Asztma III. Stádium omalizumabbal történő kezelés alatt
Mérsékelt-tartós asztma gyermekeknél - az omalizumab előnyei. Eset bemutatása
Első közzététele: 2019. március 28
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Pedi.5.1.2019.2352
Absztrakt
Az asztma a gyermek leggyakoribb krónikus betegsége, amely a kórházi kezelés és a gyermekgyógyászati megbetegedések gyakori oka. A tüneti kontroll a terápiás cél, és a szakembernek a kezelési ajánlásokat minden esethez hozzá kell igazítania, saját klinikai és evolúciós sajátosságokkal. Az ommalizumab egy humanizált anti-humán immunglobulin E (humán IgG) rekombináns monoklonális antitest, amelyet 12 évesnél idősebb gyermekek asztmájának kezelésére használnak. A szerzők klinikai eset bemutatásával példázzák az omalizumab előnyeit az asztma kezelésében.
Összegzés
Az asztma a gyermek leggyakoribb krónikus betegsége, amely a kórházi kezelés és a megbetegedések gyakori okát jelenti a gyermekgyógyászatban. A tünetek kezelése a terápiás cél, és a szakembernek minden esethez igazítania kell az ajánlásokat, annak klinikai és evolúciós jellemzőivel. Az ommalizumab egy rekombináns humanizált monoklonális antitest, humán antiimmunoglobulin E (IgE), amelyet 12 évesnél idősebb gyermekek asztmájának kezelésére használnak. A szerzők egy klinikai eset bemutatásával példázzák az omalizumab előnyeit az asztma kezelésében.
Az asztma egy komplex patológia, amelyet a légutak krónikus gyulladása jellemez. A kórtörténetében olyan légzési tünetek szerepelnek, mint zihálás, nehézlégzés, mellkasi szorítás és köhögés, változó időtartamú és intenzitású tünetek, valamint változó légúti elzáródás. Spontán vagy a kezelés után remitálhatnak, és hetekig vagy hónapokig hiányozhatnak. A bronchiális hiperreaktivitás és a krónikus légúti gyulladás tünetek hiányában vagy normális szellőztetési funkció esetén is fennmaradhat, de kezeléssel kontrollálhatók. Az allergiás asztma a leggyakoribb forma, amely az allergiás betegségek (allergiás nátha, allergiás csalánkiütés, étel- vagy gyógyszerallergia) családi és/vagy személyes kórtörténetében társul.
Mérsékelt vagy súlyos allergiás asztma (IgE által közvetített), amelyet az inhalációs kortikoszteroid terápia nem képes megfelelően szabályozni, előnyös lehet a biológiai kezelésből. Az ommalizumab egy humanizált rekombináns monoklonális antitest, anti-humán immunglobulin E (IgE), amely nagy affinitással köti meg az IgE molekula Fc fragmentumát (ugyanaz, amely természetesen kötődik Fc órák. Ez 8-12 héten belül csökkenti az Fc RI receptorokat a hízósejteken, a bazofil sejteken, a monocitákon és az antigént bemutató sejteken, megakadályozva ezzel a hízósejtek degranulációját és minden következményét. Allergiás asztmában szenvedő betegek kezelésében az omalizumab csökkenti a betegenkénti exacerbációk számát, és csökkenti az inhalációs kortikoszteroid adagját, amely a betegség megfelelő kontrolljához szükséges (1,2). .
Bemutatjuk egy 16 éves vidéki páciens esetét, akinek diagnosztizálták a III. Stádiumú allergiás asztmát, és akit omalizumabbal (Xolair® 600 mg/hó) kezelnek, amely a következő díjakért felel: progresszív dyspnoe zihálás, köhögés, megváltozott általános állapot, a tünetek, amelyek körülbelül két héttel a befogadás után kezdődtek, körülbelül két hétig tartó penészes expozíció után, és amelyek nem javultak a antibiotikum, hörgőtágító és szisztémás kortikoszteroid kezelés után a városi sürgősségi kórházban történő kórházi ápolás során Romanból, ennek okán döntöttek úgy, hogy átkerülnek a Második Gyermekklinikára - a Gyermekek Sürgősségi Klinikájára „St. Mária ”, Iaşi.
