Az orvosi kutatások típusai

A tudományos publikációk értékeléséről szóló sorozat 3. része

Az orvosi kutatás típusai - A tudományos publikációk értékeléséről szóló sorozat 3. része

Rцhrig, Bernd; Prel, te Jean-Baptist; Wachtlin, Daniel; Blettner, Maria

elemeket
Szerzői
Ábrák és táblázatok
irodalom
Betűk és megjegyzések
statisztika

A megfelelő tanulmányterv megválasztása meghatározza az orvosi vizsgálat minőségét, jelentőségét és publikálhatóságát. A vizsgálattípus a tanulmányterv része (lásd a "Tanulmánytervezés az orvosi kutatásban" cikket), és a vizsgálat megkezdése előtt meg kell határozni. A vizsgálat típusát a kérdés határozza meg, és ez határozza meg a tudományos vizsgálat későbbi előnyeit és értelmezhetőségét. A vizsgálat típusának helytelen megválasztása a vizsgálat megkezdése után már nem javítható.

Miután egy korábbi publikációban bemutatta a tanulmánytervezés szempontjait, ez a cikk az elsődleges és a másodlagos kutatás tanulmánytípusaival foglalkozik. Különösen az elsődleges kutatás tanulmánytípusait írjuk le itt részletesebben. Külön cikk foglalkozik a szekunder kutatással (metaanalízisek, áttekintések). Ez a cikk kategorizálja az egyes tanulmánytípusokat. Példákon keresztül mutatjuk be a különböző tanulmánytípusok koncepcióját, megvalósítását, előnyeit és hátrányait, valamint lehetséges felhasználásait. A cikk egy szelektív irodalomkutatáson alapul az orvosi kutatás tanulmánytípusainak témájában és a szerzők tapasztalatain.

A vizsgálattípusok osztályozása
Elvileg az orvosi kutatásban különbséget tesznek az elsődleges és a másodlagos kutatás között. Míg a szekunder kutatásban a meglévő tanulmányi eredményeket összefoglalják áttekintések és metaanalízisek formájában, addig az elsődleges kutatásokban a tényleges vizsgálatokat végzik. Három fő terület van: orvosi alapkutatás, klinikai és epidemiológiai kutatás. A tanulmánytípusok egyértelmű hozzárendelése e három fő kategória vagy alkategória egyikéhez nehéz lehet egyes esetekben. A didaktikai egyértelműség érdekében a szerzők eltekintettek olyan speciális kutatási területek bemutatásától, mint az egészségügyi szolgáltatások kutatása, a minőségbiztosítás és a klinikai epidemiológia területe. 1. ábra (gif ppt) áttekintést nyújt az orvosi kutatás különböző vizsgálattípusairól.

Alapkutatás
Az alapvető orvosi kutatások területe (gyakran szinonimája: kísérleti kutatás) állatkísérleteket, sejtkísérleteket, biokémiai, genetikai és fiziológiai vizsgálatokat, valamint a gyógyszerek és az anyag tulajdonságainak tanulmányozását foglalja magában. A kísérletek során általában legalább egy független változót változtatnak, és megvizsgálják annak hatását a függő változóra. Az eljárás és a kísérleti beállítás pontosan meghatározható és pontosan megvalósítható (1). Például pontosan meghatározhatja a populációt, a csoportok számát, az esetek számát, valamint a kezeléseket és az adagokat. A zavarok méretének célzott ellenőrzése vagy csökkentése szintén fontos. A kísérletek során specifikus hipotéziseket kell megvizsgálni és ok-okozati megállapításokat tenni. Szabványosított vizsgálati körülmények és a megfigyelési egységek (pl. Sejtek, állatok és anyagok) alacsony variálhatóságának megteremtésével magas belső érvényesség érhető el (= egyediség). A külső érvényesség viszont problematikus: a laboratóriumi körülmények nem mindig vihetők át a mindennapi klinikai gyakorlatba, az izolált sejtekben vagy állatokban zajló folyamatok nem egyszerűen átvihetők az emberre (= általánosíthatóság) (2).

Az alapkutatás magában foglalja az analitikai (például enzimek, markerek, gének analitikai meghatározása) és képalkotó mérési módszerek (például számítógépes tomográfia, mágneses rezonancia tomográfia) fejlesztését és fejlesztését, valamint a génszekvenálást (például a szemszín és a specifikus génszekvencia közötti kapcsolatot). Ide tartozik a biometrikus eljárások, például a statisztikai vizsgálati eljárások, a modellezés és a statisztikai értékelési stratégiák fejlesztése is.

