Az atópiás dermatitis kihívása gyermekeknél MedMedia
"Nincs olyan, hogy problémás gyermek, csak problémás bőr van" - mondja Prim. Univ.-Prof. Dr. Interjú Beatrix Volc-Platzerrel. Az atópiás dermatitis a leggyakoribb krónikus bőrbetegség gyermekkorban, de egész életen át bőrproblémákat okozhat. A neurodermatitis tréning segíti a betegeket és szüleiket a betegség és tüneteinek önálló kezelésében.
Mennyire gyakori az atópiás dermatitis gyermekeknél?
Beatrix Volc-Platzer: A neurodermatitis a korai gyermekkorban és serdülőkorban a leggyakoribb krónikus bőrbetegség, amelynek előfordulási gyakorisága 10 és 20 százalék fölött van, a földrajzi elhelyezkedéstől és az epidemiológiai vizsgálatok pontosságától függően. Ma az atópiás dermatitis előfordulásának akár 10 százalékos növekedése is megfigyelhető felnőtteknél. Felnőtteknél általában nem ekcéma létezik gyermekkora óta, hanem éveken át tartó tünetmentes kezelés után ismétlődnek, amelyek egy adott anamnézissel könnyen érthetők.
Hogyan viszonyul a gyermekek kifejezése a felnőttekhez képest? Mit tud a hosszú távú tanfolyamról?
Az atópiás dermatitis súlyossága az életkortól függően változik. Gyermekeknél az enyhébb és közepes formák dominálnak, felnőtteknél krónikus és terápiás-refrakter formák. Az érintettek 50-80 százalékában IgE által közvetített szenzibilizáció lép fel az élet folyamán, allergiás rhinoconjunctivitis, allergiás asztma vagy ételallergia tüneteivel. A betegség általában az élet harmadik hónapjától kezdődik, és - változó formában - minden második betegnél felnőtt korban is fennáll. Ez a viszkető és krónikus gyulladásos bőrbetegség az érintett gyermek fejlődésére és pszichéjére nehezen értékelhető befolyás mellett az érintettek, és nem utolsósorban a szülők, testvérek és más gondozók életminőségének jelentős csökkenéséhez vezet.
A gyerekek nehezebb betegek? Milyen kihívások vannak a gyermekek kezelésében?
Nincs olyan, hogy problémás gyermek, csak problémás bőr van. Van azonban néhány dolog, amire nekünk, bőrgyógyászoknak különös figyelmet kell fordítanunk atópiás dermatitisben szenvedő gyermekeknél - ellentétben a felnőttekkel. Az orvos-beteg beszélgetésre legalább két különböző emberrel, gyermekkel és szülőkkel kerül sor. A gyermekek bőrének különböző fiziológiája párosul a gátfunkció és az immunrendszer megzavarásával. A hibás bőrkorlát lehetővé teszi az "atópiás menetelést", amely a bőrön keresztül szenzibilizálódik. A kisgyermekeknél az atópiás dermatitis morfológiája és eloszlása magában foglalja a klinikai jellemzők spektrumát, és különböző differenciáldiagnózisok lehetségesek. Különösen figyelmet érdemelnek egyrészt a kiváltó tényezők, másrészt a helyileg alkalmazható dermatológiai terápia, ideértve a nem engedélyezett gyógyszereket is. A gyötrő viszketés, különösen éjszaka, és az ebből fakadó álmatlanság az atópiás dermatitiszben szenvedő gyermeknél és elkerülhetetlenül a szülőknél is az egyik fő probléma. Ez csak egy célzott terápiával orvosolható, amelyet egyedileg a bőr állapotához igazítanak, és kísérő intézkedések.
Mi kulcsfontosságú a betegség kezelésében?
