Basedow Graves-kór-szintézis áttekintés - Galenus Magazine
Dr. Alin Popescu - a sportorvos elsődleges orvosa
Dr. Ioana Lambrescu - rezidens endokrinológus
A tirotoxikózis az 
A Basedow-Graves-kórt jelenleg ismeretlen okú autoimmun állapotnak tekintik. Családi hajlam van a betegségre, mert a Graves-ben szenvedő betegek 15% -ának közeli rokona (I., II. Fokozat) azonos állapotban van, és e betegek rokonai 50% -ának keringő antitestje van a pajzsmirigy sejtje ellen. Ennek ellenére nem szabad elhanyagolni, hogy a környezeti tényezők is nagy szerepet játszanak e betegség előfordulásában. A napi stressz ez alapján is kiválthatja a betegséget, ami arra utal, hogy a neuroendokrin utak részt vesznek ennek az állapotnak a patofiziológiájában. A dohányzást kevésbé terheli a betegség megjelenése, de bebizonyosodott, hogy súlyosbítja a oftalmopátiát. Azok a területek, ahol jódhiány áll fenn, különleges problémákat jelentenek az endokrinológusok számára, és nem csak azért, mert a jódpótlás előírása azokról az emberekről, akik ezekről a területekről származnak, kiválthatja a hyperthyreosis (autoimmun vagy nem) megjelenését. A szülés utáni időszakban a genetikailag fogékony nőknél kialakulhat a Graves-kór, mivel ebben az időszakban a test megnövekszik az immunrendszer aktivitásában.
Immunszövetségek a Basedow-kórban
A Basedow-kór társulása más betegségekkel, amelyek etiopatogenezise immun eredetű, az irodalomban szerepel. Ezek tartalmazzák:
- Addison-kór (mellékvese-elégtelenség), amely a mellékvesék szövetének immunrendszer általi roncsolódása miatt következik be.
- A B12-vitamin hiányából adódó másodlagos biermer-vérszegénység (megaloblasztos vérszegénység) a belső tényező immunrendszer általi pusztulása miatt (a gyomor parietális sejtjeinek elvesztésével).
- I. típusú cukorbetegség - az inzulin szekrécióért felelős hasnyálmirigy béta sejtek autoimmun pusztulása.
A Basedow-Graves-kór kórélettana
Graves oftalmopátiája az extraokuláris izmok gyulladásában és helyi ödémában nyilvánul meg, amelyhez a kötőszövet és az orbitális zsír hipertrófiája társul. Alapvetően az extraokuláris izmokat és a kötőszövetet limfociták és makrofágok infiltrálják. Mindezek a változások a retrobulbaris szövet térfogatának növekedéséhez vezetnek, a szemgolyó kiemelkedésével a pályán kívül, amelyhez számos helyi rendellenesség társul a vörösségtől a látászavarokig. Ha a Graves oftalmopátiában szenvedő betegek nem követik az endokrinológus által ajánlott kezelést, vagy nem hagyják abba a dohányzást, a szem izomsejtjei atrófiává vagy akár fibrotissá válhatnak, a terápiás lehetőségek ezekben az esetekben korlátozottak. A Basedow-Graves betegségre jellemző dermatitis patofiziológiája szubsztrátjaként a limfociták és a glikozaminoglikánok felhalmozódása a dermiszben, az ödéma másodlagos megjelenésével.
A Basedow-Graves-kór klinikai képe
Fiatal betegben a Basedow-Graves-betegség leggyakrabban szívdobogással, idegességgel, fáradtsággal, hiperkinéziával, a bél gyorsabb átjutásával, izzadással, hő-intoleranciával és fokozott hidegtűréssel kezdődik. A fogyás és az étvágy fenntartása az egyik közös jellemző ezeknél a betegeknél. A klinikai kép magában foglalja a pajzsmirigy megnagyobbodását, a szem károsodását és a tachycardiát is. Az izomgyengeség és különösen az izomvesztés rendkívül súlyos lehet, ami érvényteleníti a beteget. Az idős betegeknél a szív- és érrendszeri rendellenességek, a dyspnoe, a finom remegés és a fogyás dominál.
Pajzsmirigy tapintása esetén növekszik a térfogat, alacsony a konzisztencia és az ultrahangvizsgálaton a keringés fokozódik a CFD-nél (színáramú doppler).
