Aortitis a szalmonella miatt
Fertőző aortitis Salmonella bakteremia esetén Aortitis a Salmonella miatt
T. Stelzer1 L.T. Heuss1 R. Schorn1,2
1 Orvosi Klinika, Zollikerberg Kórház, Svájc 2 Orvosi Klinika, Lachen Kórház, Svájc
Összefoglaló ▼ Előzmények és klinikai leletek: Egy 72 éves beteget ambulánsan amoxicillinnel/klavulánsavval kezeltek láz és felső hasi fájdalom esetén. A vérkultúrában Salmonella enteritidist detektáltunk. A klinikai vizsgálat lázas, hasi érzékenységű beteget mutatott. Vizsgálatok: A komputertomográfia (CT) és a pozitronemissziós tomográfia (PET) metabolikusan aktív aneurysma-képződést mutatott a hasi területen, amelyet Salmonella-baktériummal összefüggésben fertőző aortitisként értelmeztünk.
Terápia és lefolyás: Több hetes preoperatív antibiotikum-terápia után ceftriaxonnal a xenopericardiumból aorta cserét hajtottak végre a mesenterialis erek újbóli beültetésével. A ciprofloxacinnal végzett több hetes posztoperatív antibiotikum-kezelés után a beteg teljesen felépült. Következtetés: Láz, hátfájás, hasi fájdalom és/vagy mellkasi fájdalom, valamint bizonyított szalmonella-bakteriémia esetén a fertőző aortitis tisztázása és a kezelés gyors megkezdése ajánlott.
Kardiológia, infektológia esettanulmányok Esetleírás
Kulcsszavak fertőző aortitis mycoticus aneurysma salmonella
Kulcsszavak fertőző aortitis mycoticus aneurysma Salmonella spp.
Bevezetés ▼ A mycoticus aneurysma kifejezést Osler 1885-ös leírása óta régóta használják a fertőző aneurysma vagy a fertőző aortitis szinonimájaként [11]. Bár a szakirodalomban nincs konszenzus a nómenklatúrával kapcsolatban, úgy tűnik, hogy a fertőző aortitis kifejezés értelmesebbnek tűnik [1]. Cathcart először 1909-ben tette közzé a Salmonella által okozott fertőző aortitis esetét [3].
Önkorlátozó hasmenés alakult ki a mauritiusi tartózkodás alatt 3 hónappal a fekvőbeteg-felvétel előtt. Az artériás hipertónia és a 2-es típusú diabetes mellitus miatt a beteg szitagliptint, metformint, glimepiridet, szimvasztatint és ezetimibet szedett. A polymyalgia rheumatica miatt néhány évig napi 5 mg prednizonnal kezelték.
Az itt leírt esettanulmányból kiderül, hogy egy tipikus klinikával összefüggő Salmonella bakteremia esetén a fertőző aortitisre kell gondolni.
Egy 72 éves beteget empirikusan amoxicillinnel/klavulánsavval kezelt a háziorvos láz és felső hasi fájdalom miatt. A Salmonella enteritidist a korábban vett négy vérkultúra egyikében detektálták. n
170 cm magas és 85 kg nehéz beteg. Szívritmus 102/perc. A vérnyomást 158/75 Hgmm-rel növelték. A testhőmérséklet 38,7 ° C volt. A további fizikális vizsgálat során a puha has diszkrét érzékenységet mutatott a bal felső hasban.
Hemoglobin 10,9 g/dl, leukociták 15,4 × 103/μl, vérlemezkék 300 × 103/μl, CRP 72 mg/l, vér ülepedés 101 mm/h, HbA1c 8,5%. Egyéb laboratóriumi diagnosztika normális.
Javító másolat: Közzététel (online is), másolás vagy terjesztés nem megengedett! n
Letöltötte: Karolinska Institutet. Szerzői jog védi.
1. ábra Fertőző aortitis hasi CT-n (A, C) és PET-en (B, D) keresztmetszetben és hosszanti metszetben. A PET fokális fekélyt és fokozott aktivitást mutat az aorta hiatusában, ami megfelel a CT perivaszkuláris lágyrész növekedésének (mindegyiket nyíllal jelölve).
Kiegészítő vizsgálatok 3 EKG: normocardialis sinus ritmus. 3 Mellkas röntgen: életkornak megfelelő normál leletek. 3 Hasi ultrahang: a jobb felső vese pólusának kortikális cisztája, egyébként a látható hasi szervek normális szonomorfológiája. 3 CT has: a falhoz kapcsolódó meszesedések és perivaszkuláris lágyrészképződés az aorta hiatus területén (q 1A, C ábra). 3 PET: fokális fekélyképződés és fokozott aktivitás az aorta hiatus területén (q 1B, D ábra). 3 Kolonoszkópia: nem irritáló diverticulosis, két kocsányos polip kimutatása. 3 Transesophagealis echokardiográfia: nincs bizonyíték endocarditisre. 3 tenyészet vérből, vizeletből, székletből: nincs kórokozó kimutatás.
