Aranyér - általában járóbeteg alapon jól kezelhető • online háziorvos
Az új nem mindig jó, a régi pedig nem azt jelenti, hogy elavult: Ez vonatkozik az aranyér kezelésére is. Bár manapság léteznek olyan szelíd, minimálisan invazív módszerek, mint a lézer vagy a rádiófrekvenciás abláció, ennek a világnak a proktológusai továbbra is olyan bevált technikákra támaszkodnak, mint a gumiszalag-lekötés (GBL) és a szkleroterápia (SKL). Egy op. csak ritka esetekben szükséges. Az új irányelvek is ezt javasolják.
Mindenkinek aranyere van. A kontinencia szervének részei. Míg a medencefenék és az anális záróizmok biztosítják a végbélnyílás durva záródását (összehasonlítva egy kerti tömlő meggörbítésével, amelyből a víz folyik), addig az aranyér párnák felelősek a finom lezárásért (a kerti tömlőből származó csöpögés így megszakad). Az emberi lény gyakorlatilag el van zárva a levegő és a folyékony széklet tekintetében.
Az aranyér olyan arteriovenózus barlangtest, amely a végbél disztális nyálkahártyája alatt fekszik a felső anális csatornában. Különböző tényezők - gyenge kötőszövet, kemény széklet, székeléskor megerőltetés, túlzottan hosszú WC-ülések stb. - nagyíthatók. Aztán előreesnek a végbélcsatornába, és ott kényelmetlenséget okozhatnak: Aranyér betegség lép fel. A végbél nyálkahártyájával borított aranyérnek ez a prolapsusa az érzékeny anoderma túlzott hidratálásához vezet a disztális anális csatornában. A következmények viszketés és szivárgás. Ezenkívül irritatív-toxikus anális ekcéma, elszaporodott csomók és vérzés alakul ki (nem közvetlenül az erektilis szövetből, hanem a nyálkahártya alatti tápláló erekből). A páciens hiányos ürítésének és idegen testérzetének az érzése. A finom kontinencia megzavarásával aztán fokozott anális higiéniát folytat. Csak akkor jelentkezhet jelentős fájdalom, ha a prolapszáló hemorrhoidalis szövet bonyolultabbá válik ödéma, trombózis és bebörtönzés esetén. A szövődmény nélküli aranyér általában nem túl fájdalmas (csak közvetetten macerálás, ekcéma esetén rhagade stb.).
A diagnózis
anamneses
A legtöbb proktológiai gyakorlatot felkereső beteg feltételezi, hogy "aranyér" van. A fent leírtak szerint azonban a tünetek teljesen nem specifikusak. Az anamnézis tehát önmagában nem tudja megerősíteni a diagnózist. Például a fájdalmas végbélrepedések (amelyek az érzékeny anodermában találhatók) megnagyobbodott aranyér kísérhetik. A hemorrhoidalis prolapsus mértéke és a tünetek között nincs összefüggés: még az első fokú aranyér esetén is (lásd 1. táblázat) bőséges vérzés léphet fel. A rögzített hemorrhoidalis prolapsus nem minden beteg számára ugyanazokat a tüneteket okozza.
vizsgálat
A szokásos proktológiai vizsgálat az anális régió vizsgálatából, a digitális rektális vizsgálatból, valamint a rektoszkópiából és a proktoszkópiából áll. A vizsgálatot az anamnézisben szereplő prolapsus követi, amelynek során fel kell kérni a beteget, hogy nyomja meg.
Az ellenőrzés macerációt, ekcémát, de rögzített hemorrhoidalis prolapsust is feltár. A végbélvizsgálat során a nem komplikált aranyér nem tapintható. A corpus cavernosum tapintó ujjával fejeződik ki. A rektoszkópiát kezdetben a proktitis, a végbélben lévő polipok/daganatok kizárására használják. Proktoszkópiával az orvos fel tudja mérni a hemorrhoidalis plexust, de a disztális anális csatornában található anodermát is.
Az aranyér súlyossági osztályozása általában John Cedric Goligher sémáján alapul, ezért nemzetközileg érvényes (1. táblázat) [1, 2]. Az 1. fokozatú aranyér csak proktoszkóppal értékelhető.
