Bél behatolása
Bél behatolása a bél távcsöve a lumenében. A leggyakoribb változat a csecsemőknél található meg. A bélinagináció lehet ileoilealis, ileocecalis, ileocolicus, ileocococolicus vagy ritkábban colokolicus.
A bélinagináció előfordulása 5 eset/1000 gyermek, a fiúk és a lányok aránya 3: 2. A legnagyobb előfordulási arány: gyermekek 9-24 hónap. Az évszaktól függően megnövekedett előfordulást is leírtak, a csúcsok tavasszal, nyáron és tél közepén voltak. Ezek gyomor-bélgyulladással és felső légúti fertőzésekkel társulnak.
A jó általános állapotban lévő 4-7 hónapos csecsemő hirtelen paroxizmális hasi fájdalmakat okoz, harsogó sikolyok kíséretében, amelyek percenként követik egymást, megállítva az anyagok és gázok átjutását, amely után néhány órával később széklet van. hasmenés nyálka és vérrel.
Kezelés nélkül a bélinagináció halálos. A has megduzzad, a hőmérséklet 40 fokig emelkedik, az általános állapot megváltozik. A klinikai vizsgálat kiemeli "Puding" - a behatolás malaca.
A beöntés hatása alatt a behatolás csökkenthető. Ha ezt az eredményt nem sikerül elérni, vagy csak részleges, akkor műtétet hajtanak végre, fejés nélküli hüvelyi vakot, nem pedig vontatást. Ha ez a gesztus nem sikerül, vagy a sérülések visszafordíthatatlanok, megtörténik reszekció. A reszekciót magas halálozás terheli.
Serdülőknél vagy felnőtteknél a bélinagináció ritka, általában előfordul másodlagos daganat, divertikulum vagy vakbélgyulladás miatt. Felnőtteknél az ileoilealis vagy ileocolicus invazináció gyakoribb. Felnőtteknél az invagináció sebészeti terápiát igényel. Ha kiterjedt parietális elváltozások vannak, vagy ha a dezinvagináció lehetetlen, akkor a szegmentális reszekciót alkalmazzák, majd a tranzit helyreáll.
A bélinagináció halálozási aránya 1%. A nem operatív redukció és a műtéti manőverek után a kiújulás 5%, illetve 1-4%.
A nem operatív redukció negatív eredménnyel jár a következő állapotokban: ileocolicus invagináció, a tünetek hosszú távú megjelenése, rektális vérzés, bárium beöntéses redukció sikertelensége, 2 évnél idősebb vagy 3 hónaposnál fiatalabb életkor.
A bélperforációra utaló tényezők alacsony életkor és a tünetek hosszú időtartama 24 órán keresztül. A bélelzáródással járó posztoperatív adhéziók kialakulásának kockázata a kézi redukciós manőverek után 0%, a műtétek után 5%.
Patogenezis
Inváziós tumor - boudin az invagináló hurokból, a befogadó bélből és a csomagból - az összekötő szegmensből áll, amelyet vagy a befogadó bél felborításával alakítanak ki - fordított invagináció, fix fej invagináció, vagy az invaginált bél - prolapsus invagináció, mobil fej invagináció.
A hosszirányban készített invaginációs boudin metszete azt mutatja, hogy három hengerből áll. Az invaginációs fejet a belek behatolt vége alkotja, a csomag vagy az invaginációs gyűrű a befogadó bél azon területe, amelyen keresztül az invaginációt végzik.
A behatoló belekkel együtt behatol a hurok középpontja illetve a behatolási gyűrűn keresztül, a belső és a középső henger között. Az invagináció előrehaladtával egyre több mesenteria vonzódik be, így egy bizonyos ponton az invaginációs gyűrű fojtószerré válik. Az első tabletták a vénák és a nyirokerek. Ennek eredménye a vénás és nyirokpangás, a hurok torlódása, ödéma, nyálka szekréció, vérzés a bél lumenében. A nyirokstasis megmagyarázza a mesenterialis lymphadenopathia megjelenését az invaginációs tumor közelében.
Az artériák eltörlése az invaginációs tumor nekrózisához vezet, és a bél lumenje 18–24 órás evolúció után blokkolódik az okkluzív szindróma telepítésével.
Ahogy az invaginális daganat a kólikakeret mentén halad előre, egyre inkább magába vonja a mesentériát, így a mesenterery szabad része egyre jobban lerövidül, emiatt az invaginációs daganat vonzódik a középvonalhoz, mélyhez és paravertebralis, megközelíti a mesenterium behelyezését.
