Basedow-kór és Hashimoto pajzsmirigy-gyulladása PZ - Pharmazeutische Zeitung
A pajzsmirigy autoimmun betegségei
Graves-betegség és Hashimoto pajzsmirigy-gyulladása
írta Joachim Feldkamp, Bielefeld
A németországi leggyakoribb pajzsmirigybetegség, a jódhiányos golyva göbökkel és csomók nélkül, melyektől a német lakosság körülbelül egyharmada szenved, az autoimmun pajzsmirigybetegségek a betegség gyakoriságát tekintve a második helyen állnak.
Meg kell különböztetni két fontos autoimmun rendellenességet: a Graves-kórt, amely jellemzően a pajzsmirigy túlműködésével és esetleg más szervi érintettséggel társul, valamint a Hashimoto-féle pajzsmirigy-gyulladást, amely pajzsmirigy-alulműködéshez vezethet. Mindkét betegségben közös, hogy a pajzsmirigy szövete ellen autoantitestek mutathatók ki a beteg szérumában.
Graves-betegség
Az autonóm diszfunkció (autonóm adenoma, forró csomók) után a Graves-kór (Karl A. von Basedow orvosról nevezték el, 1799-1854) a pajzsmirigy túlműködésének leggyakoribb oka Németországban. A pajzsmirigy autonómiája gyakoribb azokban az országokban, ahol az étrend jódhiánya van, mint például Németországban. Megfelelő jódkészlettel rendelkező országokban a Graves-kór az első számú oka a pajzsmirigy-túlműködésnek.
Mint minden autoimmun betegség esetében, a Graves-kór is főleg fiatalabb korú embereknél fordul elő. A betegség gyakorisági csúcsa 20 és 40 év közötti. A nőket ötször-hatszor jobban érinti, mint a férfiakat. A betegség azonban gyermekkorban is előfordulhat.
A Graves-kórban a pajzsmirigy túlműködésének oka az antitestek termelődése a tirocitákon lévő strukturális fehérje ellen, a TSH receptoron. Ez a TSH-receptor közvetíti a pajzsmirigy stimuláló hormon (TSH) hatását a pajzsmirigy sejtjére. A TSH-t az agyalapi mirigy általában szabályozó hormonként választja ki, szükség szerint, és a pajzsmirigy hormontermelésének aktiválásához vezet. Az immunrendszer zavara a TSH-receptor "felismerhetetlenségéhez" vezet, amelyet idegennek minősítenek, és immunvédelmet vált ki. Az antitesteket a vérben limfociták képezik.
A TSH receptor antitestek ugyanúgy képesek stimulálni a TSH receptort, mint a TSH hormon, amelyet valójában erre a célra szánnak (1, 2). Mivel ez nem a szükség szerint zajlik, hanem állandó stimuláció, az eredmény tartósan megnövekedett pajzsmirigyhormon szintézis, amelynek klinikailag megnyilvánuló hipertireózisa következménye. Általános szabály, hogy a hiperfunkció jelei viszonylag hirtelen és egyértelműen észrevehetők a páciens részéről. A túlműködés jelei közé tartozik a megnövekedett pulzus, a légszomj a fizikai megterhelés során, a megnövekedett vérnyomás, izzadás, jó étvággyal történő fogyás, hajhullás, belső nyugtalanság, idegesség, álmatlanság és gyakori széklet gyakorisága hasmenésig.
Diagnosztika és terápia
A fent leírt betegpanaszok mellett az orvos szilárdabbnak találja a többnyire kissé megnagyobbodott pajzsmirigy-szervet, ezért érezni tudja. A nagy mértékben megnövekedett véráramlás által okozott whirring pajzsmirigy klinikai jele szintén hallható a sztetoszkóppal. Általában a bőr meleg és nedves, és a pulzus nagyon gyors.