Megkülönböztető diagnózis
Vastagbél: Mindig fontos kizárni a vastagbélrákot. Más szóval, aranyérrel lehet 100 éves, de karcinómával nem! Vérzés esetén, de riasztási jelek esetén is (pozitív családi kórtörténet, fogyás, vérszegénység, a széklet viselkedésének változásai, pozitív iFOB-teszt stb.) Kolonoszkópiát kell végezni minden hemorrhoidal terápia előtt. Fiatal betegeknél a gyulladásos bélbetegség (IBD) kizárható. Proctitis esetén az orvosnak a nemi úton terjedő betegségekre (chlamydia, neisseria) is gondolnia kell.
Perianal: A vizsgálat során meg kell különböztetni a bőrcímkéket, az anális vénák trombózisát (AVT), a burjánzó papillákat és a genitális szemölcsöket. A bőrcímkék a végbél szélének érzékeny területén lévő bőrtippek - gyakran hosszú ideig vannak jelen -, de nem okoznak kellemetlenséget. Csak akkor, ha az aranyér tünetekkel jár, a beteg orvoshoz fordul, és azt mondja, hogy a tévesen aranyérként emlegetett bőrcímkéket kezelni kell.
A beteg szívesen írja le az anális vénák trombózisát fájdalmas "aranyérként" - de az AVT-nek semmi köze nincs hozzá. Az anális peremnél fordul elő, majd a vénás plexus területén trombózis lép fel. Mivel azonban a test ezen része nagyon érzékeny, az AVT megfelelő fájdalmat vált ki. Az angolszász régióban az AVT-t "külső aranyérnak" nevezik, de ez patofiziológiailag helytelen. A prolapsáló papillák alapja a fogsor vonalán helyezkedik el. A hipertrófia következtében az AK-ból kiszabadulhatnak, idegentest-érzést válthatnak ki, és ronthatják a finom záródást is, ha nem csökkennek.
A genitális szemölcsöket (condylomata acuminata) viszont vizuálisan diagnosztizálhatja az orvos.
A terápia
Idén közzétették a német [1] és az európai [3] irányelvet az aranyér betegségről.
Az aranyeres rendellenességek alapterápiája a széklet szabályozása (rostokban gazdag és elegendő mennyiségű rostot tartalmazó étrend révén - esetleg indiai psyllium héjjal, makrogollal vagy laktulózzal kiegészítve). A székletürítés során kerülni kell a nyomást (csak akkor nyomja meg, ha gyermeke van). Az irányelvek azt is tanácsolják, hogy ne végezzen bélmozgást hosszú WC-ülések előtt (legfeljebb öt percig), és javasolják a fizikai aktivitást és, ha szükséges, a fogyást. Ha a tünetek súlyosak (viszketés, ekcéma stb.), Az orvos helyi terápiás szereket alkalmazhat. A mesalazint tartalmazó kúpok segítenek a vérzésben (nem megjelölt). Az aranyér esetleges helyi terápiáját csak tünetileg szabad megfigyelni. Ha az alapvető intézkedések nem elegendőek, megkezdhető a terápia. Kérjük, vegye figyelembe: Ön itt nem a megnagyobbodott aranyereket kezeli, sokkal inkább a megnagyobbodott aranyér tüneteivel rendelkező beteget.
Egyébként a betegek kevesebb mint 10% -ának van szüksége műtétre. Ezen kívül vannak olyan aranyér betegek, akik nem akarják vagy nem engedik őket megműteni. A műtéti terápia területe a 3. és 4. fokozatú aranyér [4]. A legtöbb aranyér panaszban szenvedő beteg (> 90%) ambulánsan kezelhető. Az 1. és 2. fokozatú aranyér a konzervatív terápia területe.
A gumiszalag-kötés (GBL) az első helyen áll az aranyér terápiájában az 1. és 2. szakaszban. Ez a módszer a harmadik fokú aranyér tüneteinek mentességéhez is vezethet. A scleroterápiát (SCL) általában az 1. fokozatú aranyér esetén alkalmazzák. Az infravörös terápiát (IRC) első fokú aranyér vagy terhesség alatti vérzés esetén is alkalmazzák.