Klinikai vizsgálatok
A klinikai vizsgálatok egyaránt tartalmaznak intervenciós (= kísérleti) és nem intervenciós (= megfigyelési) vizsgálatokat. A klinikai (gyógyszeres) teszt egy intervenciós klinikai vizsgálat, és a német gyógyszergyógyászati törvény (AMG) 4. §-a 23. bekezdésének meghatározása a következő: „. . . az embereken végzett bármilyen vizsgálat, amelynek célja a gyógyszerek klinikai vagy farmakológiai hatásainak kutatása vagy bizonyítása, vagy mellékhatások meghatározása, vagy az abszorpció, eloszlás, anyagcsere vagy kiválasztódás vizsgálata a gyógyszer biztonságosságának vagy hatékonyságának megállapítása céljából. Meggyőzhető gyógyszerek ".

Az intervenciós vizsgálatok magukban foglalják az orvostechnikai eszközök tanulmányait, vagy olyan vizsgálatokat, amelyek során sebészeti, fizikai vagy pszichoterápiás eljárásokat vizsgálnak. A klinikai vizsgálattal ellentétben az alábbiak vonatkoznak az AMG 4. szakaszának 23. bekezdése szerinti nem intervenciós vizsgálatokra: „A nem intervenciós vizsgálat olyan vizsgálat, amelynek összefüggésében az emberek gyógyszerekkel történő kezelésének eredményei az epidemiológiai alapú felhasználásuk engedélyében meghatározott információknak megfelelően Elemzendő módszerek; a kezelés, beleértve a diagnózist és az ellenőrzést, nem előre meghatározott vizsgálati tervet követ, hanem kizárólag az orvosi gyakorlatot ".

Egy intervenciós klinikai vizsgálat célja olyan kezelési módszerek összehasonlítása olyan betegpopulációban, amelyek a kezeléstől eltekintve a lehető legkevésbé különböznek egymástól (4, e1). Ezt megfelelő intézkedésekkel kell elérni, különösen a betegek véletlenszerű csoportba sorolásával, ezáltal elkerülve az eredmények torzulását („elfogultságát”). A terápia lehet gyógyszer, sebészeti beavatkozás vagy gyógyászati termék (például sztent) terápiás alkalmazása, de fizioterápia, akupunktúra, pszichoszociális beavatkozás, rehabilitációs intézkedés, edzés vagy diéta is. Az oltási vizsgálatok szintén a németországi intervenciós klinikai vizsgálatok részét képezik, és az AMG szerint klinikai tesztként készülnek.

Az intervenciós klinikai vizsgálatokra számos jogi és etikai követelmény vonatkozik (például a kábítószerről szóló törvény, az orvosi eszközökről szóló törvény). Orvostechnikai eszközök esetén a kábítószer-tesztelés során be kell jelenteni az illetékes hatóságnak, és a hatóságoknak jóvá kell hagyniuk őket. Mindenesetre szükséges a felelős etikai bizottság jóváhagyó véleménye. Tanulmányt kell végrehajtani a „Jó klinikai gyakorlat” (GCP) kötelező szabályainak megfelelően (5, e2 - e4). A beleegyezést megadni képes személyek klinikai vizsgálata esetén a megalapozott beleegyezés megléte kötelező (e2). A legtöbb klinikai vizsgálat kontrollcsoportot tartalmaz. Ez más kezelési rendet és/vagy placebót kap (a terápiának nincs lényeges hatása). A kontrollcsoport megválasztásának etikailag igazolhatónak kell lennie, és alkalmasnak kell lennie a vizsgálat legfontosabb kérdéseinek megválaszolására (e5).

Ideális esetben a randomizálás klinikai vizsgálatokban történik. A betegeket véletlenszerűen osztják be a terápiás ágakba. Ez a véletlenszerű eloszlás véletlenszámok vagy számítógépes algoritmusok segítségével érhető el (6–8). A randomizálás lehetővé teszi a betegek egyenletes elosztását a vizsgálati csoportokban, és a lehetséges befolyásoló tényezők, például a kockázati tényezők, a társbetegségek és a genetikai variabilitás befolyása véletlenszerűen osztható meg a csoportok számára (strukturális egyenlőség) (9, 10). A randomizálás célja a lehető legnagyobb homogenitás biztosítása a csoportok között, és így megakadályozza, hogy például egy különösen kedvező prognózisú betegek (pl. Jó fizikai állapotú fiatal betegek) részesüljenek előnyben egy bizonyos terápiában (11).

