ANTITROMBOTIKUS TERÁPIA A TERHESSÉG ALATT

Az Oktatás az iszkémiás szívbetegségben oldal hetente tartalmaz mini áttekintést konkrét gyakorlati kérdésekről vagy kevésbé ismert patológiáról, valamint egy rövid szerkesztői kommentárt. A cikkek szerzői leggyakrabban az iszkémiás szívbetegség GL tagjai, de adott esetben más szakértőkhöz, kardiológusokhoz vagy más szakterületekhez fordultunk. Ezek a rövid cikkek a bejelentkezés után véglegesen megtekinthetők, a GL oldalon Ischaemiás szívbetegség a Könyvtár részből.

Néhány hét múlva a cikknek a mai kardiológiában vitatott témája van, amelyben még mindig nincs egyetlen hozzáállás. Ezekben az esetekben a mini-áttekintés az irodalom egyik fontos cikkén alapul, és a megjegyzést egy iszkémiás szívbetegséggel foglalkozó GL szakértő teszi meg. Mivel mind a cikk, mind a szerkesztői megjegyzés személyes véleményt nyilvánít, nyitottak az észrevételeikre is (észrevételeket küldhet a [email protected] címre minireview témával). Ezeket a cikkeket külön a Könyvtár cím alatt, Az ischaemiás szívbetegség jelenlegi problémái alatt, a bejelentkezés után lehet elérni.

ANTITROMBOTIKUS TERÁPIA A TERHESSÉG ALATT

Szerző:
Dr. Nicoleta Onofrei
Dr. Adrian Mereuţă
IUBCV „CC Iliescu” Bukarest

Noha távoli összefüggésben áll az iszkémiás szívbetegséggel, mivel kevés fogamzóképes korú nő van ezzel a patológiával, hasznosnak tartjuk felidézni a terhesség alatt alkalmazott antikoaguláns kezelés problémáit.

A terhesség protrombotikus állapot, hiperkoagulálhatóság és vénás pangás révén, ötszörösére növeli a vénás tromboembólia kockázatát. A terhesség alatti antikoaguláns terápia célja a biztonságos egyensúly megtalálása a trombembólia/vérzés anyai kockázata és az antikoaguláns expozíció magzati kockázata között. Elemezzük az antikoaguláns kezelési stratégiákat, különösen mechanikus szívbillentyűvel rendelkező nőknél.

A terhesség előrehaladtával a hiperkoagulálhatóság kockázata megnő a VII, VIII és X faktor, a von Willebrand faktor, a fibrinogén és a csökkent fehérje S szintek emelkedett szintje miatt. A legnagyobb kockázat közvetlenül a szülés utáni időszakban jelentkezik és csökken. fokozatosan a szülés után 8-12 héten belül. 1 Ennek eredményeként a vénás tromboembólia kockázata maximális peripartum. A mechanikus szívbillentyűvel rendelkező nőknél azonban a szelepes trombózis főleg az első trimeszterben fordulhat elő, a szubterápiás antikoaguláció következtében az orális antikoagulánsok K-antivitamin (AVK) és a heparin közötti átmenet során, az antikoaguláns szer folyamatosan változó farmakokinetikája (különösen alacsony molekulasúlyú heparinok - HGMM) terhesség alatt vagy az AVK abbahagyása a teratogén hatásoktól való félelem miatt. A mitrális vagy tricuspid mechanikus szeleppel rendelkező betegeknél a terhesség alatt a tromboembóliás szövődmények a leginkább veszélyeztetettek, tekintet nélkül az alkalmazott antikoagulánsra. A mechanikus szelep trombózis a legféltettebb szövődmény, 20% -os halálozási kockázattal jár. 1

A születésnél van a legnagyobb a vérzés kockázata. Helyi érzéstelenítés vagy császármetszés céljából le kell állítani a hosszú hatású antikoagulánsokkal végzett kezelést. A vérzés kockázatának csökkentése érdekében az Amerikai Helyi Anesztézia Társasága javasolja, hogy a spinalis érzéstelenítés vagy az epidurális érzéstelenítés alkalmazása előtt szüntessék meg az orális antikoagulánsok alkalmazását, hogy az INR ≤ 1,5 és a HGMM legalább 12-24 órára szüneteljen. órákig. 2 A szülés közbeni magzati vérzés kockázatát növeli az AVK-kezelés, amikor átjut a placentán. Ennek a kockázatnak a megelőzése érdekében, ha a terhes nő teljesen antikoaguláns AVK-val, császármetszés ajánlott. A K-vitamin ellensúlyozhatja az AVK hatását az anyában, de nem világos, hogy jól működik-e a magzat számára; Ezenkívül elősegítheti a mechanikus szelepprotézis trombózisát. 1

Az antikoagulánsoknak mellékhatásai lehetnek a terhesség alatt.