Az akut stádiumban az ultrahangvizsgálat tipikus képet nyújt a megnagyobbodott pajzsmirigyről, megváltozott ultrahangmintáról, vagyis a kép feketedéséről a visszhang hiánya miatt, valamint rendkívül magas véráramlással, amelyet az amerikai szakirodalom "pajzsmirigy inferno" -ként ír le.
A vérvizsgálatok megerősítik a pajzsmirigy túlműködését, a pajzsmirigyhormonok, a trijódtironin (T3) és a tiroxin (T4), amely a jód egyik atomja, megnövekedett értékével. A TSH szabályozó hormon a pajzsmirigyhormonok túlkínálata miatt nem mérhető tartományba esik. A Graves-kór bizonyítéka a TSH receptorok elleni antitestek egyértelmű kimutatása (gyakran TRAK-nak rövidítve). Az esetek körülbelül 78-90 százalékában a pajzsmirigy-peroxidáz, a pajzsmirigyhormon szintézisének kulcsfontosságú enzimje elleni antitestek is megtalálhatók, és még kisebb arányban vannak antitestek a tiroglobulin, a pajzsmirigyhormonokat tároló fehérje ellen.
A radiofarmakon technécium-99m-pertechnetáttal végzett nukleáris orvosi vizsgálat (amely a jódhoz hasonlóan felszívódik a pajzsmirigybe, de a jódhoz hasonlóan nem kerül feldolgozásra) funkcionális képet alkothat a pajzsmirigyről. A szerv erős aktivitása miatt a vizsgált anyag több része felszívódik a pajzsmirigyben, mint általában. Meg lehet mérni a vizsgált anyag pajzsmirigyben történő teljes felvételét, a technécium felvételt, az értéket a vénába injektált anyag mennyiségének százalékában adva meg.
A Graves-kór kezelése eleinte általában konzervatív (3). A tireosztatikus terápiát 12-18 hónapig végzik. A leggyakrabban használt anyagok a metimazol, a karbimazol, a propiltouracil és ritkábban a nátrium-perklorát. Amíg a pajzsmirigy nem túl nagy (az irányérték 50 g körül van), következetes terápiával 50–60 százalékos spontán remisszióra van esély. Egy-másfél év elteltével kilépési kísérlet történhet (4).
Ha a pajzsmirigy túlműködés továbbra is fennáll, vagy rövid idő után kiújul, általában ablatív kezelési eljárás következik. Ez azt jelenti, hogy a pajzsmirigy működése végleg blokkolva van. Ez történhet radiojód-terápiával vagy a pajzsmirigy majdnem teljes reszekciójával ("közel teljes") (5). Visszaesés esetén általában nincs értelme megismételni a hosszú távú gyógyszeres kezelést, mivel a spontán gyógyulás megújulásának esélye alacsonyabb, mint az első epizódnál.
A pajzsmirigy diszfunkciója mellett szembetegség is előfordulhat. Az "endokrin orbitopátia" a szemhéjak, a szemüregek zsírszövetének, a szemizmok és a szem gyulladásos változásainak duzzanata. Sok beteg panaszkodik száraz szem tüneteiről. A kezelés magában foglalja a tüneti terápiát, súlyos esetekben glükokortikoidokkal történő kezelést, a retrobulbar tér besugárzását és esetleg műtéti korrekciókat. Az alsó lábszár (pretibialis myxedema), a kezek és a lábak (acropachia) zsírszövetét szintén befolyásolhatja ez a betegség (6).
Hashimoto pajzsmirigygyulladása
Hashimoto pajzsmirigy-gyulladása (amelyet Hakaru Hashimoto japán patológusról (1881-1934) kaptak) a felnőttkorban a megszerzett alulműködő pajzsmirigy leggyakoribb oka Németországban. Az életkor előrehaladtával e betegség előfordulása és előfordulása növekszik, a betegség előfordulása 60 éves kor után jelentősen megnő. A nőket körülbelül tízszer nagyobb valószínűséggel érinti ez az autoimmun rendellenesség, mint a férfiakat (7).
