Az akut-krónikus májelégtelenség kezelési stratégiái
B. Maasoumy
Gasztroenterológiai, hepatológiai és endokrinológiai klinika, Hannoveri Orvosi Iskola, Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover, Németország
Összegzés
Absztrakt
bevezetés
Néhány májcirrhosisban szenvedő betegnél a máj dekompenzációjának részeként egy vagy több (szintén extrahepatikus) szervrendszer elégtelensége alakul ki. Ez magas mortalitással jár (≥15% 28 nap alatt; [3]). Annak érdekében, hogy ezt a szindrómát meg lehessen különböztetni a prognosztikailag kedvezőbb, tiszta máj dekompenzációtól, bevezették az akut-krónikus májelégtelenség (ACLF) kifejezést. A specifikus ACLF terápiákat még nem határozták meg. A klinikai kezelés középpontjában a kiváltó ravasz kezelése, valamint a szervi elégtelenség szupportív terápiája áll.
Definíció és diagnosztikai kritériumok
3). A CLIF-C-ACLF pontszám még differenciáltabb prognózist nyújt. Ez figyelembe veszi a szervek elégtelenségét, életkorát és leukocita számát [36]. Online számológép használható a számításhoz (clifresearch.com/ToolsCalculators.aspx). A laktáttal korrigált CLIF-C-ACLF pontszám, a 28 napos mortalitás megfelelő pontosabb becslésével, mint a hagyományos CLIF-C-ACLF pontszám, alkalmas intenzív terápiás betegek számára is: különösen a laktát független prediktor még alacsony szinteken is (2-től mmol/l) jól alkalmazható a szervek diszfunkciójáról és mortalitásáról szóló korai kimutatásokhoz, amint azt egy nemrégiben publikált európai multicentrikus tanulmány kimutatta [16].
Nokokomiális: Karbapenem esetleg + daptomicin, linezolid vagy vankomicin
Alternatív megoldásként (ha a gram-pozitív kórokozók rezisztenciaaránya alacsony): piperacillin/tazobaktám
Palliatív gyógyszer
Gustot és mtsai prospektív vizsgálata alapján, Kis számú intenzív terápiás beteg mellett, a jelenlegi európai irányelvekben - gyengébb ajánlási szint mellett - (legalább) négyszeres szervi elégtelenségben szenvedő ACLF-es betegeknél és csak megfelelő 1 hét után A transzplantációs lehetőség nélküli intenzív terápiában palliatív orvosi megközelítést javasolnak [18, 32]. Különböző kutatócsoportok azonban hangsúlyozzák az e betegcsoportra vonatkozóan jelenleg elégtelen adatbázist; Különösen a kohorszuk 90 napos, intenzív túlélési arányát mutatta 14% [11] és 10% [51], így egy általános ajánlás nehéznek tűnik. A palliatív orvosi eljárás megkezdésének időpontját külön-külön kell meghozni, az egyes résztvevők értékelésével (beleértve a további intézkedések sikerének valószínűségét is) (a kezelési csoport önreflexiója, a helyettes vagy rokonok önreflexiója és a páciens akarata) a lehető legegyszerűbb döntéshozatali folyamatban [57].
Specifikus terápia az ACLF eseményeinek kiváltására
Akut emésztőrendszeri vérzés
A portális hipertónia okozta felső gasztrointesztinális vérzés akut életveszélyes esemény. A nyelőcső varicealis vérzésével a halálozás 15–20% [10]. A gasztrointesztinális vérzés kezelésekor - visszeres és nem varikózus - a figyelem középpontjában a folyamatos monitorozás áll, hemodinamikai és légzési stabilizációval [18, 31]. A kristályoid térfogatpótlás, esetleg a katekolamin terápia mellett a helyzet függvényében kiterjesztett koagulációs diagnózist is el kell végezni. A transzfúziónak általában csak korlátozó jellegűnek kell lennie a Hb 3-tól. Ez egy terápiás algoritmus, amely a jelenlegi jelenlegi standardunkon és az EASL jelenlegi ajánlásain alapul. Saját kohorszunk adatai arra is utalnak, hogy nagy dózisú PPI-kezelés (> 40 mg/Day) jelentősen rontja az SBP prognózisát [73]. Ennek oka valószínűleg a mikrobiom és az SBP csíra spektrumában bekövetkezett változások. Májcirrhosisban szenvedő betegek hosszú távú PPI-kezelésének javallata v. a. a nagy dózisú terápiában szigorúan szabályozni és rendszeresen ellenőrizni kell [18].
alkohol
Vírusos májgyulladás
A hepatitis E egyre fontosabbá vált az elmúlt években, különösen a HEV-teszt fokozott megnövekedése miatt. HEV által kiváltott ACLF esetén kísérleti („off label”) kezelés kísérelhető meg ribavirinnel gondos kockázat-haszon értékelés után [19].