GBL: A prolapsáló szövetet gumigyűrűvel ligáljuk. Nekrózis alakul ki, amelyet nyolc-tíz nap elteltével taszítanak. A fennmaradó fekély 10–14 nap múlva gyógyul. A GBL féloperatív terápiának számít (olyan hatások, mint egy műtét, a szövet leesik).
SKL: Polidokanolt tartalmazó folyadékot szubmukózálisan injektálunk a hemorrhoidalis plexusba. A steril gyulladásos reakció fibrózishoz vezet a hemorrhoidalis szövet területén.
IRC: A hemorrhoidalis felület meghatározott, felszínes koagulálását infravörös szondával végezzük. Ez az aranyérszövet fibrózisához vezet.
Elvileg a következők érvényesek: Ha az említett módszereket a fogsor alatt (az érzékeny anoderma területén) hajtjuk végre (vagyis túlságosan aborális), akkor jelentős fájdalmat okoznak.
A konzervatív terápia szövődményei
A konzervatív terápia ellenjavallatai
- GBL: Koagulációs rendellenességekben vagy antikoagulációban szenvedő betegek (kivéve ASA), terhesség alatt immunhiányos vagy sugárzással az anorectalis területen.
- SKL: Immunhiányos betegek, terhesség alatt az anorectalis területen sugárzással.
- IRC: Az anorektális területen immunhiányos vagy sugárzással rendelkező betegek.
Mi a teendő a párhuzamos antikoagulációval?
Azok a betegek, akik ASA-t (100 mg) szednek, folytathatják ezt - akár bármilyen aranyér-terápia alatt is. Minden más antikoaguláns (prasugrel, klopidogrel, fenprokumon, orális antikoaguláns stb.) Ellenjavallt a GBL, az IRC és a műtét során. Ezekben az esetekben meg kell adni az SKL jelölését. Ezt a német iránymutatás is szorgalmazza. Ha az orvos nem éri el a tünetek enyhülését az SKL alkalmazásával, akkor meg kell adnia az operatív eljárás indikációját. A kezelés abbahagyása (és esetleg az NMH-val való "áthidalás") után az Op. illetőleg. A műtétet az orvosnak is fontolóra kell vennie azoknál a betegeknél, akik 2. fokú aranyérben szedik ezeket az antikoagulánsokat. Mivel gyakran több gumiszalag-kötésre van szükség, így a betegnek már nincs panasza.
Kiújulások: megújult terápia szükségessége
Az aranyér-terápia elve nem az aranyérfonat megszüntetése, hanem a megnagyobbodott aranyér fiziológiai méretének helyreállítása. A normál méretűre csökkent hemorrhoidális szövet azonban ismét megnagyobbodhat. Tehát fennáll annak a veszélye, hogy az egyes terápiák után ismét megjelenhetnek a kiújulás tünetei. Ha a visszaesésekről van szó, a GBL a legjobban a konzervatív aranyér terápiában teljesít (négy év után körülbelül 25%). Az IRC-nek és a szkleroterápiának magasabb a kiújulási aránya. Op. Után. azonban alacsonyabb, mint a konzervatív terápia után. A műtét azonban több fájdalommal, magasabb költségekkel és esetleges munkaképtelenséggel jár.
Fiatal betegeknél a gyulladásos bélbetegséget (IBD) mindig ki kell zárni. Kipróbált terápiás módszerek léteznek gumiszalag-lekötés (GBL), szkleroterápia (SKL) és műtétek formájában. Az 1. és 2. fokozatú aranyér elsősorban konzervatív módon kezelhető. A 3. és 4. stádiumú aranyér inkább a műtéti terápia területe. A laikus sajtóban gyakran igen progresszívnek nevezett technikák ("szelíd", "fájdalommentes" vagy "minimálisan invazív"), mint például a lézer vagy a rádiófrekvenciás technológia, eddig nem voltak képesek meggyőzni komoly tanulmányokban. Még akkor is, ha a GBL-t vagy az SKL-t több mint 50 évvel ezelőtt írták le, ezek a "régimódi" módszerek a mai napig bizonyítottak - világszerte és nap mint nap. Hatékonyak és olcsók, mert járóbeteg alapon végezhetők anélkül, hogy veszélyeztetnék a beteg munkaképtelenségét.
Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott
Megjelent: A háziorvos, 2019; 41 (18), 22–26