Graves oftalmopátia az elsőszámú oka az exoftalmának a felnőtteknél. Az exophthalmos gyakran kétoldalú. A pályán elhelyezkedő gyulladás a szemizmok (különösen a mediális és az alsó jobb) károsodásával a szemgolyók kiemelkedéséhez, a szemhéj visszahúzódásához és helyi torlódáshoz vezet. A terápiás szempontból elhanyagolt oftalmopátia a diplopiáig és a látóideg kompressziójáig terjedhet, ezekre az esetekre sugárterápia és a pálya dekompressziója szükséges, hogy ne tévesszék el az érintett szemet. Az exoftalmétert, a CT-t vagy az MRI-t a szem károsodásának mértékének számszerűsítésére használják. Néha nystagmus fordulhat elő Basedow-kórban szenvedő betegeknél is.
A Graves dermatitist vagy a pretibialis myxedemát bársonyos, nedves, meleg, erythemás bőrelváltozások jellemzik, amelyek plakkok és göbök formájában jelennek meg, amelyek narancsbőr megjelenését keltik. Vitiligo, alopecia, csökkent testszőrzet és furnér morzsálódás is előfordulhat a Basedow-kórban.
Olyan beteg esetében, aki viszonylag rövid idő alatt (fokozott étvágy mellett) jelentősen lefogyott, és kombinálja a tachycardia, az idegesség, a gyorsított tranzit, a remegés és a hő intoleranciáját, bármely orvosnak mérlegelnie kell a tirotoxikózist. Ha ezenkívül a beteg a pajzsmirigy diffúz megnagyobbodását és az oftalmopátiát társítja, a Basedow-kór diagnosztizálása még inkább szükséges. A következő tesztekre és vizsgálatokra van szükség a Basedow-kór diagnosztizálásához.
A Basedow-kórban a TSH elnyomott és a pajzsmirigyhormonszint emelkedik.
A TSH antireceptor antitestek titerének meghatározása rendkívül hasznos, mert megerősíti a diagnózist és részleteket ad a betegség prognózisáról. Ha kezdettől fogva ezeknek az antitesteknek a titere magas, akkor a kezelés leállítása után a kiújulás aránya meglehetősen magas. Emellett a terhesség megnövekedett titerje korrelálhat az újszülöttek tirotoxicitásának kockázatával.
- A rádiófelvétel fokozott a Basedow-kórban.
- Szükséges a pajzsmirigy ultrahangvizsgálata, amely intenzíven inhomogénnek tűnik, térfogata megnövekszik és intenzíven vaszkularizált.
- A Basedow-kórban szenvedő beteg értékeléséhez teljes elemzésre van szükség, beleértve a vese, a máj működését, a HLG és a lipid profil paramétereit.
A Basedow-kór kezelése
A Basedow-kórban szenvedő betegek kezelése lehet gyógyszeres (antithyroid szintetizálódik) vagy ablatív (műtéti vagy radiojód). Ezenkívül fontos szerepet játszik a higiénés-diétás magatartás, amely egészséges életmódot, kiegyensúlyozott étrendet igényel, a stressz elkerülését (amennyire csak lehetséges) és a dohányzásról való leszokást.
- A szintetikus antithyroid gyógyszerek (ATS) olyan gyógyszerek, amelyek korlátozzák a pajzsmirigy által termelt hormonok mennyiségét. Az ATS-kezelés általában 2 évig tart, utána a betegnek általában eutireoidnak kell lennie. Ha az ATS kezelés abbahagyása után a beteg kiújul, akkor ajánlott az alábbi terápiás lehetőségeket kipróbálni (műtét, radioaktív jód), és ne folytassa az ATS-t, mert nem valószínű, hogy az euthyreosis állapotának megállítása után fennmarad. Az ATS terápiás sikerének prognosztikai tényezője a TRAb (a kezelés megkezdése előtt adagolva). Minél nagyobb az értéke, annál nagyobb a kiújulás aránya a kezelés abbahagyása után.
ATS: karbimazol, metimazol, propiltiouracil.
Az ATS mellékhatásai közül megemlítjük: aplasztikus vérszegénység, granulocytopenia, viszketés és perifériás neuropathia. A granulocytopenia és az anaemia abszolút reverzibilis hatás, ha a kezelést abbahagyják. Az agranulocitózist hirtelen fellépő láz, angina és szájfekélyek ismerik fel. Ha a granulociták 1000/mm3 alatt vannak, az ATS-t abba kell hagyni. A hepatotoxicitást és a kolesztázist szintén az ATS mellékhatásaként említik. Végül, de nem utolsósorban, a hyporpothrombinemia, a pancreatitis és a hypoglykaemia az ATS-nek tulajdonított reakciók (nagyon ritka reakciók).
