Az ágyéki porckorongsérv (HDL) jelenlegi diagnózisa és kezelése; 2. oldal 2-ből; Galenus Magazine
Dr. Remus Iliescu, elsődleges idegsebész
St. Pantelimon Bukaresti Sürgősségi Kórház
Együttműködő orvos, Sanador Kórház
Az ágyéki porckorongsérv az intervertebrális lemez mozgása. A leggyakoribb ágyéki porckorongsérvek az L5-S1 és L4-L5 szinten jelentkeznek.
Klinikailag egyoldali isiász van, azaz az ágyéki gerinc fájdalma az alsó végtag besugárzásával, a hüvelykujj vagy a sarok és a kisujjak paresztéziáival (zsibbadásával), valamint bizonyos esetekben a külső vagy belső poplitealis isiász parézise. Az ágyéki porckorongsérv diagnosztizálásához választott képalkotó módszer a magmágneses rezonancia (NMR). A HDL kezelés gyógyászati és sebészeti.
A gyógyszeres kezelést fájdalomcsillapítókkal, gyulladáscsökkentőkkel, izomlazítókkal, fizioterápiával, fizikoterápiával végzik, és a műtéti - nyílt transzkanalikuláris megközelítéssel vagy operációs mikroszkóp alatt, valamint intradiszkuláris megközelítéssel kemonukleolízissel és minimálisan invazív műtéttel perkután kézi nukleotomiával, perkután ágyéki diszkektómiával, lézeres diszkektómiával, perkután endoszkópos diszkektómiával.
Az ágyéki gerinc hátfájása a második leggyakoribb fájdalom, amely orvosi ellátást igényel. A 45 évnél idősebb embereknél ez a fogyatékosság leggyakoribb oka. Az ágyéki gerinc hátfájásában szenvedő betegek csak 1% -ának lesz radicularis kompressziós szindróma, azaz a láb fájdalma és zsibbadása, 1-3% -ának pedig ágyéki porckorongsérv.
Az ágyéki porckorongsérv a csigolyák közötti posterolaterális porckorongsérvvel, ülőideg károsodását okozza, vagy központi korongsérvvel, amely zsurló szindrómát eredményez. A leggyakoribb ágyéki porckorongsérvek L5-S1: 45-50%, L4-L5: 40-45%, L3-L4: 5% esetén fordulnak elő.
Az ágyéki porckorongsérv tünetei
Az ágyéki porckorongsérv az L5-S1 szinten összenyomja az S1 ideggyököt. A fájdalom a comb hátuljáig, a borjú pedig a sarokig terjed. A betegnek zsibbad a sarka és a kis lábujja. Amikor SPI-parézise van, nem tud lábujjhegyen járni, és nincs ereje előre tolni a kisujjait. Az ágyéki porckorongsérv az L4-L5 szinten összenyomja az L5 ideggyököt.
A fájdalom a comb hátsó részén megy, a láb antero-laterális oldalán megy le a bokáig. A páciens hüvelykujjában zsibbad. SPE-parézis esetén a beteg nem tud a sarkán járni, és nem tudja felemelni a hüvelykujját. Az ágyéki porckorongsérv L3-L4 összenyomja az L4 ideggyököt. A fájdalom a comb elejétől a térdig tart, és a láb belső oldalán a belső bokáig megy. Quadriceps paresis esetén a páciens nem tud fel vagy le menni a lépcsőn, vagy az ágyban fekve nem tudja felemelni a combot.
Az ágyéki porckorongsérv fájdalmának kiváltására a leggyakrabban használt teszt a Lasseque-teszt. A beteg a hátán ül, kinyújtott lábbal az ágyon. Az orvos meghosszabbítja a lábát, és a fájdalom megjelenik az ágyéki gerincben.
Paraklinikai vizsgálatok
A radiológiai értékelést gerinc ágyéki röntgenfelvétel, számítógépes tomográfia és mágneses rezonancia segítségével végezzük.
