Az elhízás egészségbiztosítási pénztárának fedeznie kell a fogyás miatt végzett művelet költségeit. SG Regensburg

(6.3.17) Ha súlycsökkentő gyomorhüvely-műtétet (bariatriás műtét) javasol az orvos egy súlyosan elhízott nő számára, miután a súlycsökkentésre vonatkozó konzervatív intézkedéseket sikertelenül hajtották végre, és ha ezt a műveletet a szövetségi vegyes bizottság (GBA) nem zárta ki a törvényben előírt egészségbiztosítási ellátások katalógusából. Törvényes egészségbiztosítása fedezi a művelet költségeit. Az 50 kg/m²-t meghaladó testtömegindex alapján abszolút javallata van egy ilyen bariatrikus műtétnek (Regensburgi Szociális Bíróság 2016. október 13-i ítélete - S 2 KR 562/15).

Megjegyzés:

Ennek az esetnek a különlegessége, hogy az alperes egészségbiztosítás azt is feltételezte, hogy az elhízás III. Fokozatának betegségértéke van, vagyis a nőt kórosan túlsúlyosnak kell tekinteni (egyes biztosítótársaságok már nem tekintik betegségnek a súlyos elhízást). Itt (csak) az volt a kérdés, hogy a konzervatív lehetőségek (diéta, fokozott testmozgás stb.) Kimerültek-e. Ezt mind a kezelőorvosok, mind az orvosszakértők megerősítették.

tenor

I. A 2015. június 29-i, 2015. november 12-i kifogási határozat formájában meghozott határozat megsemmisítésével az alperest (törvényi egészségbiztosítás) kötelezik egy minimálisan invazív elhízási műtét költségeinek fedezésére.

Az alperesnek meg kell térítenie a felperesnek a szükséges peren kívüli költségeit.

Sértés

Az érintett felek nem értenek egyet abban, hogy a felperes jogosult-e az elhízási műtét költségeinek átvállalására.

Az 1981. december 13-án született felperes az alperesnél biztosított betegség ellen. A kérelmező elhízott per magna des Évfolyam III. A kérelmező testtömeg-indexe (BMI) az elmúlt két évben körülbelül 60 kg/m² volt. A hosszú évek óta fennálló Adiposidas eredményeként a felperes másodlagos betegségekben szenved. A kérelmező többek között. a Magas vérnyomás, II. Típusú diabetes mellitus, lipid anyagcsere-rendellenesség, valamint a gerincvelő és a térdízületek túlzott használatával kapcsolatos problémák előtt.

A kérelmező 2015. május 6-i levelében kérte a bariatriás műtét költségeinek megtérítését. Dr. részéről D. vom A-Stadt-ban ezt az alkalmazást támogatták, és feltételezték a Gyomorhüvely műtét a pályázó számára szükséges. Megállapította, hogy a jelenleg rendelkezésre álló szakirodalom szerint, ha a testtömeg-index> 60 kg/m² volt jelen, akkor a multimodális terápia mellett sem várható jelentős befolyás a súlyra. Az általa benyújtott dokumentumok alapján dr. D. feltételezi, hogy a kért eljárásnak nincs ellenjavallata. A kérelmező háziorvosa szintén jóváhagyta a kért intézkedést (lásd: 2015. április 26-i igazolás). Rámutatott arra, hogy a felperes kora ifjúsága óta elhízott, és élete során számos diétán és fogyókúrán ment keresztül kísérettel és kíséret nélkül.

Megállapítás a Dipl.-Psych. W. 2015.06.05-től. A belgyógyász és táplálkozási szakember Dr. M. kifejezte támogatását (lásd: 2015. április 15-i levél). Dr. M. laboratóriumi értékeket mutattak be, beleértve az orvosnak szóló jelentést. Egyéb orvosi dokumentumok mellett testgyakorlási és táplálkozási protokollt nyújtottak be a vádlotthoz.