Ennek az autoimmun betegségnek a pontos okait még mindig nem ismerjük pontosan. Leginkább genetikai hajlam létezik, így a család többi tagjának is lehet autoimmun pajzsmirigy-gyulladása vagy Graves-kórja. Az emberi leukocita antigén (HLA rendszer) bizonyos genotípusai összefüggésbe hozhatók Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásával vagy az atrófiás formával.
Másik génként a CTLA-4 fontos szerepet játszhat a betegség kialakulásában. Fontos immunszabályozó molekula, amely leukocitákon (T-sejteken) expresszálódik, és megakadályozza a T-sejtek aktiválódását anergiás reakcióban, és így erősen befolyásolja az immunreakciót. A CTLA-4 gén polimorfizmusait aránytalanul gyakran találták a pajzsmirigy autoimmun betegségében szenvedő betegeknél (8).
Úgy tűnik, hogy a betegség kiváltásának ideje függ a külső tényezőktől is. A környezeti hatások, a nemi hormon állapota, a korábbi vírusfertőzések, a túlzott jódkínálat és esetleg a magas stressz mind szerepet játszhatnak itt. Autoimmun pajzsmirigy-gyulladás más autoimmun betegségekkel együtt is előfordulhat. Ezek a betegségek közé tartoznak a fehér foltos megbetegedések, azaz a vitiligo, az 1-es típusú diabetes mellitus, az A típusú gyomorhurut és a későbbi B 12-vitamin-hiány, valamint az étkezési fehérje glutén intoleranciája (helyi sprue, coeliakia), és nagyon ritkán az alulműködő mellékvese kéreg (Addison-kór) ) (9).
Autoimmun pajzsmirigy-gyulladás nőknél is előfordulhat a gyermek születése kapcsán. A szülés utáni pajzsmirigy-gyulladás a terhesség körülbelül öt-tíz százalékában fordul elő. Elsősorban azokat a nőket érinti, akiknél a pajzsmirigy antitestek száma a terhesség előtt megnőtt. Bizonyos esetekben a pajzsmirigy nem működik, és kezelésre van szükség. Mindenesetre, ha az anyának a gyermek születése után olyan tünetei vannak, amelyeket nem lehet egyértelműen besorolni, akkor figyelembe kell venni a pajzsmirigy ilyen autoimmun rendellenességeinek jelenlétét is. Bizonyos esetekben a "szülés utáni depresszió" a pajzsmirigy funkcionális károsodásának bizonyult (10, 11).
Diagnosztika és terápia
Sok betegnek nincsenek tünetei mindaddig, amíg a pajzsmirigy még mindig normálisan működik. Vannak, akik azonban panaszkodnak egy gömbös érzésről a torok területén, kellemetlenségről szoros ruházat viselése esetén és enyhe nyelési nehézségről. A tünetek kifejezettebbek, ha alulműködés lép fel. A hypothyreosis jelei: adynamia, depresszió, fáradtság, hajhullás, súlygyarapodás, ödéma, hideg intolerancia, halványsárgás bőrszín, izomgyengeség, székrekedés, lassú pulzus, alacsony vérnyomás és magas koleszterinszint.
Az anamnézis és a családi háttérrel kapcsolatos kérdések, valamint a panaszok gyakran úttörő jelentőségűek. A fizikai vizsga során az orvos gyakran talál egy pajzsmirigyet, amely kissé feszesebbnek érzi magát, és néha gyengéd. A túl- vagy alulműködés klinikai jeleit is meg kell vizsgálni.
Az ultrahangvizsgálat egyértelmű visszhang hiányát mutatja, a szerv képe sötétebb lesz. Ez a változás gyakran az egész szervet érinti, de foltos is lehet, és ritkán csak egy helyen lokalizálódik. Hashimoto pajzsmirigyben a szerv belső szeptumai, amelyek a normális pajzsmirigyben nem ismerhetők fel, részben láthatók. A Graves-kórral ellentétben Hashimoto thyreoiditisében a pajzsmirigy véráramlásának vizsgálata nem teszi lehetővé a betegség egyértelmű hozzárendelését.