A heredokolaterális előzményekből megállapíthatjuk, hogy az anyának esszenciális hipertóniát diagnosztizáltak, és az apa és a nővér látszólag egészséges; a beteg tagadja a fertőző betegségekben és tuberkulózisban szenvedőkkel való érintkezést is.
A személyes kórtörténetből kiderül a 14 éves korában diagnosztizált, III. Stádiumú bronchiális asztma, számos exacerbációval, amely ismételt kórházi kezelést igényelt a román sürgősségi kórházban, valamint túlérzékenységet különféle pneumoallergénekkel (házi poratka, penész), trophoalergénekkel szemben. (földimogyoró, sárgarépa, burgonya, glutén), amelyet panel készítésével igazoltak, és a ceftriaxon. 2018 augusztusa óta szerepel a második Iasi Gyermekklinika nyilvántartásában, amikor súlyos asztmás rohamot kapott.
A páciens teljesítette az IgE anti-monoklonális antitestek (omalizumab) biológiai kezelésébe való felvétel alkalmassági kritériumait: 12 év feletti életkor, dokumentált asztma diagnózis egy év alatt, IgE által közvetített allergia, amelyet egy évelő aeroallergénben jelen lévő specifikus IgE igazolt - ebben az esetben, házi poratkák, nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidokkal történő kezelés hosszú hatású béta-2 agonistával kombinálva legalább 6 hónapig, a GINA ajánlásai szerint, egyéb olyan betegségek kizárása, amelyek utánozhatják az asztmát, az asztma (tüneti pontszám ACT
Ami az életkörülményeket és a környezettel szembeni viselkedést illeti, megjegyezzük, hogy a beteg a vidéken él, otthon, esetenként a nagyszülők házában, ahol penésznek van kitéve; háziállatokkal (kutya és macska) való érintkezés; nem dohányzó, de passzívan ki van téve a cigarettafüstnek.
A kórházi kezelés előtt beadott háttérgyógyszer inhalációs kortikoszteroid - flutikazon-propionát 500 µg 1 lefelé x 2/nap, leukotrién receptor antagonista - montelukaszt 10 mg/nap, anti-IgE monoklonális antitestek - kéthetente 300 mg omalizumab. A római kórházban történő kórházi kezelés során hörgőtágítót és szisztémás kortikoszteroid antibiotikumokat adtak be.
A kórházi kezelés során elvégzett klinikai vizsgálat során kiderül: az általános állapot mérsékelten befolyásolt, tudatos, együttműködő, afebrilis, 167 cm-es derék, 60 kg-os súly, BMI = 21,5 kg/m²; sápadt, rugalmas, meleg bőr; a légzőrendszer vizsgálata objektiválja: zihálás, hosszan tartó kilégzés, általános keringés, auszkultáció - horkolás és sziszegés mindkét tüdő területén, SpO2 = 93% a környező levegőben. Egyébként BP = 110/60 Hgmm, HR = 111 ütés/perc, ritmusos szívhangok, rugalmas has, fájdalommentes, deklaratív - napi két széklet, félig konzisztens a kórházi kezelés előtti utolsó napokban.
Biológiailag a következő kóros változásokat észleljük: hemoleukogram neutrophilia és lymphopenia mellett, enyhe hypochromicus anaemia, nem specifikus gyulladásos szindróma (ESR = 79 mm/1 h, fibrinogén = 618 mg/dl, CRP = 31 mg/L), megnövekedett szérum IgE szint ( 3287 NE/ml). A köpet mikrobiológiai vizsgálata Streptococcus pneumoniae jelenlétét mutatja.
A légzésfunkciós tesztek obstruktív ventilációs diszfunkciót mutatnak, 31% -os reverzibilitással a bronchodilatátor beadása után (1. ábra).
Az elektrokardiogram sinus ritmust mutat 62 ütés/perc pulzusszámmal, QRS tengely közbeiktatása, a komplexek normál morfológiája.
A kórházi kezelés során végzett mellkasi röntgenfelvétel kétoldali hangsúlyos tüdőmintázatot mutat, hálózatos megjelenéssel, szabad costodiaphragmatikus sinusokkal; zsinór, normál radiológiai mediastinum.
