Az epidurális és akut subduralis vérzés terápiája és prognózisa

Az epidurális és akut subduralis vérzés terápiája és prognózisa R. Burger, Idegsebészeti Klinika, KH Nordstadt Klinikum Region Hannover

terápiája

Neolitikum epidurális hematoma (Kr. E. 7000 - Kr. E. 300): Első koponya trepanációk élesített kőanyagokkal, látható koponya deformitásokkal, fejfájással vagy mentális változásokkal 1879-ben Glasgow-ban. Egy akut epidurális hematoma altatása altatásban, William Maceven antiszepszise egy skót dokkolóban éjszakai harc után a koponya bal oldalán egy ütéssel a traumatikus - alkoholos stupor jobboldali hemiparézissel. Maceven kiürítette a hematomát, miután trephinnel és vésővel kinyitotta a koponyát, majd a bénulás rövid idő után helyreállt.

Az incidencia az összes craniocerebrális trauma 1-4% -a a súlyos craniocerebrális trauma 10% -a

Etiológia A következő erek vérzése: A. meningea media Felnőttek: 36% Gyermekek: 18% V. meningea media Diploevenen Sinus 32% Nincs vérzési forrás (gyermekek) 31% Mohanty A. et al. 1995; Pediatr. Neurosurg.

Lokalizáció Időbeli és temporoparietális supratentorialis egyoldalú 95% bilaterális 5% infratentorialis 5% társulás a koponyatöréssel 85 95% -os tágulás a koponya és a dura között Biconvex, lencse alakú architektúra

Okok Felnőttek közlekedési balesetek 53% (30 73%) Esésesemények 30% (7 52%) Támadások 8% (1 19%) Gyermekek esésesemények 49% (25 49%) Közlekedési balesetek 34% (25 41%)

Képalkotás - Számítógépes tomográfia - Akut: Szubakut: Akut hipersűrűség, hypodense csíkozással Homogén hipertenzitás Krónikus: inhomogén, részben hipodenzív, hipersűrűségű, marginális membránnal (neovaszkularizáció) Ha a duralis kötődést nem lépik túl, de nincsenek koponya varratok

Képalkotás - mágneses rezonancia képalkotás - T1 Gd-vel T2 deoxihemoglobin fázis (óráktól néhány napig) akut T1 akut methemoglobin fázis (néhány naptól hétig) szubakut krónikus szubakut krónikus

Klinikai bemutató vizsgálatok: kómás (időintervallum műtétbe történő felvétel) 22-56% n = 6 világos intervallum (csökkent az öntudatlan ébrenléti éberség) 47% n = 7 ébren (időintervallum traumaműtét) 12-42% n = 4 pupilla rendellenességek (anisocoria) 44% n = 4 neurológiailag normális 3-27% n = 4 hemiparesis, decerebration, görcsrohamok 8% n = 4

Kórélettan I. Baethmann és mtsai., 1997

II. Kórélettan - indukciós fázis EDH - kiindulási MRI ballon felfújása 0,1 ml (

2%) L R L R léggömb felfújása 0,2 ml (

6%) a a * * L R L R Bendszus & Burger et al., 2002

Kórélettan III - reperfúziós fázis EDH - 30 perc kompresszió 0,3 ml-rel Közvetlenül reperfúzió után R L L R 60 perc reperfúzió után 180 perc reperfúzió után L R L R Bendszus & Burger és mtsai, 2002

Kórélettan IV - Neuromonitoring EDH - ICP és CPP [mmhg] 80 60 40 20 0 * * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 * * léggömb térfogat [ml] * * * * * CPP ICP p (ti) o 2 [ mmhg] LDF [a kiindulási érték% -a] 120 105 90 75 60 45 30 25 20 15 10 5 0 * * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 ballon térfogat [ml] * * * * LDF p (ti) o2 * * hőmérséklet [C] 0,4 0,0-0,4-0,8-1,2 hőmérséklet maghőmérséklet agy * * EEG vizuális ellenőrzési pontszám 5 4 3 2 1 * * * 0 0,05 0,1 0,15 0,25 0,25 0,35 0,35 léggömb térfogat [ml] 0 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 léggömb térfogat [ml] Burger et. al., 2002