Az AVK orális antikoagulánsok átjutnak a placentán, és a koagulációs faktorok szintézisének csökkenése mellett néhány organogenezisben részt vevő fehérje csökkenését is okozzák. Az osteocalcin és más csontfehérjék károsodása magyarázza a stroke által kiváltott embriopátiát: az orr hypoplasia és a csont epiphysealis dysplasia. Ez a hiba AVK-expozíció esetén jelentkezik a 6-12. Héten, főként 5 mg/nap warfarin dózisban. A 2. és 3. trimeszterben az AVK neurológiai rendellenességeket okozhat, és születéskor koponyán belüli vérzésnek teheti ki a magzatot. 3

A heparin nem hatol át a placentán, és nem teratogén, de a terhesség alatti fiziológiai változások miatt aluladhat. A HGMM farmakokinetikája megváltozik a vesén keresztül történő eliminációjuk fokozásával (különösen a 2. trimeszterben) és az eloszlás térfogatának növelésével. Emiatt, a jelenlegi alkalmazásuktól eltérően, terhesség esetén a dózisokat az Xa antifaktor ismételt mérése szerint kell beállítani. A szubkután alkalmazott frakcionálatlan heparin (HNF) szuboptimális eredményekkel jár, ami a trombózis magas kockázatával jár együtt. Ehelyett a HNF-et a születés körül jelzik, mert rövid a felezési ideje. 4

Az új orális antikoagulánsok ellenjavallt mechanikus szelepprotézisben szenvedő betegeknél a dabigatrán meghibásodása után a RE-ALIGN vizsgálatban. 5 Ráadásul terhességükben korlátozott a használatuk, mert valamennyien átjutnak a placentán. 6.

Mindezeket a problémákat figyelembe véve ebben a pillanatban 3 kezelési lehetőséget alkalmaznak a mechanikus szelepprotézist viselő terhes nők számára:

Orális antikoagulánsokkal (AVK) végzett állandó kezelés, heparinnal megváltoztatva körülbelül 2 héttel a születés becsült dátuma előtt.
Szekvenciális kezelés heparinnal az első trimeszterben és orális antikoagulánsokkal a 2. és a 3. trimeszterben, valamint a heparinra való áttérés 2 héttel a születés előtt.
Végleges kezelés frakcionálatlan heparinnal vagy gyakrabban kis molekulatömegű heparinnal terápiás dózisban.

Mi a különbség az ilyen típusú kezelések között?

Nevelő választ ad a D’Souza által közelmúltban közzétett metaanalízis:

- az anyai mortalitás 0,9% volt AVK-val, 2% szekvenciális kezeléssel és 2,9% HGMM-mel, és a tromboembóliás szövődmények az esetek 2,7% -ában, 3,8% -ában és 8,7% -ában fordultak elő (11, 2% frakcionálatlan heparinnal).

- élő gyermekek a terhesség 64,5% -ában születtek AVK-val, 79,9% -uk szekvenciális kezeléssel és 92% -uk HGMM-mel, és az antikoaguláns kezeléssel járó káros hatások (embriók/fetopátiák) 2% -nál fordultak elő, 1,4 %, illetve 0%. 7

Összegzésképpen elmondható, hogy az orális antikoaguláns kezelés a legbiztonságosabb az anya számára, de kevesebb, mint 2/3-os élveszületéssel, míg a HGMM-kezelés a gyermek számára a legbiztonságosabb, de az anyai szövődmények árán. A szekvenciális bánásmód tökéletlen kompromisszum, mert nem szünteti meg a magzati kockázatot. 1.7

Amit a kalauzok mondanak?

Az európai és az amerikai irányelv is ugyanazt a stratégiát javasolja: az orális AVK antikoagulánsok a terhesség alatt (IIa indikációs osztály), azzal a lehetőséggel, hogy az első trimeszterben át lehet térni a szekvenciális heparin kezelésre (HGMM vagy HNF), majd a 2. trimeszterben AVK következik és 3, ha a warfarin napi szükséglete> 5 mg/nap (IIb. Osztály). 6.8 Ezenkívül az Egyesült Államok iránymutatása a 2. és 3. trimeszterben az aszpirin kombinációját jelzi, a biológiai szelepek esetében azonban nem a klopidogrelt. 6 Bár az irányelvek nem ajánlják, a gyakorlatban a csak heparint tartalmazó antikoaguláns rendszert alkalmazzák az AVK alternatívájaként, de csak az Xa antifaktor aktivitás ismételt mérésével. 9.