A neurodermatitis eddig nem gyógyítható, de ma sikeresen kezelhetjük a betegséget. Ez magában foglalja azt, hogy a betegség fellángolásának tüneteit korán felismerik és kezelik, az esetenként agonizáló viszketést enyhítik, vagy akár elnyomják a következetes ellátás és a helyi terápia révén, és a kiújulásokat a kalcineurin gátlókkal való „proaktív terápia” segítségével csökkentik vagy megakadályozzák. A jelenlegi nemzetközi irányelvekben többszintű terápiás rendszer ajánlott.
Hogyan néz ki ez a többlépcsős terápiás rendszer?
Ez magában foglalja (1) a bőrgát helyreállítását nyájas, magas zsírtartalmú ápolószerekkel, úgynevezett "bőrpuhító szerekkel", (2) az egyes kiváltó tényezők elkerülését és (3) helyi gyulladáscsökkentő terápiát kortikoszteroidokkal és kalcineurin inhibitorokkal. Súlyos, terápiában refrakter esetekben a felnőttek fototerápiát és szisztémás immunszuppresszánsokat, valamint biológiai szereket is használhatnak - 12 éves kortól kezdve.
Hogyan lehet a bőr gátfunkcióját a legjobban fenntartani vagy helyreállítani? Mire kell figyelni a bőrápolás során?
Az atópiás dermatitiszben szenvedő betegek kiemelkedő jellemzője a száraz bőr. Ez a bőrszárazság és az epidermális rendellenesség tudományosan igazolt központi szerepe a neurodermatitisben aláhúzza a bőrgát helyreállításának szükségességét. A közönséges alapellátás gyakran és bőségesen alkalmazott bőrpuhító szerekkel, amelyek "lágyítják" a bőrt és gátolják a fokozott transzepidermális vízveszteséget, ezért a terápia első alappillére. Hidratáló adalékanyagok, például glicerin és tejsav, valamint a karbamid felnőtteknél is megköthetik a nedvességet az epidermiszben. Még mindig nem világos, hogy az újabb termékekben található keramidok és esszenciális zsírsavak felülmúlják-e a hagyományos adalékokat. Antiszeptikumokat vagy antibiotikumokat gyakran használnak adalékként az ekcéma sírására; azonban nincs bizonyíték arra, hogy ez általában javítaná a hatékonyságot.
Mire kell figyelni a bőrápolás során?
Fontos a rendszeres használat. Minden bőrpuhítószert naponta kétszer kell használni, különösen közvetlenül fürdés vagy zuhanyozás után. A fürdő-adalékanyagok jelentősége nem világos, mindenképpen pH-semlegeseknek vagy alacsony pH-értékűeknek kell lenniük, valamint szappantól és illatanyagtól mentesek. A gondozási termékek fázisnak megfelelő összetétele döntő fontosságú. A közepes zsírtartalmú krémek a legalkalmasabbak nagyobb területek és szubakut stádiumok számára, lipidekben gazdag kenőcsök a száraz, zuzmósodott területekre és a nagy mennyiségű vizet tartalmazó krémek az akut gyulladásos, síró ekcéma hűtésére.
Hogyan hajtják végre a helyi gyulladáscsökkentő terápiát?
A klasszikus gyulladáscsökkentő terápia abból áll, hogy a helyi kortikoszteroidokat kellően hosszú ideig alkalmazzák, majd a kalcineurin-inhibitorokat proaktív terápiaként alkalmazzák a visszaesés megelőzésére. Európában általában megkülönböztetünk 4 kortikoszteroid erősségi osztályt, alacsony hatékonysággal az arcon, a kanyarokban és különösen a gyermekeknél - a rövid távú terápiák kivételével. A kalcineurin inhibitorokat, a takrolimuszt és a pimekrolimust, elsősorban másodlagos terápiaként alkalmazzák rövid távú és szakaszos kezelésben. Gyermekeknél, különösen csecsemőknél és kisgyermekeknél, a kalcineurin gátlók első vonalbeli terápiaként is alkalmazhatók az úgynevezett "kockázati helyeken". B. az arcon és a fején, valamint a nemi szervek területén.
Hogyan értékeli a kalcineurin gátlók fontosságát?
Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatok, amelyeket szisztematikus áttekintésekben foglalnak össze, mind a kalcineurin inhibitorok hatékonyságát, mind biztonságosságát kimutatták. A takrolimusz összehasonlítható a közepesen erős kortikoszteroidokkal, a pimecrolimus a gyengébbekkel. Sajnos a daganat fejlődésének elméleti kockázata miatt az amerikai egészségügyi hatóságok fekete doboz figyelmeztetést adtak ki a helyi kalcineurin-gátlókra vonatkozóan, amelyekre mindeddig nincs tudományos bizonyíték, de amelyek továbbra is „sötét árnyékként” függenek a terápián.
Milyen gyakran kell alkalmazni az ellátást és a helyi terápiákat?
Az alkalmazás sorrendje meghatározó. A jelenlegi szabály az, hogy először a bőrpuhító szereket és 20 perc elteltével kortikoszteroidokat vagy kalcineurin-gátlókat kell alkalmazni, vagy a nap más időpontjában, a hígítás vagy a további eloszlás megakadályozása érdekében. Az akut ekcéma kezelését követően a „proaktív terápia” kalcineurin-gátlókkal vagy kortikoszteroidokkal hetente kétszer vagy „hétvégi robbantásként” sikeresnek bizonyult a test azon részein, ahol gyakran megismétlődik.
Milyen terápiás lehetőségeket alkalmaznak, ha a helyi terápia sikertelen?
Ha a helyi terápia sikertelen, a következő lépés a fototerápia. Ezt azonban gyermekeknél csak szigorú javallat esetén szabad alkalmazni, és általában nem kombinálható helyi vagy szisztémás kalcineurin inhibitorokkal. A felnőttek következő szintje a szisztémás immunszuppresszánsok, mint például a ciklosporin A, amelyet súlyos, refrakter neurodermatitis rövid távú kezelésére engedélyeztek 18 éves kortól, vagy az azatioprin, mikofenolát-mofetil vagy metotrexát, utóbbi azonban "off-label". A szisztémás kortikoszteroidoknak rossz az előny-kockázat profilja, ezért nem szabad őket alkalmazni. A szisztémás antibiotikumokat akkor jelzik, ha szuperfertőzés jelei és súlyos betegség fellángolása jelentkezik, amikor a fiziológiás bakteriális kolonizáció átadta a helyét a Staphylococcus aureus-szal való kolonizációnak. A további szisztémás terápiák közé tartozik az acyclovir az ekcéma herpeticatumban és az azol antimikotikumok egy-két hónapig a Malassezia furfur által okozott „fej-nyak-váll dermatitis” esetén. Időközben a dupilumab monoklonális antitestet, amely az IL-4 receptor ellen irányul, 12 éves kortól engedélyezték az első biológiai ágensként a neurodermatitis kezelésében.
Mennyire fontosak az antihisztaminok?
Az orális H1 antihisztaminok nem bizonyultak túl hatékonynak, és gyermekgyógyászati társaságok (már nem) ajánlják gyermekeknek.
Említette a kiváltó tényezők elkerülését. Milyen szerepet játszik a kiváltó tényezők elkerülése és milyen szerepet játszik a megelőzés egésze?
Még akkor is, ha jelenleg nincs sikeres elsődleges megelőzés, a kiváltó tényezők elkerülése, például a bőséges izzadás, az allergének elkerülése, esetleg az immunmoduláció, de mindenekelőtt a következetes napi alapellátás a legjobb stratégia. Tanulmányok kimutatták, hogy a születéstől számított lágyítószerek napi használata akár 50 százalékkal is csökkenti az atópiás gyulladás kialakulásának kockázatát. Ebben az összefüggésben a strukturált információk a betegek vagy a szülők képzése formájában döntő mértékben hozzájárulhatnak, és széles körben kell felajánlani őket.
Mennyire fontos a neurodermatitis edzése?
Köszönöm a beszélgetést!
Korábbi A bécsi SMZO - Donauspital Bőrgyógyászati Osztályának vezetője