivel ő is szedi ezt, a tünetek egyre rosszabbak lettek. A vevő szájába pillantva kiderül, hogy a nyelv nagyon száraznak tűnik. Meyer asszony megerősíti, hogy a fájdalom mellett nagyon száraz a szája, és napi három liter vizet iszik.
A gyógyszerész elmagyarázza a betegnek, hogy az oxibutinin és a difenhidramin antikolinerg mellékhatásai okozhatják a szájszárazságot és fájdalmat. Maier asszony a háziorvosával folytatott konzultációt követően abbahagyja mindkét gyógyszer szedését, és néhány hét múlva beszámol arról, hogy tünetei teljesen megszűntek.
A szájszárazság az antikolinerg gyógyszerek leggyakoribb perifériás mellékhatása, és jelentős hatással lehet az életminőségre, ideértve a beszédproblémákat, az étkezési nehézségeket és a fogpótlást (18).
Mivel az oxibutinint sürgető inkontinencia miatt alkalmazták, Maier asszony és orvosának kockázat-haszon elemzésére van szükség a továbbiakban. Még akkor is, ha az összes spazmolitikus urológiai szert erős antikolinerg hatásúnak minősítik (2. táblázat), a specifikusabb hatóanyagok, például a szolifenacin és a darifenacin, valamint a kvaterner ammóniumvegyületek, például a trospium-klorid kevesebb mellékhatással járhatnak.
Összességében az összes urológiai szer hatását szorosan ellenőrizni kell a kezelés kezdetén; Például egy WC-napló megmutatja, hogy a betegnek milyen gyakran van kedve vizelni, és WC-re megy (19). A gyógyszeres kezelés folytatásának csak akkor van értelme, ha a tünetek javulnak. Nem farmakológiai alternatíva a WC-képzés és/vagy az inkontinencia betétek használata (6).
A mellékhatásokban gazdag gyógyszerre való átállást gondosan meg kell fontolni és gondosan végre kell hajtani./Fotó: Adobe Stock/Ocskay Mark
2. eset: látászavarok
Az orális fogamzásgátláson kívül Krug asszony hosszú távon nem szed gyógyszert. Az elmúlt napokban nem hozott semmit a szükségesek szerint. Ha a gyógyszer más formáiról, például szemcseppekről, kenőcsökről vagy tapaszokról pontosabban kérdezzük, a gyógyszerész megtudja, hogy szkopolamin-vakolatot kapott a hajón az utazási betegségek ellen. Előző nap az utolsó tengeren töltött nap vakolatát cserélte, majd elfelejtette. Ezenkívül nem zárhatja ki annak lehetőségét, hogy a tapasz felragasztása után még mindig az ujjaival tudjon a szeméhez jutni. A gyógyszerész azt tanácsolja Frau Krugnak, hogy vegye le a vakolatot a gyógyszertárban. Másnap arról számolt be, hogy a vizuális problémák teljesen csökkentek.
A szkopolamin véletlen szembe kerülése vélhetően a helyi antikolinerg hatást okozta a szemen. A szisztémásan alkalmazott antikolinerg gyógyszerek azonban mellékhatásokat is okozhatnak a szemben. Itt mindenekelőtt a kitágult pupillákat, a szemszárazságot, a homályos látást és a megnövekedett intraokuláris nyomást kell megemlíteni (8).
Szűk látószögű glaukómában szenvedő betegeknél a pupilla antikolinerg szerek által okozott tágulása akár a glaukóma akut rohamához is vezethet. Ezért a kezeletlen szűk látószögű glaukóma ellenjavallat az antikolinerg szerek alkalmazásában (20). Míg a nyitott szögű glaukóma gyakoribb formája nem okozhat problémát, különösen a szűk látószögű glaukómában vagy korábbi glaukóma-rohamokban szenvedő betegeknél, az antikolinerg gyógyszerek alkalmazása előtt konzultációra van szükség a szemésznél (20).
3. eset: növekvő zavartság
Schulze asszony elmondja, hogy férjével, aki Alzheimer-kórban szenved, két hete mentek pszichiáterhez. Depressziót diagnosztizált és különféle gyógyszereket írt fel (3. táblázat). Most reggel kellett hívnia a sürgősségi orvost, mert férje éjszaka a szokásosnál jobban zavart volt, egyszerre hallucinációi voltak, egész éjjel a házban tevékenykedett, és nem tudott aludni. A mentőszolgálat kórházba szállította férjét; ott delírium miatt intenzív terápiára került.