Emiatt hosszú progressziójú invaginációs tumorokat kell keresni a bal oldali hemiabdomenben, a gerinc felé, a jobb has alatt és nem a szárban, a leszálló vastagbél szokásos helyén.
A bél behatolásának anatómiai típusai
A vastagbél bevonása két változattal
- Cseh kólika invagináció a leggyakoribb. Jelenleg ileocecalisnak hívják, de a ceco-colic kifejezés logikusabb, figyelembe véve az események menetét. Az invaginációs fej az ileocecalis szelepből és az ellenőrzés szomszédos részéből áll. A vastagbél megdöntésével, a mobil gyűrű invaginációjával halad előre. Néha ez a fajta invagináció nem az ileo-cecalis régióból származik, hanem az ellenőrzés fundusos területéből, egy vakbél egycsomójából.
- A colo-colic invagináció ritka, nem érdekli az ellenőrzést, általában a keresztirányú szinten történik, amely mozgatható.
Ileo-ilealis invaginációk a vékonybélen kezdődik, és a vastagbél Bauhin-szelepén keresztül haladhat, 5 hengeres invaginációt elérve.
A függelék izolált invaginációi vagy ale Meckel divertikuluma kivételesek a csecsemőknél.
Okok és kockázati tényezők
jelek és tünetek
A csecsemő bélbetegsége
A leggyakoribb inváziók 3 és 9 hónap között fordulnak elő, és választhatóan érintik a fiúkat, kétszer olyan gyakran, mint a lányok.
fájdalmak
Az első fájdalmas krízis teljes látszólagos egészségi állapotban következik be: a gyermek éles sikolyot hallatszik, amely figyelmezteti az anyát, meghúzza a kezét, megrázza a lábát. A válság 3-5 percig tart, majd a baba megnyugszik. A fájdalmas rohamok ekkor 10-30 perc különbséggel fordulnak elő, de alacsony intenzitással.
hányás
Az első hányás általában az első fájdalmas válságot kíséri. Ritkábban fordulnak elő, mint a fájdalmas rohamok, és először étel jellegűek. Ebben az időszakban a hányás nem az elzáródás kifejeződése, hanem a hurok érbetegségének irritációja váltja ki.
Több órás szabad intervallum következik, amely után a hányás újra megjelenik, ezúttal az elzáródás kifejeződése a kezdetektől számított 18–24 órában. A diagnózis szempontjából lényeges, hogy az első hányástól kezdve a gyermek teljes mértékben elutasítja az ételt a gyomor intoleranciája miatt. Megpróbál adni neki egy üveg tejet a baba megtagadja - az üveg jele.
Vérkibocsátás a végbélnyíláson keresztül korai lehet, 2-3 órával a fájdalmas rohamok megjelenése után, de általában 8-10 órával vagy később jelentkeznek. Bizonyos formákban a vérkibocsátás teljesen hiányozhat. Az eltávolított vér mennyisége minimális lehet, vagy az eltávolítottnak különféle karakterei vannak, nemcsak a friss vörös vér. Megszüntetheti a váladékot, a véres nyugalmat, néhány barna vagy vörösesbarna csíkot.
okklúzió hozzáadódik a klasszikus tüneti triádhoz, de csak a késői fázisban, és néha még akkor sem, mint néhány ceco-colic invagináció esetében, kissé feszes, amely addig fejlődhet, amíg a boudin a végbélnyíláson át nem válik elzáródás nélkül.
Fizikális vizsgálat
Hasi meteorizmus ingatag.
Dance jele a jobb csípőfossa depressziójában áll, mivel itt nincs az invagináció előrehaladtával kiszorított vakbél. A csecsemőknél azonban nincs más értéke, mint az invertált Dance jel, vagyis a jobb iliac fossa teljességének benyomása a balhoz képest, mert a kitágult ileum jön az ellenőrzés és a jobb kettőspont helyére.
Az invaginációs tumor tapintása az esetek 50-60% -ában lehetséges. Fájdalmas krízisek között vagy alvás közben tapintható, hosszúkás, hengeres daganat formájában, néha kissé ívelt, rugalmas vagy kemény, általában mobilizálható. A keresésnek szisztematikusnak kell lennie, tapintása biztosítja a diagnózist.