Az ágyéki gerinc radiográfia az 50 év alatti betegek többségénél normális, és különböző születési rendellenességeket mutathat. például okkult spina bifida vagy degeneratív változások, például osteophyták vagy csőrök, vagy az intervertebrális tér zsugorodása, különösen az L4-L5 és L5-S1.
A számítógépes tomográfia (CT) és a magmágneses rezonancia (NMR) kiemeli a legjobban az ágyéki porckorongsérveket. A CT-n, de különösen az MRI-n a korong anyagának lokalizált mozgása látható. Az elmozdulás mértékétől függően előfordulhat kiemelkedés, azaz az alap nagyobb, mint a duralis kiterjesztés, az extrudálás, az alap a keskenynél keskenyebb, a megkötés, az elmozdított korong anyagának már nincs folytonossága a koronggal. Másrészt a porckorongsérvek tartalmazhatnak sérveket (korongnyúlványok és szubligmentálisan externálizált sérvek) és nem tartalmazott sérveket (kizárt sérvek vagy szekvestrációk).
A porckorongsérvek helye: hátsó, amely viszont központi vagy paracentrális, posterolaterális: foraminalis, laterális: extraforaminalis, elülső és intravertebrális vagy Schmorl-csomók.
A paramedicinális és a foraminealis porckorongsérvek összenyomják a foramen keresztező gyökeret (L4-L5 lemezsérv tömöríti az L5 gyökeret), és az L4-L5 extraforaminalis lemezsérvek (oldalirányban) az L4 gyökeret.
A diszkográfia javallt klinikai-radiológiai diszkordancia esetén (A betegek a fenék és a láb sugárzott derékfájdalmára panaszkodnak, ideggyök-kompresszió jeleivel negatív vagy nem világos a CT, MRI képeken. A diszkogén fájdalom jelenlétének meghatározása céljából bizonyos intervertebrális szinten.
HDL kezelés
Az ágyéki porckorongsérv kezelése gyógyszeres és műtéti kezelésből áll.
Gyógyszeres kezelés
1. Ágyban pihenni, legfeljebb 7 nap. Az elhúzódó ágynyugalom negatív pszichológiai következményekkel jár, mert a betegnek beteg benyomása van.
2. Fizikokinetikai-terápiás eljárások. Ezeket az eljárásokat az izomlazító, fájdalomcsillapító és általános tonizáló hatás érdekében javasoljuk. A hátfájás konzervatív kezelésében széles körben használják a masszázst, a hő (paraffin, diatermia, ultrahang) vagy a hideg (jég és jég masszázs), valamint a transzkután elektromos idegstimulációt. Céljuk a fájdalom és a gyulladásos folyamat szabályozása, a mozgások amplitúdójának helyreállítása, valamint a fizikai gyakorlatok beteg általi asszimilációja annak érdekében, hogy otthon folytassák azokat.
3. Fájdalomcsillapító gyógyszer. Ezt a gyógyszert enyhe vagy mérsékelt derékfájás esetén alkalmazzák. Paracetamol ajánlott napi 2-3 gramm mennyiségben 4-6 órára osztva, vagy 50 és 100 mg tramadol, legfeljebb napi 200 mg napi 2-3 alkalommal frakcionálva.
4. Opioid fájdalomcsillapítók. Erős fájdalommal járó betegeknek írják fel: kodein 40-60 mg/óra. Nem szteroid gyulladáscsökkentőkhöz (NSAID) társul. Erősebb opioidokat csak különleges esetekben alkalmaznak, amikor más terápiás eszközök nem működtek. Ezt a gyógyszert a lehető legkevésbé kell ambulánsan alkalmazni.
5. Az NSAID-k gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatásúak. Az emésztési elváltozások kialakulásának kockázatával küzdő betegeknél a COX2-re a legszelektívebben ható készítményeket alkalmazzák: meloxicam (movalis) 7,5mgx2/nap, nimesulid (aulin) 100mgx2, celekoxib (celebrex) 100mgx2/nap.