A Basedow-kór tünetei a kezelés kezdetével meglehetősen gyorsan megszűnnek, de a pajzsmirigyhormon szintjét és különösen a TSH-t nehezebb normalizálni (akár 6 hónappal az ATS-kezelés megkezdése után). Azt mondhatjuk, hogy a gyógyszeres kezelés 1,5 éves kezelés után 30-50% -ban képes meggyógyítani a pajzsmirigy-túlműködést.
A hipertireózis kezelésében alkalmazott szintetikus pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek mellett a béta-blokkolók (az adrenerg tünetek enyhítésére - izzadás, tachycardia, remegés) és a nyugtatók is társulnak. A propanolol (béta-blokkoló) a tünetek javulásán túl csökkenti a T4 perifériás átalakulását T3-zá.
A műtéti kezelés jeleként megismétlődik az ATS-kezelés után, nagyon nagy golyva, amely kompressziós jelenségeket okoz, fiatal nők a reproduktív időszakban és a fiatalok. A pajzsmirigy szövetének korlátozott hormontermeléssel történő ablációja sikeresen megoldhatja ezt az állapotot. Az elfogadott standard eljárásként a részleges pajzsmirigy-eltávolítást említik, de a valóság az, hogy egy nagy golyva esetén sok sebész a teljes pajzsmirigy-ablációt választja a megismétlődés esélyének minimalizálása érdekében.
A műtét utáni szövődmények azonnali és késői. A közvetlenek közül megemlítjük a visszatérő gége idegi elváltozásokat és a tetániát (teljes pajzsmirigy eltávolítás esetén mellékpajzsmirigy ablációval). A késői szövődmények tekintetében a betegek hipotireózist (hormonpótlást igénylő) és hypoparathyreoidist tapasztalhatnak meg.
A radioaktív jódkezelés alkalmas, ha a gyógyszeres kezelés sikertelen volt, és a betegek elutasítják a műtétet, időseknél (akik gyakran társítanak pajzsmirigy-eltávolítást tartalmazó szív- és érrendszeri betegségeket), valamint 30 évesnél idősebbeknél. Másrészt a radioaktív jód ellenjavallt 20 év alatti fiataloknál, terhes nőknél és oftalmopátiában szenvedőknél, mert súlyosbíthatja azt. A radioaktív jód dózisát dozimetriai vizsgálatok alapján és a pajzsmirigy súlyától függően lehet meghatározni.
A radioaktív jódkezelés hátrányai a pajzsmirigy alulműködés lehetőségére utalnak (10 évesen 50%) és a neoplazmák kockázatára (gyermekeknél gyakoribb, felnőtteknél kevésbé).
Szelektív bibliográfia:
1. Davies TF, Ando T, Lin RY, Tomer Y, Latif R. Thyrotropin receptorral társult betegségek: az adenomatáktól a Graves-kórig. J Clin Invest. 2005
2. Klein I. A pajzsmirigy működésének klinikai, metabolikus és szervspecifikus mutatói. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001
3. McDermott MT. Pajzsmirigy alulműködés. Ann Intern Med. 2009
Alsanea O, Clark OH. Graves-kór kezelése: a műtét előnyei. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000
4. Bahn RS. Graves szemészeti betegsége. N Engl J Med. 2010
5. Bartalena L, Tanda ML. Klinikai gyakorlat. Graves oftalmopátiája. N Engl J Med. 2009
6. Brent GA. Klinikai gyakorlat. Graves-kór. N Engl J Med. 2008
7. Heufelder AE. Az oftalmopátia patogenezise autoimmun pajzsmirigy betegségben. Rev Endocr Metab Disord. 2000
8. Dr. Grigorie Daniel, Klinikai endokrinológia, 2. kiadás átdolgozva és kiegészítve, Carol Davila Egyetem Kiadó, 2008
Kapcsolódjon az orvosi-gyógyszerészeti hírekhez és felfedezésekhez!
Adatait levelezési célokra és kereskedelmi kommunikációra használjuk fel. További információkért kattintson ide.