Az eredmény kimenetelének előrejelzői Glasgow Coma skála és életkori vizsgálatok GCS> Kor n = 3 GCS, Életkor, tsah van de Brink et al. 1999 GCS felvételkor/műtét előtt n = 7 pupilla státusz (20 30% patológiás) OP 89 perc letalitás 100% Cohen és mtsai, 1996 35% SD, VS, D van de Brink és mtsai. 1999 50-100% SD, VS, D n = 7

A II. Kimenetelre vonatkozó prediktorok 28% Lobato és mtsai. 1988 intrakraniális nyomás ICP> 35 mmhg, szignifikánsan magasabb mortalitással Lobato és mtsai. 1988

Jóslók - CCT képalkotás - Kedvezőtlen eredmény (SD, VS, D) Középvonal elmozdulás (MLV)> 10-12 mm Haematoma térfogat> 50 cm 3-150 cm 3 (

3 10% vol.) Vegyes hipo-hipersűrű sűrűség a CCT-ben Traumatic SAB Részleges/teljes áthelyezés d. bazális tartályok Nincs összefüggés a hematoma helyével Lee és mtsai, 1998 van de Brink és mtsai. 1999 Rivas et al., 1988

A műtét javallata - Epidurális hematoma - Supratentorialis Infratentorial hematoma térfogat> 30 cm 3 Hematoma térfogat> 10 cm 3 Hematoma átmérő> 15 mm MLV> 5 mm Hematoma átmérő> 10 mm A legkisebb tömeghatás Sec. ICP növekedés> 20 mmhg - Időbeli lokalizáció - Másodlagos méretnövekedés Hematoma másodlagos neurológiai romlás pupilla rendellenesség Servadei et al., 1989; Chen és mtsai., 1993; Bezircioglu és mtsai., 1996

Konzervatív terápia epidurális hematoma - hematoma térfogata 89 perc 0% 100% Cohen és mtsai, 1996 GCS 120 perc 13% 56% Haselsberger és mtsai, 1988

Eredménystatisztikák - Epidurális hematoma - Szerző N Halálosság (%) Eredmény GR, MD Kimenet SD, VS Munro és mtsai. (1941) 42 55 - - Hooper és mtsai. (1959) 83 23 - - Mckissock és mtsai. (1960) 116 23 - - Gallagher et al. (1968) 122 40 - - Jamieson et al. (1968) 167 16 - - Jones és mtsai. (1950-60; 1986-90) 366 29/8,5 70,9/78,8 -/12,6 Mendelow és mtsai (1951-60/68-77) 83 33,3/8,9 40, 7/67,9 - Kvarnes et al. (1978) 132 14 (38 3) - - Cordobes és mtsai. (1981) 82 12 **/29,2 82,8 **/60,9 4,8 **/9,7 Lobato és mtsai. (1983) 277 21 79 - Briccolo és mtsai. 107 1984, 1984, Seelig és mtsai. (1984) 51 41 55 4 Cook és mtsai. (1988) 100 9 84 7 Servadai és mtsai. (1988/95) 140 22/7 49/89 29/4 Haselberger et al. (1990) 60 25 57 15, Lobato és mtsai. (1991) 46 19,5 80,5 - Marshall és mtsai. (1991 1) TCDB 1 45 17,8 46,6 35,5 Jamjoom et al. 88 6 89 4 (1992) Jamjoom és mtsai. (1994) 35 */70 2 */18 96 */75 2 */6 Ersahin és mtsai. (1993) * 146 10 - - Kuday és mtsai. 115 10 86 (1994) 3 Sakas és mtsai. (1995) 2 11 18 55 27 Lee és mtsai. (1998) 200 6,5 83 10,5

I. operatív terápia - Feltáró furatok - javallat: Akut neurológiai állapotromlás, amely nem teszi lehetővé a további diagnózist. 1. Ipsilat. a széles pupilla 2. kontralatnak. a patológushoz. mot. mozgásminta 3. Ipsilat. a koponyatörésre esetleg mindkét oldalon!