A mechanikus szelepprotézisek mellett a terhesség alatt antikoaguláns kezelést igénylő egyéb állapotok: trombofília, tromboflebitis, pitvarfibrilláció. Ezekben az esetekben elsősorban a kezelés szükségességét kell mérlegelni. 1.10 Szükség esetén a leghatékonyabb kezelés a heparin, különösen a HGMM. Heparin által kiváltott trombocitopénia esetén a fondaparinuxot 5-10 mg/nap dózisban adják be, súlytól függően. 4.12 Új orális antikoagulánsok alkalmazása jelenleg nem ajánlott, mivel ezek átjutnak a placentán, és nem világos, hogy káros hatással vannak-e a fogantatás termékére.

A HGMM alacsonyabb hatékonysága az AVK-hoz képest mechanikus protézisű betegeknél az idegen test jelenléte esetén bekövetkező koagulációs mechanizmus eltérő magyarázatával magyarázható: a IX és VII faktor nagyobb mértékű bevonása, olyan tényezők, amelyeket csak az AVK gátol és nem a HGMM.

Összefoglalva: azoknak a nőknek, akiknek antikoaguláns terápiára van szükségük, különös figyelmet kell fordítaniuk a terhesség alatt, valamint a szülés utáni időszakban. Az antikoaguláns terápia, bizonyos mértékű monitorozás és terápiás cél kiválasztásakor figyelembe kell venni az anya és a magzat kockázatát és előnyeit. Az új hatékony véralvadásgátlók kifejlesztése, amelyek nem veszélyeztetik a magzatot, és amelyeket a terhesség fiziológiai zavarai nem érintenek, rendkívüli hatással lesz az ilyen típusú terápiát igénylő nők terhességi eredményeire.

Bibliográfia:

1. Alshawabkek L, Economy KE, AM Valente. Antikoaguláció terhesség alatt. Fejlődő stratégiák a mechanikus szelepekre összpontosítva. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1804–13.

2. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC és mtsai. Regionális érzéstelenítés antitrombotikus vagy trombolitikus terápiában részesülő betegben: Amerikai Térség Anesztézia és Fájdalomgyógyászat bizonyítékokon alapuló iránymutatások (3. kiadás). Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 64–101.

3. Verhamme P, Herregods MC, Van de Werf F. Eur Heart J 2017; 0: 1–3.

4. Mereuta A, Stavaru R. antitrombotikus szerek, 69-84, Ginghina C (szerkesztő). Szív- és érrendszeri betegségek terápiájának összefoglalója, Ed. Medicală, Bukarest, 2016. ISBN 978-973-39-0816-6.

5. Iung B, Vahanian A. A RE-ALIGN tárgyalás tanulságai. Arch Cardiovasc Dis. 2014; 107 (5): 277-9.

6. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO és mtsai. 2014-es AHA/ACC iránymutatás a szelepes szívbetegségben szenvedő betegek kezelésében: az American College of Cardiology/American Heart Association Task Force jelentése a gyakorlati irányelvekről. J Am Coll Cardiol 2014; 63: e57–185.

7. D’Souza R, Ostro J, Shah PS és mtsai. Antikoaguláció terhes nők számára mechanikus szívbillentyűkkel: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Eur Heart J 2017; 00: 1-8.

8. Regitz-Zaglosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C és mtsai. ESC irányelvek a szív- és érrendszeri betegségek terhesség alatti kezeléséről. Eur Heart J 2011; 32: 3147–3197.

9. van Hagen IM, Roos-Hesselink JW, Ruys TP és munkatársai, ROPAC Investigators és az EURObservational Research Program (EORP) csapata. Mechanikus szívbillentyűvel rendelkező nők terhessége: Az Európai Kardiológiai Társaság Terhességi és Szívbetegség-nyilvántartójának (ROPAC) adatai. Forgalmi példány 2015; 132: 132–142.

10. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S és mtsai. VTE, trombofília, antitrombotikus terápia és terhesség. Antitrombotikus terápia és trombózismegelőzés, 9. kiadás: American College of Chest Physicians bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati irányelvek Mellkas 2012; 141: e691S-e736S.

11. Roeters van Lennep JE, Meijer E, Klumper FJ és mtsai. Megelőzés alacsony dózisú kis molekulatömegű heparinnal terhesség és szülés után: hatékony-e? J Thromb Haemost 2011; 9 (3): 473-80.