A vakítás egy másik alkalmas technika a torzítások elkerülésére. Megkülönböztetnek egy- és kettős vakítást. Egyszerű vakítás esetén a beteg nem tudja, melyik terápiát kapja, kettős vakítás esetén sem a beteg, sem a vizsgáztató nem tudja, melyik kezelést tervezik. A páciens és a vizsgáztató megvakítása kizárja a - esetleg öntudatlan - szubjektív befolyást egy bizonyos terápia értékelésére (pl. Gyógyszeres kezelés a placebóval szemben). Így a kettős vakítás biztosítja a betegek és a terápiás csoportok kezelésének és megfigyelésének egyenlőségét. Mindig a vakítás lehető legmagasabb fokát kell kiválasztani. A vizsgálati statisztikusnak vakon kell maradnia az értékelés részleteinek végleges meghatározásáig.

A minta méretének megtervezése szintén része a klinikai vizsgálatokban végzett jó tanulmánytervnek. Lehetővé teszi, hogy a feltételezett terápiás hatást előre meghatározott valószínűséggel ("erő") felismerjék, azaz statisztikailag szignifikáns (4, 6, 12).

A pontos klinikai és módszertani tervezés mellett, amelyet egy vizsgálati protokoll rögzít (13), fontos figyelemmel kísérni azt is, hogy a vizsgálatot a protokoll szerint hajtják-e végre, és az adatokat összegyűjtik („monitorozás”) egy klinikai vizsgálat során. Az adatminőség kettős adatbevitel révén történő biztosítása, a hitelességi ellenőrzések programozása és egy biometrikus általi értékelés alapvető fontosságú a magas színvonalú tanulmány szempontjából. A randomizált klinikai vizsgálatok jelentésére vonatkozó nemzetközi ajánlások megtalálhatók a CONSORT nyilatkozatban (“Reporting Trials Consolidated Standards of Reporting Trials”, www.consort-statement.org) (14), amely számos folyóirat közzétételének alapkövetelménye.

Mind az említett különféle módszertani okok miatt, mind az etikai elvek figyelembevétele miatt a randomizált, kontrollált és vak klinikai vizsgálat, a minta méretének megtervezésével, a terápiák vagy gyógyszerek hatékonyságának ("hatékonysága") és toleranciájának ("biztonsága") tesztelésének arany standardjának számít ( 4, e1, 15).

Epidemiológiai vizsgálatok
Az epidemiológiai vizsgálatokban érdekes a betegségek gyakoriságának és okainak eloszlása és időbeli változása. A klinikai vizsgálatokhoz hasonlóan az epidemiológia különbséget tesz kísérleti és megfigyelési vizsgálatok között (16, 17).

Az intervenciós vizsgálatok kísérleti jellegűek, és tovább vannak felosztva terepi vizsgálatokra (a minta egy területről származik, például egy nagyobb régióról vagy országról) és csoportos vizsgálatokra (a minta egy adott csoportból származik, például egy bizonyos társadalmi vagy etnikai csoportból). Példa lehet az asztali só jódozásának vizsgálata a kretinizmus megelőzésére egy jódhiányos területen. Etikai, társadalmi vagy politikai okokból azonban sok beavatkozás alkalmatlan a (randomizált) intervenciós vizsgálatokban végzett vizsgálatra, mivel az expozíció káros lehet az alanyokra (17).

Az epidemiológiai megfigyelési tanulmányok tovább oszthatók kohorsz-vizsgálatokra (utólagos vizsgálatok), esettanulmány-kontroll vizsgálatokra, keresztmetszeti vizsgálatokra (prevalencia vizsgálatok) és ökológiai vizsgálatokra (korrelációs vizsgálatok vagy összesített adatokkal végzett vizsgálatok).

Ezzel szemben a pusztán leíró értékelésekkel végzett vizsgálatok a betegség gyakoriságának (előfordulása, prevalenciája) és eloszlásának tiszta bemutatására korlátozódnak egy populációban. A leírás célja lehet az információk rendszeres gyűjtése (monitorozás, felügyelet) is. A nyilvántartási adatok, például a szövetségi egészségügyi jelentésekhez használt adatok, szintén alkalmasak a prevalencia és az előfordulás leírására.

vita
A megfelelő vizsgálattípus megválasztása fontos szempont a tanulmány tervezésében (lásd: „Tanulmánytervezés az orvosi kutatásban”, 11/2009. Szám). A tudományos kérdésekre azonban csak akkor lehet megfelelő választ adni, ha egy vizsgálatot magas színvonalon terveznek és hajtanak végre (e9). Nagyon fontos figyelembe venni vagy esetleg kiküszöbölni a lehetséges zavarokat (például zavaró tényezőket), mivel különben az eredmény csak nem megfelelően értelmezhető. A zavaró változók olyan jellemzők, amelyeknek a célváltozóra gyakorolt hatása nem elsődleges, de befolyásolják a célváltozó és az érdeklődő befolyásoló tényezők közötti kapcsolatot. A zavaró változók hatása minimalizálható vagy kiküszöbölhető a megvalósítás, a rétegzés (18) vagy a kiigazítás (19) szabványosításával.