Terápia és tanfolyam A kórházba kerülést követően empirikus antibiotikum-terápiát kezdtek ceftriaxonnal. A kiterjedt vizsgálatok a fertőzés egyértelmű fókuszának bizonyítéka nélkül maradtak. A hasi CT kimutatta a fal meszesedését, valamint perivaszkuláris lágyrészképződést mutatott az aorta hiatus területén (1A, C ábra); tényleges aneurizma ekkor még nem volt látható. Az FDG-PET ugyanabban a pontban fokális fekélyt és fokozott aktivitást mutatott, így felállítottuk a Salmonella enteritidis által okozott fertőző aortitis diagnózisát (q 1B, D ábra). A korábbi hasmenés kiváltó szalmonella-bakterémiát okozhatott.
A differenciáldiagnózis során egy lehetséges nagyéres vasculitis megismétlődését vették figyelembe; az antibiotikum-terápiára adott válasz 6 hétig folytatódott. A számítógépes tomográfia képes volt dokumentálni az aneurysma (2,5 × 3,3 cm) kialakulását fedett perforációval, így a műtéti rehabilitáció indikációja megtörtént, ha a láz továbbra is szakaszos volt. A hasi aortát az egyik központban egy saját készítésű Xenopericard csővel helyettesítették, a celiakia törzsének, a felső mesenterialis artéria és a vese artériák reintegrációjával. A műtéti minta mikrobiológiai vizsgálatai (beleértve az eubakteriális PCR-t) nem mutattak ki baktériumokat. Szövettanilag az aorta részben elpusztult, meszes, arterioszklerotikus plakkkal és krónikus granulációs gyulladással. A speciális foltokban lévő akut gyulladást vagy kórokozót nem sikerült kimutatni. A műtét után a beteg több hétig orális terápiát kapott ciprofloxacinnal, és 3 hónap után jó klinikai javulást mutatott pozitív CT kontroll eredményekkel.
Megbeszélés ▼ Összességében elmondható, hogy a fertőző aortitis nagyon ritka betegség, és nincsenek pontos adatok az előfordulásáról [14]. Különböző tényezők kedveznek a fertőző aortitis kialakulásának.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer et al., Fertőző aortitis ...
Letöltötte: Karolinska Institutet. Szerzői jog védi.
A fertőző aortitis legfontosabb kockázati tényezői a következők: [7, 14]: 3 éves korú érrendszeri sérülések/manipulációk, veleszületett érrendszeri rendellenességek 3 arteriosclerosis 3 már meglévő aneurysma 3 korábbi fertőzések (bakterémiával) 3 szifilisz anamnézisa 3 károsodott immunvédelem (diabetes mellitus, alkohol túlfogyasztása), immunszuppresszív terápiák)
Az empirikus terápia a rezisztencia teszt elkészítéséig ajánlott, hasonlóan a natív endocarditis amoxicillin/klavulánsav vagy ampicillin/szulbaktám és gentamicin kombinációjához. Alternatív megoldásként az amoxicillin/ampicillin helyett piperacillin/tazobactam alkalmazható, ha a hasi fertőzés fókusza van.
Számos mechanizmus vesz részt a fertőző aortitis kialakulásában [13]. Az aorta érfala általában nagyon ellenálló a fertőzésekkel szemben. Az érfal elváltozásai (sérülések, lepedék), valamint a vasa vasorumban lévő szeptikus embólia aortitiset okozhat a megfelelő bakterémiával. A fertőzés kívülről történő behatolása és a baktériumok közvetlen behatolása a sérülés részeként ritka. Bár sok mikroorganizmus, köztük a Treponema pallidum és a Mycobacterium spp. Bizonyos baktériumok, például a Staphylococcus spp. Okozhatnak aortitist. és Salmonella spp. különleges affinitás (érelmeszesedéssel) a sérült erek iránt [7, 9]. A gram-negatív kórokozók, különösen a Salmonella spp., Gyakran társulnak a natív aorta aortitisével [14]. Több kórokozóval járó fertőzések is lehetségesek [2].
A Salmonella spp. Növekvő rezisztenciája figyelembe kell venni az empirikus és adaptált antibiotikum-terápia kiválasztásakor (pl. a ciprofloxacinnal szembeni rezisztencia kialakulása nalidixinsav-rezisztencia esetén) [10]. Azoknál a betegeknél, akiknek nincs sürgős műtéti javallata, preoperatív antibiotikus terápia ajánlott 2–4 hétig [6, 7, 9]. A posztoperatív antibiotikum-terápia időtartama a beteg immunállapotától, a kórokozótól és a műtéti beavatkozás típusától függ, és legalább 6–12 hétnek kell lennie [7, 9]. Alkalmanként hosszú távú vagy egész életen át tartó antibiotikum-profilaxis szükséges [6]. A választható műtét során az érintett érszakaszt anatómiai vagy extra-anatómiai rekonstrukcióval graft segítségével reszektálják [8]. Az endovaszkuláris alapú terápiák alacsonyabb perioperatív mortalitása ellentétben áll a tartós fertőzések fokozott gyakoriságával [7, 9]. A nyomon követés magában foglalja a klinikai felmérést, a laboratóriumi és képalkotást (szonográfia, CT, PET). Az agresszív terápia ellenére a fertőző aortitis okozta halálozás továbbra is magas [6, 12, 14].