Az Egészségbiztosítás Orvosi Szolgálata (MDK) közleményt adott ki. Ez azt állította, hogy a kérelmező elhízott és betegségértékű volt megerősítette. Az MDK továbbra is ígéretesnek tartotta a konzervatív terápiás lehetőségeket. Az endokrinológiai területen az ellenjavallatokat is tisztázni kell. Az alperes erre utalt, amikor 2015. június 29-én benyújtotta az igénylő ellátási igényét megtagadta. Az a vélemény volt, hogy nem minden intézkedést vagy minden vizsgálatot hajtottak végre.

A felperes ezt 2015. július 13-án kelt levelében kifogást emelte. Az előnyök elutasítása ellen dr. D. 2015.07.14-i levelével. Végül benyújtották az MDK 2015. október 14-i jelentését. Eszerint a multimodális konzervatív terápiás program következetes végrehajtása orvosi felügyelet mellett nem ismerhető fel időrendi összefüggésben a meglévő dokumentációból. A már megkezdett konzervatív terápia folytatását és befejezését javasolták.

Ezt követően a kifogást azzal indokolták, hogy a javasolt intézkedésre elsődleges jelzés volt utalva.

2015. november 12-i határozatával a kifogást mint megalapozatlant elutasították. Az okok megmagyarázzák az operatív beavatkozás, mint közvetett kezelési intézkedés előfeltételeit, különösképpen azt a tényt, hogy minden elhízási műtét különös indokolást igényel, mivel funkcionálisan ép szervbe avatkoznak be. Ebben az összefüggésben - a szükséges ultimarányos helyzet elfogadásának kritériumaival - különösen a konzervatív kezelési lehetőségek felperes általi kimerülését tagadták. A táplálkozási terápia, a testedzés és a viselkedésterápia szükséges megvalósítását nem tartották teljesítettnek.

A döntő kifogástest a dr. Feltevése ellen fordult. D. hogy a BMI a kért intézkedés elsődleges indikációja. Felhívta a figyelmet arra, hogy a 2014. áprilistól kezdődő "Az elhízás megelőzése és terápiája" című iránymutatásban csak a 0. fokozat igazolható a BMI magassága és az elsődleges indikáció közötti kapcsolatról (korábbi konzervatív intézkedések nélkül). A Német Táplálkozási Orvostársaság (DGEM) külön megjegyzéséről e. V. az elsődleges indikációra a v. G. Iránymutatásra hivatkoztak. Eddig a BSG nem hozott olyan döntést, amely szerint BMI-határértéket kellene betartani az elhízási műtéti intézkedések értékelésekor, amelynek túllépése semmissé teheti az ultima ratio helyzet értékelését.

A 2015. november 14-i per ez ellen irányul.

A bírósághoz jelentések érkeztek Dr. C. és a Dipl.- Psych. W. kérte.

A bíróság nevében Dr. E. visszatérítette a jelentését 2016. 07. 07-től, miután a felperes megvizsgálta. A Orvosi szakértők arra a következtetésre jutottak, hogy a konzervatív terápiás intézkedések és a multimodális elhízás programja teljes mértékben kimerült. Van egy elsődleges jelzés is. A bariatrikus műtétnek nincs ellenjavallata. A működési kockázat tolerálható és a pályázó nagyon motivált.

A felperes azon a véleményen van, hogy a nem sebészeti terápiák nyilvánvalóan nem állnak rendelkezésre és nem is ígéretesek. A szóban forgó művelet nyilvánvalóan az ultima arányt képviseli, hivatkozunk az Egészségbiztosítási Pénztárak Központi Szövetsége (MDS) orvosi szolgálatának értékelésére vonatkozó iránymutatásokra. A felperes szerint elsődleges jelzés van az S3 „Az elhízás műtétje” (2010) és az S3 „Az elhízás megelőzése és terápiája” 2014-es iránymutatása szerint. Ez az eset már a felperesnek köszönhető a jelenlegi BMI. További okokból hivatkozunk az ítélkezési gyakorlat áttekintésére az első és a másodfokú ítéletekkel együtt.