Operatív terápia II - egyenes metszés -

Operatív terápia III - Trauma fedél -

Operatív terápia IV - hemicraniectomia - contralat. EDH asdh agyduzzanat zúzódás asdh zúzódás intraop. Vérzés

Operatív terápia V - infratentorialis epidurális hematoma - pre-op pre-op pre-op post-op

Sebészeti terápia - problémák - arcideg reziduális hematoma a craniotomy margin dural varratok alatt

Összefoglalás Az EDH Supratentorial Infratentorial haematoma térfogatának műtéti indikációja> 30 cm 3 Hematoma térfogata> 10 cm 3 Hematoma átmérője> 15 mm Hematoma átmérője> 10 mm MLV> 5 mm A legkisebb tömeghatás Sec. ICP növekedés> 20 mmhg - Időbeli lokalizáció - Másodlagos növekedés Hematoma Szekunder neurológiai romlás EDH konzervatív terápiája Hematoma volumen w SDH akut: 1. 3. nap szubakut: 4. 20. nap krónikus: 21 nap.

Etiológia Nagysebességű trauma (gyorsulás-gyorsulás) az agy relatív mozgásával a dura és az erek felé. Áthidaló vénák szakadása. A kérgi vénák és a kis artériák közvetlen sérülése

Ok 18-40 év> 65 év> 75 80 év Esésesemények 12% 56% 70% Közlekedési balesetek 56% 22% 30% Howard et al., 1989; Cagetti és mtsai., 1992; Jamjoom et al., 1992 Komatózisos betegek asdh szerint: 53 75% a közlekedési balesetek A közlekedési balesetek többnyire súlyos TBI-t zúzódásokkal és DAI-val

Egyéb okok Koagulopátiák vagy orális antikoagulánsok Vérzés egyéb okai (aneurysma, AVM, daganatok) Postoperatív vérzés kraniotomia után Liquorshunt megrázott baba-szindróma túlfolyása Spontán/nem egyértelmű eredetű

Klinikai bemutató vizsgálatok GCS 10 mm MLV> 5 mm sec. ICP növekedés> 20 mmhg pupilla diszfunkció sec. Neurológiai romlás sec. Haematoma méretének növekedése konzervatív haematoma átmérője 10 mm MLV 5 mm nincs agyi zúzódás Eszméletvesztés 8 befogadáskor és mtsai., 1993; Wong és mtsai., 1995; Servadei és mtsai, 1998; Knuckey és mtsai, 1998

Fontos a műtét ideje? Az ASDH korai műtétének indikációja Az eredmény korrelációja a műtét idejével nehezebb, mert a korai műtétben szenvedő betegeknél kifejezettebb a sérülés mintázata ! Az előrejelzés szempontjából meghatározó időintervallum ! GCS 120 perc 32% 4% 47% 80% GCS 4 óra 26 16 59% 69% Haselsberger et al., 1988; Seelig és munkatársai, 1981; Wilberger és mtsai, 1991 Nincs egyértelmű összefüggés a prognózis és a TBI OP időintervallum között (n = 6)

Életkor és prognózis - akut subduralis haematoma - klinikai idő GR/MD Dead GCS 65 LJ. 18.30 LJ. > 50 LJ. > 70-100. LJ. 60 L.J. 30-38% 5% 30% 10% 65 LJ. 41% 38% Hatashita és mtsai, 1993 Leitgeb és mtsai, 2012 Taussky és mtsai. 2012

GCS + prognózis - akut subduralis haematoma - GR/MD SD/VS Dead GCS 3-4 - 5% - 4% - 96% 95% 71% GCS 5-6 41% 21% - 6% - - 53% 79% 23% GCS 7-8 100% 52% - - 4% - - 44% 7% GCS 9-15 100% 96% - 4% - - Leitgeb et al., 2012; Koc és mtsai, 1997; Hatashita és mtsai., 1993

Sebészeti terápia - akut subduralis haematoma - mini fúrólyuk-repanáció (Ø 3 mm) fúrólyuk-repanáció (Ø 12 mm) craniotomia dura-expanziós alhőmérséklettel/anélkül. dekompressziós kraniectomia + osteoplast. Craniotomia Nagy, dekompresszív hemicraniectomia (Ø 12 cm) Li et al., 2012

I. operatív terápia - Trauma fedél - A túl kicsi a trepanáció, mivel fennáll a sec. intraoperatív agyduzzanat!

Intraoperatív situs - trauma fedél -

Operatív terápia II - hemicraniectomia - contralat. EDH asdh agyduzzanat zúzódás asdh zúzódás intraop. Vérzési indikáció nagy fronto temporo-parietalis akut SDH-val és egyéb CT-vel járó sérülésekkel, GCS 10 mm MLV> 5 mm Konzervatív terápia: ICP monitorozás