A szcintigráfia nem szükséges a diagnózis felállításához. Ha mégis megtörténik, a szerv korlátozott működését a vizsgált anyag technécium-99m-pertechnetát felvételének csökkenése mutatja. A létrehozott kép "unalmas" lesz.
Nagyon ritka esetekben finom tűszívásra lehet szükség a diagnózis megerősítéséhez. Ezután a patológus felismeri a limfociták, a sejt detritus és a makrofágok tiszta behatolását a szervbe.
Amíg a pajzsmirigy még mindig megfelelően működik, a kezelés nem feltétlenül szükséges. Kisebb vizsgálatok kis betegszámmal azt mutatják, hogy a pajzsmirigyhormon korai alkalmazása lelassíthatja a betegség előrehaladását (12). Mivel azonban a pajzsmirigy működésének elvesztése szükségessé teszi az L-tiroxinnal történő kezelést, ennek a megközelítésnek az alapvető előnye még nem nyilvánvaló.
Négy tanulmány kimutatta a szelén nyomelem pozitív hatását a pajzsmirigy antitesttermelés szintjére Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. Egy placebo-kontrollos vizsgálatban a szelénpótló betegek jobb általános állapotról számoltak be a placebo csoporttal összehasonlítva (13). Bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a betegség kezdetén teljes gyógyulás érhető-e el a szelénnel, vagy megelőzhető-e a pajzsmirigy működésének elvesztése, még várat magára, és a jelenlegi tudományos vizsgálatok tárgya. Ha pajzsmirigy alulműködött, az elveszett pajzsmirigyhormont pótolni kell. Ez általában problémamentesen lehetséges, és normális életminőséget tesz lehetővé a teljesen meghibásodott szervműködés ellenére (14).
Bemutatkozik a „Pajzsmirigy fórum”
A pajzsmirigybetegségek széles körben elterjedt betegségek az ételeinkben előforduló természetes jódhiány és a jód nem megfelelő megelőzése miatt. A jódhiányos golyva gyakran pubertás vagy terhesség alatt alakul ki. Az érintettek többsége nincs tisztában ezzel a problémával, mivel a pajzsmirigy megnagyobbodása kezdetben alig észrevehető, és csak kisebb szubjektív panaszokat okoz. A pajzsmirigybetegségek által okozott nyomon követési költségeket évente több mint egymilliárd euróra becsülik.
Elérhetőség: Forum Thyroid eV, Titkárság, Rembrandtstrasse 13, 60596 Frankfurt/Main, tel .: 069/63 80 37 27, Fax (069) 60 32 73 66, info (at) forum-schilddruese.de, www.forum-schilddruese .de
irodalom
Schott, M., Feldkamp, J., Bathan, C. és mtsai. TSH-receptor antitestek kimutatása rekombináns TBII assay-vel: technikai és klinikai értékelés. Horm. Metab. Res. 32 (2000) 429-35.
Schott, M., Scherbaum, W.A., Morgenthaler, N. G., Thyrotropin receptor autoantitestek Graves ‹betegségben. Trendek Endocrinol. Metab. 16 (2005) 243-8.
Abraham, P., Avenell, A., Park, C. M. és mtsai. Graves hyperthyreosisának gyógyszeres terápiájának szisztematikus áttekintése. Eur. J. Endocrinol. 153 (2005) 489-98.
Quadbeck, B., Hoermann, R., Roggenbuck, U., Sensitive tirotropin and thyrotropin-receptor antitest meghatározások egy hónappal az antithyroid gyógyszeres kezelés abbahagyása után, mint a sírokban bekövetkező relapszus előrejelzői. Pajzsmirigy. 15 (2005) 1047-54.