Ha fertőző aortitis gyanúja merül fel, szonográfia, CT és PET alakult ki a további diagnosztika érdekében [7, 15]. A szonográfia képes felismerni és felmérni az érelmeszesedéses plakkokat, az aneurysma kialakulását, a falvastagságot és a szűkületeket. A kontrasztanyag beadásával végzett CT gyorsan elérhető és lehetővé teszi a differenciálódást a többi aorta patológiától. A perivaszkuláris folyadék/lágyrészgyűjtés, a saccularis aneurysma és az intramuralis gázfelhalmozódás eredményei úttörő jelentőségűek. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a CT alternatívája [7]. A megnövekedett metabolikus aktivitás a fertőző aortitis területén PET-vizsgálattal bizonyítható [4]. A mellkasi aortitis gyanúja esetén transzesophagealis echokardiográfia (TEE) ajánlott [9].
A kórokozó végleges kimutatása, további rezisztencia tesztek és a minimális gátló koncentráció (MIC) meghatározása után a terápia a fertőző betegségekre szakosodott kollégával konzultálva állítható be.
Következmények a klinikára és a gyakorlatra 3Salmonella spp. fertőző aortitist okozhat, különösen érelmeszesedéssel károsodott érfalak esetén. 3 A bizonyítottan szalmonella-bakterémiában szenvedő betegeknél, akik lázzal, hátfájással, hasi fájdalommal és/vagy mellkasi fájdalommal járnak, a differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni a fertőző aortitist, és gyorsan meg kell keresni. 3D diagnosztikailag szonográfia, CT és PET alakult ki a fertőző aortitis tisztázása és utókezelése érdekében. 3 Az antibiotikum terápia és az érsebészeti beavatkozás kombinált megközelítése jelenleg úgy tűnik, hogy a választott módszer.
Köszönetnyilvánítás: A szerzők köszönetet mondanak Dr. med. I. Schwegler, főorvos érsebészet, Dr. med. G. Eich, a fertőző betegségek főorvosa (mind a triemli városi kórház, Zürich, Svájc), mind Dr. Irene Burger, a nukleáris orvoslás főorvosa (Zürichi Egyetemi Kórház, Zürich, Svájc) támogatásáért. Szerzői nyilatkozat: A szerzők kijelentik, hogy nincs pénzügyi kapcsolatuk olyan céggel, amelynek terméke szerepel ebben a bejegyzésben (vagy egy versenytárs terméket értékesítő céggel).
Nincsenek ellenőrzött adatok a fertőző aortitis kezeléséről. A mortalitás szempontjából az antibiotikum és az érsebészeti beavatkozás kombinációja jobbnak tűnik, mint önmagában a gyógyszeres terápia [12, 14]. Mivel a kezdeti Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer et al., Fertőző aortitis ...
Letöltötte: Karolinska Institutet. Szerzői jog védi.
Az endotheliális fertőzés az esetek 25% -ában fordul elő Salmonella bakteremia után 50 évnél idősebb betegeknél [5]. A fertőző aortitis klinikai tünetei a helyszíntől és az októl függően változnak. A leggyakoribb panaszok a láz, a fáradtság, a fogyás, valamint a gyomor- és hátfájás. A felületes aneurizmák tapinthatóak és gyengédek. Klinikailag a fertőző aortitis gyomor-bélvérzéssel jelentkezhet aorto-duodenális fistula esetén, progresszív szívelégtelenség aorto-vénás fistula esetén, hemorrhagiás sokk szakadás esetén, akut mesenterialis ischaemia, psoas tályog és fulmináns szepszis [14]. A laboratóriumi vizsgálatok során kiderül a leukocytosis és a megnövekedett CRP és a vér ülepedési értékei. A kórokozók kimutatása a vérkultúrában az esetek 50–85% -ában sikerül [9].
Aortitis szalmonella miatt ▼ Előzmények és klinikai eredmények: Egy 72 éves férfi ambulánsan láz és hasi fájdalom miatt kapott amoxicillin/klavulánsavat. A Salmonella enteritidis fertőzést pozitív vérkultúra igazolta. A lázas beteg tapintással hasi érzékenységet mutatott. Vizsgálatok: CT- és PET-vizsgálatok aneurizmatikus lágyrész-gyulladást tártak fel, amelyet szalmonella bakteraemia összefüggésében fertőző aortitisként értelmeztek. Kezelés és lefolyás: Több hetes, ceftriaxonnal végzett antibiotikum-kezelést követően egy választható rekonstrukciót hajtottak végre xenopericard alkalmazásával a mesenterialis erek cseréjével. A posztoperatív antibiotikum-kúra után a beteg teljesen felépült. Következtetés: A lázzal, hát- vagy hasi fájdalommal kombinált pozitív vérkultúrában szenvedő betegeknél ajánlott a fertőzéses aortitis kezelésére és a gyors kezelésre.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · T. Stelzer et al., Fertőző aortitis ...
Letöltötte: Karolinska Institutet. Szerzői jog védi.