A tünetek tartóssága miatt az elvégzett kezelés ellenére elvégzik a mellkas CT-t, amely leírja: a bal alsó lebeny bazális szegmenseinek szintjén számos mikromoduláris és nagyobb homályosság, némelyik összefolyik, "matt üveg" és "bimbós fa" megjelenésével ”Perilesionalis (alveoláris és bronchioláris károsodásra utaló) szegmentált hörgők megvastagodott, szabálytalan falakkal, a jobb hemithoraxhoz képest kis kaliberű, belső váladékkal, az interlobularis septák megvastagodásával, a bal alsó lebeny csökkent általános radiolucenciájával és méretével (, pleuro-pericardialis folyadék effúzió hiánya, kimutatható mediastinalis lymphadenopathia hiánya natív vizsgálat során, mellkasi csontváz CT megjelenéssel normál határokon belül.
Pneumophthisiológiai konzultációt kérnek a tüdő tuberkulózis gyanújának kivizsgálására, ajánlva IDR és QuantiFERON tesztek elvégzését, amelyek negatívak voltak.
A kórházi kezelés során antibiotikum, glükokortikoid, adjuváns kortikosterápia és antihisztamin kezelés következett, lassan kedvező klinikai evolúcióval. Javított általános állapottal, légzési elégtelenség jelei nélkül és a következő ajánlásokkal ürül: otthoni antibiotikum-kezelés az antibiotogram szerint (amoxicillin + klavulánsav), folytatja a krónikus kezelést: inhalációs kortikoszteroid (flutikazon-propionát), leukotri receptor antagonista ), antihisztamin (dezloratadin) és omalizumab kéthetente 225 mg-os dózisban; 5 évente pneumococcus elleni oltás; allergén eltávolító intézkedések.
Az eset sajátosságát az összes szérum IgE megnövekedett szintje (3287 NE/ml - normál tartomány 0-100 NE/ml) képviseli 4 hónappal az anti-IgE kezelés megkezdése után. Számos tanulmány számolt be a keringő IgE-szint csökkenéséről a kezelés alatt álló betegeknél. Továbbá az IgE csökkenését figyelték meg azoknál a betegeknél is, akik nem reagáltak az omalizumabra, és ezért a keringő IgE értékeket nem lehetett használni a kezelésre adott válasz markerként (1). .
Az ommalizumab egy humán IgG1 kappa-összeállítás, amely 5% komplementaritást meghatározó régiót (CDR) tartalmaz egér antitestben (MW
Az omalizumab indikációi a gyermekek kezelésében (2009-es Bécsi Európai Légzőszervezetek Kongresszusa): kiegészítő terápia az asztma kontrolljának javítására ≥ 6 éves betegeknél, súlyos, tartósan fennálló allergiás asztma, pozitív bőrtesztek az évelő aeroallergénekre, napi vagy a magas dózisú inhalációs kortikoszteroidok (CIS) hosszú hatású ag2-agonistákkal (BALD) kombinált gyakori éjszakai, gyakori súlyos exacerbációi, a csökkent tüdőfunkció jelenléte 12 évesnél idősebb betegeknél.
Hatásmechanizmusként az omalizumab (anti-IgE monoklonális antitest) gyorsan megfogja és csökkenti a keringésben lévő szabad IgE-t (néhány óra alatt majdnem 99%), eliminálva azt a retikuloendoteliális rendszeren keresztül. Ezzel a művelettel sikerül csökkenteni az IgE lerakódását a celluláris receptorokon. Az effektor sejtek (hízósejtek) már nem ismerik fel az allergént, elkerülhető a hízósejtek degranulációja és következményei. Mivel az omalizumab nem kötődik a receptorhoz már kapcsolódó IgE molekulákhoz, ennek a monoklonális antitestnek az anafilaktogén hatása minimális (3. ábra).
Az irodalomban publikált tanulmányok azt mutatják, hogy az omalizumabbal végzett hosszú távú kezelés (hat évig kezelt és kezelt betegeknél) három évig tartó abbahagyás után is csökkenti az asztma tüneteit és immunológiai markereit (Nopp A és mtsai., 2007). Három évvel az omalizumab-kezelés abbahagyása után a vizsgálatba bevont 18 beteg közül 12-nél javultak a tünetek, vagy már nem voltak tünetmentesek. Közülük a legtöbb, a 18-ból 16, nem számolt be éjszakai rohamokról, 14-nek pedig nem kellett módosítania a gyógyszeres gyógyszeradagokat. Így az ebben a vizsgálatban részt vevő betegek többsége a tünetek ellenőrzött szintjét tartotta fenn három évvel az omalizumab-kezelés hatéves befejezése után (3). .