2015. november 14-én kelt rövid tájékoztatásban a kérelmező a következőket kérte:

Az alperes 2015. június 29-i kifogásközlés formájában hozott, 2015. június 29-i határozatát visszavonja.
Az alperest természetbeni ellátásként minimálisan invazív elhízási műtéti beavatkozással sújtják az alperes számára.
Az alperes viseli az eljárás költségeit.

Az alperes 2016. augusztus 1-jén röviden benyújtotta kérelmét,

Az alperes véleménye szerint a felperes nem jogosult a bariatriás műtét költségeinek megtérítésére. E tekintetben hivatkozunk a 2015. november 12-i kifogásközlésre. "A kiküldött jelentés alapján" nincs más helyzet "az alperes számára. Még mindig nincs végső intézkedés.

Az érintett felek írásban megállapodtak a döntésről (vö. A 2016. szeptember 17-i faxon és a 2016. szeptember 19-i tájékoztatón).

A helyzet és a vita további kiegészítése érdekében hivatkoznak az alperes iratai tartalmára és a bírósági eljárás tartalmára.

A döntés okai

A hivatalos és időszerű intézkedés (90., 92. §, 87. cikk (1) bekezdés 1. sz. Szociális bírósági törvény - SGG) a regensburgi tényszerűen és helyileg felelős szociális bírósághoz (SGG 51. § (1) bekezdés, 57. cikk (1) bekezdés 1. mondat) elfogadható.

Az akció szintén megalapozott. A kérelmező jogosult az adiopsitas műtét költségeinek átvállalására.

Az a vizsgálat és döntés, hogy a kórházban alkalmazott kezelési módszert hatékonynak és megfelelőnek kell-e értékelni az általánosan elismert orvosi ismeretek szerint, és így megfelel-e az ellátás előírt színvonalának, nem az egészségbiztosításokra vagy a bíróságokra hárul, hanem az SGB 137.c §-a szerint a szövetségi vegyes bizottság (GBA).

A járóbeteg-területtel ellentétben a törvényhozás lemondott az új kezelési módszerek engedélyének fenntartásáról. Ez viszont azt jelenti, hogy elvben még a kórházak új típusú eljárásainak sem kell előzetes jóváhagyása, de az egészségbiztosítás rovására alkalmazható mindaddig, amíg az illetékes bizottság nem zárja ki őket (lásd: BSGE 90, 289, 294.). A kért intézkedés esetében ez nem áll fenn.

Ettől eltekintve a kórházi kezeléseknek meg kell felelniük az SGB V 2. § (1) bekezdés 3. pontjában, 12. (1) és 28. (1) bekezdésében meghatározott minőségi kritériumoknak az egész egészségbiztosításra vonatkozóan. Mivel az elhízás sebészeti intézkedései az elhízás közvetett terápiáját jelentik, az erre a bírósági gyakorlat által kidolgozott kritériumok érvényesek. Mérlegelni kell a betegség típusát és súlyosságát, a beavatkozás sürgősségét, a kockázatokat és a terápia várható előnyeit (lásd BSGE 85, 56, 60, 60).

Ettől a preoperatív konzervatív terápiától függetlenül a felperes elsődlegesen jelzi az elhízás műtétjét.

Miss Dr. E. helyesen utal a S3 irányelv az "elhízás megelőzésére és terápiájára", amelynél az elsődleges indikációhoz 50 kg/m²-es BMI szükséges.. Az intézkedés a Ultima arány mint Dr. D. az A-város kórházából.

Nincsenek ellenjavallatok sem. Pszichológiai szempontból Ms. Dipl. - Psych. W. hogy az A-város kórházából utalják be. Ezenkívül a műtéti kockázatot az orvosi szakértő dr. E. tűrhetőnek ítélték. A felperes - nem utolsósorban a kezelőorvosok révén, különösen Dr. M. - teljes mértékben tájékozott. A kérelmező számára biztosított a szükséges műtét utáni orvosi támogatás. Így a kért intézkedés követelményei teljesülnek.