Abraham-Nordling, M., Torring, O., Hamberger, B., et al., Graves ‹Disease: A pajzsmirigy-antitroid gyógyszerekkel, radiojóddal vagy műtéttel történő kezelésre randomizált betegek hosszú távú életminőségének nyomon követése. Pajzsmirigy. 15 (2005) 1279-86.
Eckstein, A. K., Plicht, M., Lax, H. és mtsai. A gyulladáscsökkentő terápia klinikai eredményei Graves-ben ‹oftalmopátia és a pajzsmirigy autoantitestjeivel való összefüggés. Clin. Endokrinol. (Oxf). 61 (2004) 612-8.
Feldkamp, J., in: Klinikai endokrinológia és anyagcsere; Nawroth és Ziegler (szerk.) Springer Verlag Berlin (2000) 114-119
Weetman, A. P., Celluláris immunreakciók autoimmun pajzsmirigy betegségben. Clin. Endocrinol. (Oxf). 61 (2004) 405-413.
Jenkins, R. C., Weetman, A. P., Autoimmun pajzsmirigy betegséggel kapcsolatos betegségek. Pajzsmirigy. 12 (2002) 977-988.
Amino, N., Tada, H., Hidaka, Y., Szülés utáni autoimmun pajzsmirigy szindróma: az autoimmun betegség súlyosbodásának modellje. Pajzsmirigy. 9 (1999) 705-713.
Muller, A. F., Drexhage, H. A., Berghout, A., Szülés utáni pajzsmirigy-gyulladás és autoimmun pajzsmirigy-gyulladás fogamzóképes nőknél: közelmúltbeli felismerések és következmények az antenatalis és postnatalis gondozásban. Endocr. Rev. 22 (2001) 605-30.
Padberg, S., Heller, K., Usadel, K. H., Schumm-Dräger, P. M., Euthyroid Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásos betegeinek egyéves profilaktikus kezelése levotiroxinnal: van-e előny? Pajzsmirigy. 200111 249-55.
Gärtner, R., Gasnier, B. C., Dietrich, J. W. és munkatársai, Autoimmun pajzsmirigy-gyulladásban szenvedő betegek szelénpótlása csökkenti a pajzsmirigy-peroxidáz antitestek koncentrációját. J. Clin. Endokrinol. Metab. 87 (2002) 1687-91.
Heufelder, A. E., Hofbauer, Lorenz C., The Thyreoiditiden: A patogenezis, a diagnosztika és a terápia jelenlegi állapota. Deutsches Ärzteblatt 95 (1998) A466-476.
A szerző
Joachim Feldkamp humán orvoslást tanult Düsseldorfban, ahol 1986-ban a Marienkrankenhaus segédorvosaként is dolgozott, mielőtt Mönchengladbach-Rheydt-be ment volna belgyógyászati továbbképzésre 1986 és 1991 között. Végül 1989-ben Feldkamp doktori címet kapott a cukorbeteg gyermekek sportban előforduló szövődményeiről. 1991-ben a düsseldorfi Heinrich Heine Egyetem Endokrinológiai és Reumatológiai Klinikájára költözött kutatási asszisztensként, 1992-ben belgyógyász szakorvos lett. 1994-ben Feldkamp az Endokrinológiai és Reumatológiai Klinika főorvosa lett, 1995 óta pedig az endokrinológiával foglalkozik. Ugyanebben az évben a klinika igazgatóhelyettesként vette át a Heinrich Heine Egyetem endokrinológiai laboratóriumainak irányítását. Ezt követte 1999-ben a programozott sejthalál mechanizmusainak habilitációja az emberi pajzsmirigy sejtekben, majd 2001-ben diabetológus szakképzettség. 2002-ben Feldkamp átvette a főorvos pozícióját az általános orvoslás, az endokrinológia és a diabetológia klinikáján, a Städtische Kliniken Bielefeld Mitte-nél. Az endokrinológiai terület készpénzengedélyével rendelkezik.
Szerző címe:
Magántanár Dr. med. Joachim Feldkamp
Általános Orvostudományi, Endokrinológiai és Diabetológiai Klinika