Allergiás asztmában az omalizumab terápiás válasza az esetek 60-70% -ában alakul ki, 12-16 hetes kezelés után válik nyilvánvalóvá. Nincs szigorú összefüggés az asztma súlyossága és az IgE szintje között (4), és nincsenek szilárd kritériumok az omalizumabra adott terápiás válasz előrejelzésére. Hét randomizált vizsgálat adatai azt mutatták, hogy nincs elegendő bizonyíték a teljes IgE-szint szerepének előrejelzésére az asztmás betegek omalizumab-kezelésére adott válaszában. Oszcilláló IgE-értékeket kaptak, amelyek némelyike nem volt összhangban a klinikai és terápiás válasszal, ezért a szerzők a klinikai adatokat és a klinikai vizsgálatot (legalább 16 héttel a kezelés megkezdése után) javasolják a kezelésre adott válasz értékelésének módszereiként.
A keringő IgE-koncentrációtól eltérően az össz-IgE (összes IgE és IgE-omalizumab komplexek) megnövekedett értékeket mutat (átlagosan 2-5-szer magasabb, mint a normál tartomány felső határa) az IgE-komplexek lassított clearance-e miatt. -Anti-anti-IgE (5) .
A szérum IgE-szint növekedésének egyik magyarázata lehet a szabad immunglobulin E felezési idejének meghosszabbítása az anti-IgE IgE-Ac komplex képződésével: az IgE felezési ideje 2-3 nap, az anti-IgE Ac felezési ideje ( az IgG1 osztályból) 26 nap (6). Más gyermekgyógyászati vizsgálatok azt mutatják, hogy a penésznek való kitettség növelné a szérum teljes IgE szintjét az IgE termelésének serkentésével, még olyan gyermekeknél is, akiknek nincs specifikus penészgátló IgE (7 .
Számos tanulmány igazolja az anti-IgE monoklonális antitestek (omalizumab) kezelésének biztonságosságát és hatékonyságát, középtávú (minimum egy év) klinikai vizsgálatok, amelyekben körülbelül 7500 asztmás vagy allergiás náthában szenvedő beteg vesz részt, vagy négy évig, súlyos asztmával diagnosztizált betegek esetében (8). Elemezték az immunkárosodás, a túlérzékenységi reakciók, a daganatok, a rosszindulatú daganatok, a fertőzések és a vérdiszkráziák, például a trombocitopénia kockázatát. Az eredmények azt mutatják, hogy az omalizumab jó biztonsági és tolerancia-profilt mutat, amelyet a vizsgálat négy éve alatt megtartottak. Az anafilaxia előfordulása 0,14% volt az omalizumabbal kezelt betegeknél és 0,07% a kontrollcsoportban. A vizsgálatba bevont betegek egyike sem szintetizálta anti-omalizumab antitesteket mérhető titereken. A vizsgálat során és után sem számoltak be rendellenes immunválaszról, és az omalizumab-kezelés miatt sem volt megnövekedett malignus kockázat. Összegzésképpen elmondható, hogy közepesen súlyos, súlyos vagy súlyos allergiás asztmában szenvedő betegeknél az anti-IgE monoklonális antitestekkel (omalizumab) végzett kezelés magas szintű biztonságot, hatékonyságot és tolerálhatóságot mutat (8). .
Ezért mérlegelni kell az anti-IgE antitest-terápia bevezetésének lehetőségét közepesen súlyos, súlyos vagy súlyos allergiás asztmában szenvedő gyermekkorú betegeknél, akiknél a kontroller gyógyszer nem képes megelőzni az exacerbációkat. A terápia során a kezelésre adott klinikai és biológiai választ rendszeres ellenőrzésekkel kell ellenőrizni, amely a beteg és rokonai fokozottabb megfelelését vonja maga után. A vizsgálatok által garantált magas hatékonyság és biztonságosság az omalizumabot javasolta a gyermekek asztmájának és allergiás társbetegségeinek jövőbeli terápiájaként.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.