Annak eldöntéséhez, hogy melyik típusú vizsgálattal tisztázzák a fő kérdést, nemcsak a tudományos és tartalmi okok, hanem az erőforrások (személyzet, pénzügyi lehetőségek) kérdései is meghatározóak, a klinika belső kapacitása és megvalósítási lehetőségei meghatározóak. Epidemiológiai vizsgálatokban a nyilvántartási adatokhoz való hozzáférés döntő lehet a megvalósíthatóság szempontjából. Megfigyelési tanulmányokban a tervezés, a megvalósítás és a statisztikai értékelés követelményeinek ugyanolyan magasaknak kell lenniük, mint a kísérleti vizsgálatoknál. A klinikai tesztek tervezésére, végrehajtására és értékelésére különösen szigorú, törvényesen előírt előírásokkal (például a Kábítószerről szóló törvény, a helyes klinikai gyakorlat) vonatkozó követelmények vonatkoznak. Az intervenciós és a nem intervenciós vizsgálatok során tanulmányi protokollt kell készíteni (6, 13). A vizsgálati protokoll a priori információkat tartalmaz az előfeltételekről, a kérdésről (cél), az alkalmazott mérési módszerekről, a megvalósításról, a szervezetről, a vizsgálati populációról, az adatkezelésről, a minta méretének tervezéséről és a biometrikus értékelésről, valamint a kérdés klinikai relevanciájáról (13).

Fontos és indokolt etikai megfontolások korlátozhatják az optimális vizsgálatok elvégzésének lehetőségét tudományos és statisztikai szempontból. Szigorúan ellenőrzött körülmények között végzett, véletlenszerű beavatkozási vizsgálat a káros expozíciós tényező hatásaira (például dohányzás, sugárterhelés, zsíros étrend) etikai okokból nem lehetséges és nem megengedett. Az intervenciós vizsgálatok alternatívájaként megfigyelési tanulmányok is lehetségesek, bár ezek informatív értéke és kontrollálhatósága erősen korlátozható (17.

Az orvosi tanulmányt mindig közzé kell tenni egy szakértői lapban. Az alkalmazott vizsgálat típusától függően vannak ajánlások és ellenőrzőlisták az eredmények bemutatására (pl. A populáció leírása, a hiányzó értékek és zavaró tényezők kezelése, statisztikai paraméterek meghatározása). Ajánlások és útmutatások rendelkezésre állnak a klinikai vizsgálatokhoz (14, 20, e10, e11), a diagnosztikai vizsgálatokhoz (21, 22, e12) és az epidemiológiai vizsgálatokhoz (23, e13). A klinikai vizsgálatokhoz a WHO 2004 óta nyilvántartásba vételt is követel egy nyilvános nyilvántartásban (például www.controlled-trials.com vagy www.clinicaltrials.gov). Ezt a követelményt támogatja az International Journal of Medical Journal Editors (ICMJE, [24]), amely meghatározza a vizsgálat regisztrációját az első résztvevő felvétele előtt, mint a tanulmány eredményeinek közzétételének elengedhetetlen követelményét (e14).

Az orvosi tanulmányokban végzett vizsgálat típusának és felépítésének meghatározása érdekében elengedhetetlen a tapasztalt biometrikus szakemberrel való együttműködés. Az összes fontos részlet együttes megtervezésével a tanulmány minősége és informatív értéke jelentősen javítható (12, 25).

Összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy az International Journal of Medical Journal Editors irányelvei értelmében nincs összeférhetetlenség.

Kéziratos dátumok
Készült: 2008. június 30, felülvizsgált változat, 2008. november 13-án elfogadott

A szerző címe
Dr. rer. nat. Bernd Rцhrig
MDK Rajna-vidék-Pfalz
Rehabilitációs/biometriai egység
Albiger Strasse 19 d., 55232 Alzey
E-mail: [email protected]