12. Knol HM, Schultinge L, Erwich JJ, Meijer K. Fondaparinux mint alternatív antikoaguláns terápia terhesség alatt. J Thromb Haemost 2010; 8 (8): 1876-9.

Antikoaguláció terhesség alatt a kockázat és az előny között

A terhesség alatt alkalmazott antikoaguláns terápiának számos javallata van: pitvarfibrilláció (bal pitvari trombózissal és vénás tromboembóliával), mitralis stenosis (közepes vagy közeli és spontán echokardiográfiai kontrasztdal a bal pitvarban, pitvari hipertrófia vagy szívelégtelenség), veleszületett szívbetegség, pulmonalis artériás magas vérnyomás, valvulopathiák mechanikus szelepprotézissel vagy anélkül. A mechanikus protézisek kihívást jelentenek a klinikus számára az antikoagulánsok anyára és magzatra gyakorolt lehetséges mellékhatásai miatt.

Bár beszámolnak arról, hogy az orális antikoagulánsoknak teratogén kockázata van, a kockázat csökken, ha a warfarin dózisa napi 5 mg alatt van, vagy ha az acenokumarol dózisa 2 mg/nap alatt van. A kumarin-származékokban az embriopátia kockázata kiküszöbölhető, ha a terhesség 6-12. Hetében nem frakcionált heparinokkal vagy kis molekulatömegű heparinokkal helyettesítjük őket. Az orális antikoagulánsok alkalmazása szoptató nők számára biztonságos, mivel nem választják ki aktív tejben. A jelenlegi irányelvek a szülés utáni antikoagulációt K-vitamin antagonistákkal javasolják. Terhesség alatt nem végeztek átfogó vizsgálatokat új, nem K-vitamin orális antikoagulánsokkal.

A frakcionálatlan és frakcionálatlan heparin alkalmazható terhességi vénás tromboembólia kezelésében. Az alacsony molekulatömegű heparinok viszont ideálisak a véralvadásgátlóknak, mivel a súly alapján kiszámítható dózis kiszámításakor kiszámíthatóbb az antikoaguláns válasz, valamint a heparin által kiváltott oszteoporózis és a trombocitopénia alacsonyabb előfordulási gyakorisága miatt jobb biztonsági profilt biztosítanak terhes, valamint a magzat számára. A fondaparin és a közvetlen trombin inhibitorok a jelenlegi irányelvek szerint nem ajánlottak (ACCP útmutató 2016).

Születéskor, amely a vérzés legnagyobb kockázata, amint az a cikkben látható, ajánlott, hogy azok a nők, akik terhesség alatt antikoaguláns terápiát kaptak, részesüljenek az elektív születési indukcióban, hogy minimalizálják a vetélés és a vetélés kockázatát. az új tromboembóliás epizód időtartamának lerövidítése az antikoaguláns terápia leállításakor (a heparint a születés előtt 24 órával le kell állítani). Ha a szülés komplikációk nélkül következett be, akkor a heparint megelőző adagokban lehet bevinni ugyanazon az estén vagy a születést követő nap reggelén, és a születés után 4-6 héttel folytatni lehet.

Szelepprotézissel rendelkező terhes nőknél az antikoaguláns terápia legjobb lehetősége a warfarin alacsony dózisban történő beadása, különösen a magas tromboembóliás kockázatú szelepprotézisekben szenvedő betegeknél. A szelepprotézissel rendelkező terhes nőknél, akiknek nagy fenntartó dózisú warfarinra van szükségük, a heparint a terhesség első trimeszterében ajánlatos beadni, majd a warfarinnal folytatni kell a terhesség alatt. Kis molekulatömegű heparinok terhesség alatt adhatók azoknak a nőknek, akik megtagadják a K-vitamin antagonistákkal történő kezelést, miután jó tanácsokat adtak az egyes terápiás osztályok kockázat-haszon egyensúlyáról.

Összegzésként elmondhatjuk, hogy a klinikusnak individualizálnia kell az antikoaguláns terápiát terhesség alatt, kiegyensúlyozva az egyes gyógyszerek költség/haszon arányát. Gyakran szükség van multidiszciplináris csoportra (kardiológusra, szülészre, aneszteziológusra, antikoaguláns kezelésben jártas hematológusra) és specifikus antikoaguláns kezelési klinikákra.

Prof. Dr. Florin Mitu - Jászvásárhelyi Rehabilitációs Klinikai Kórház