A gyors fájdalomcsillapítás elérése érdekében az oxikamerák (piroxicam, flamexin) vagy propionsav-származékok (ketoprofen, tador) csoportjába tartozó készítmények alkalmazhatók. Az NSAID-kat 2-4 hétig használják.
6. Helyi injekciós terápia alkalmazható a korábbi módszerekkel egyidejűleg. A paravertebrális infiltrációkat fájdalmas pontokon végezzük xilin és diprofosz vagy dexametazon keverékével.
7. Az izomlazítókat nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel együtt alkalmazzák az izom összehúzódása során. Ezek klórzoxazon, myolastate vagy mydocalm. Az adag 50 mg naponta háromszor.
8. Anksiolitikumok és antidepresszánsok beadása.
9. A derékfájás során alkalmazott egyéb eljárásokat az akupunktúra, megnyúlások és a kézi fizikoterápia képviseli.
A kiújulások megelőzése érdekében a beteget meg kell oktatni a megengedett és tiltott mozgástípusok, az erőfeszítések adagolása és a gerinc védelme tekintetében. Szükség esetén javasolt a munkahely megváltoztatása vagy annak ergonómiájának javítása. A gyenge iskolázottságú, depressziós, alacsony szakmai elégedettséggel rendelkező betegek és azok, akik anyagi kompenzációt kapnak a fájdalmas epizód során, gyakrabban vádolják a betegség visszatérését.
Az ágyéki porckorongsérv műtéti kezelése
A HDL-ben végzett műtéti kezelés célja a fájdalom eltűnése, csökkent morbiditással, az anatómia megőrzésével és az érintett szegmens normális mozgásának megőrzésével.
- Ha a gyógyszeres kezelés nem működik: az akut HDL-ben szenvedő betegek 85% -a műtét nélkül javul. Ha a kezdetektől számított 4-8 hét elteltével a láb fájdalma és zsibbadása nem javul, akkor megműtik.
- Vészhelyzetben (a megjelenést követő első 48 órában)
- A zsurló szindróma, amelyet leggyakrabban a medencei porckorongsérv okoz egy stenotikus gerinccsatornával. Klinikailag a záróizom rendellenességei: vizeletretenció, azaz a beteg már nem vizelhet, vagy vizeletinkontinencia, vagyis a beteg érzés nélkül veszít vizeletéből. Ugyanez történhet a széklet megtartásával vagy a széklet akaratlan elvesztésével. További klinikai megnyilvánulások a perianális érzéstelenítés, a motoros hiányok, amelyek több ideggyökeret is magukban foglalnak, és általában paraplegiavá válnak, egy- vagy kétoldali isiász, Achilles-reflex hiánya, szexuális zavar.
b. progresszív motoros deficit (paresis EHL, SPE, SPI). A paresis vagy a nagyon hosszú távú jogalap megkérdőjelezhető indikáció a sürgősségi műtét számára.
A HDL műtét típusai.
- A HDL esetében a transzchannel megközelítés a leggyakoribb megközelítés. Kétféle típusúak:
Nyílt műtét, amikor 5-6 cm-es bőrmetszést végeznek, majd egyoldali csontváz ágyéki paravertebrális izomzat, fenestráció és foraminotomia, majd discectomia.
Működés az operációs mikroszkóp alatt. A sebész egy székben ül a beteg mögött. Az operációs mikroszkópot 50 cm-re helyezzük el a sebtől. A működési idők megegyeznek a nyitott műtétekével, a bőr bemetszése mindössze 3 cm, ezt követi a fenestration és a foraminotomia azzal a módosítással, hogy a műtéti mikroszkóp alatt kell dolgozni, kezdve a sárga szalag eltávolításának időpontjától. Jelenleg ez az ágyéki diszkektómia szokásos technikája. Bizonyos esetekben csak az ideggyököt összenyomó szabad fragmentum (szeksztálás) távolítható el.
Az operációs mikroszkóppal végzett technikának előnyei vannak a nyitott technikával szemben: kisebb bőrmetszés és az ideggyök, a duralis tasak, az epidurális vénák és a herniált porckorong sokkal jobb kiemelése, valamint a kis epidurális hegek, ami egy kis megközelítés eredménye. A beteg a műtét után 24 órával hazamehet. Ha a szabad vagy subligamentáris roham kiürítése dekompresszálja az ideggyökeret és a thecalis zsákot, a korongterület kürettálása már nem történik meg.
Az egészséges korong anyagának a csigolyaközi térben való tartásával, valamint az ízületi és epidurális csontstruktúrákkal nagyon nagy sikerességet lehet elérni., kevés intraoperatív és posztoperatív komplikációval és alacsony visszatérési gyakorisággal. Feltételezzük, hogy a megismétlődés valószínűsége alacsony, fordítottan arányos a kivont lemezanyag mennyiségével, anélkül, hogy ennek a hipotézisnek bármilyen tudományos bizonyítéka lenne.
Az operációs mikroszkóp technikával működtetett herniált lemez megismétlődésének kockázata 4-9%.
2. Intradiskális megközelítések
- kemonukleolízis - az az eljárás, amellyel a kemopapaint perkután injektálják isiászban és porckorongnyúlványban szenvedő betegekbe, hogy a mukoprotein hidrolízisével enzimatikusan oldják fel a sejtmagot
- a minimálisan invazív gerincműtét a műtét kis bemetszésen keresztül történő elvégzésén alapul, és:
a. perkután kézi nukleotomia, amely a lemez anyagának részleges kiürítéséből áll, és csökkenti az intradiszkuláris nyomást;
b) automatikus perkután ágyéki diszkektómia, szívó-vágó rendszer a lemez anyagának eltávolítására;
d) diszkektómia perkután endoszkópiával.
A műtét utáni fájdalom elleni küzdelem
A műtét utáni fájdalom az ágyéki porckorongsérvben biokémiai anyagok által okozott gyulladással vagy az ágyéki szövetek mechanikai deformációjával magyarázható. A dexametazon 1 ampulla 12 óránként vagy a 30 mg ketorolac 12 óránként történő műtét utáni beadása csökkenti a posztoperatív fájdalmat. A műtét után a beteg azonnal megkezdi a neuromotoros helyreállítási programot az ágyéki paravertebrális izmok erősítésére és paresis esetén az elektrostimulációra. Az ágyéki gerinc fájdalmát kiváltó hirtelen mozgások elkerülése érdekében a beteg műtét után 4-6 hétig ágyéki övet visel.
Megismétlődés az operált HDL után
A megismétlődés 4-11% között változik a különböző sorozatokban. A kiújulás az előzővel megegyező szintű HDL-t jelent, az első műtét után legalább 6 hónapos fájdalommentes időszak után.
Körülbelül 1/3-a jelenik meg az első posztoperatív évben. Ismétlődő HDL-t akkor működtetnek, ha a betegnek olyan neurológiai jelei és tünetei vannak, amelyek nem engednek a gyógyszeres kezelésnek, a fizioterápiának, a fizikoterápiának.
Bibliográfia:
1. Danil Adam, Idegsebészet, Tanfolyam lakosoknak, Didaktikai és Pedagógiai Kiadó, 2005
2. Greenberg MS, Idegsebészeti kézikönyv, Greenberg Graphics Inc., Lakeland, 1993
3. Jaques Duparc, Sebészeti technikák az ortopédiában és a traumatológiában, 2. kötet, Gerinc, Elsevier, 2003
4. Caspar W. Új műtéti eljárás ágyéki porckorongsérv kialakulásához. Adv Neurosurg. 1977
5. Williams RW. Mikrolumbális diszkektómia. Gerinc 1978
6. Silvers HR mikrosebészeti és a standard ágyéki diszkektómia. Idegsebészet 1988
7. Maroon JC. Perkután automatizált discectomia. Az ágyéki műtét új megközelítése. J. Neurosurg 1987
8. Postacchini. Mikrodiszkektómia a herniált ágyéki lemez kezelésében.1992
9. Wilson. Mikrosebészeti ágyéki diszkektómia. Idegsebészet 1979