Megtalálható:
- a jobb iliac fossa-ban a boudint ritkán tapintják meg, és ezen a szinten egy kis boudin felfedezése felveti az ileoealis invagináció gyanúját.
- a jobb hypochondrium régiójában a boudin a máj alá bújik, és ebben a helyzetben ritkán lehet ezt érvényesíteni.
- az epigastriumban nagyon könnyen tapintható
- a bal hemiabdomenben a bududint általában a szárban tapintják meg, a nagy hasi jobb alatt.
Ha a bududin nem érzi magát, mert még nem érte el eddig a progresszióját, akkor is érzékelhető a végbél köhögésében, hasi tapintással kombinálva, amikor lenyomva érzi az ujját, mint egy keresztirányú kötelet.
Általános jelek
Változóak, semmi jellemzőjük nincs. A fáciesok általában normálisak, és egyes klinikai formákban feltűnő tapintást mutathatnak.
A klinikai formák leírhatók az evolúció és az anatómiai típus szempontjából.
Evolúciós szempontból a leírt tipikus forma mellett megtalálható az akut forma is:
- szubakut formák egyértelmű elzáródás nélkül, lassabb evolúcióval
- ritka krónikus formák, amelyek gyomor-bélrendszeri tünetekkel alakulnak ki, dominálják a hányás vagy az entero-colitis tünetei, a hasmenés és a véres nyálka dominál
- gyakoribbak a visszatérő formák, amelyeket kis fájdalmas hasi krízisek jellemeznek, amelyek spontán eltűnnek. Azonban a valódi kiújulások egy invaginációs műtét után jelentkeznek, és tipikus klinikai képük van: néhány héttel vagy hónappal az első műtét után.
- spontán dezinagináció klinikailag lefordulhat azzal a ténnyel, hogy az invagináció tipikus kezdete minden normális állapotba kerül, anélkül, hogy a tünetek megismétlődnének.
A nagybetűs funkcionális jel hiánya késleltetett diagnózishoz vezethet. A fájdalom mérsékelt és ritka maradhat, vagy teljesen hiányozhat.
Az idősebb gyermek és felnőtt bélrendszeri behatolása.
Gyermekeknél a tünetek nem olyan különösek, mint a csecsemő akut formájában, négy különböző klinikai kép megkülönböztetését teszi lehetővé.
A vakbélgyulladást szimuláló klinikai formák
Szimulálható egy gyakori akut vakbélgyulladás. A láz nélküli vakbélválság bármely tünetét, a jobb hypochondriumban elhelyezkedő tünetekkel, invaginációval kell gyanítani. A fizikai vizsgálatnak van néhány sajátossága: izomvédelem okozta fájdalom egyikben található jobb hypochondrium, akár preumbilicalis.
A toxikus vakbélgyulladást szimuláló forma láz nélkül
Feltűnő a mély toxikus állapot megjelenése a homlokráncolt szemek, fáciesek megváltozott, gyors pulzus. Annak a ténynek köszönhetően, hogy ezeknél a gyermekeknél mindig nincs izmos védekezés, az invaginációs boudint gyakrabban lehet tapintani.
Ismétlődő fájdalmas forma az a krónikus forma, amelyben a tünetek csak fájdalom, amely ismétlődő rohamokban jelentkezik, távolságra néhány nap, 2-3 hónapig tart.
Tipikus akut forma hasonló a csecsemőhöz, ritka a gyermeknél. Legtöbbször hiányzik a vérzés.
Daganat forma többé-kevésbé erőszakos, időszakos hasi kólikával kezdődik, majd emésztési rendellenességek következnek: étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok
Képalkotó vizsgálatok
Üres hasi radiográfia az ortostatizmusban az arc és a profil általában csak az elzáródás késői szakaszában ad információt. Esetenként kitágult hurkok, levegő-folyadék szintek, átlátszatlanság látható a jobb kólika negyedben.
Vizsgálat bárium beöntéssel de a diagnózis szempontjából meghatározó, a boudint jellegzetes képekkel jeleníti meg. A profil röntgenfelvétel a csésze képét mutatja, bident vagy ritkábban trident, a bárium öntése miatt a boudin domború fején. A jelenlegi röntgenfelvételen a kép a kokárda, vagyis az invaginációs fejnek megfelelő fehér korong, amelyet egy fekete bárium kör vesz körül a boudin lumenében.
Hasi ultrahang kiemeli a keresztmetszeten látható céljelet és a hosszmetszetben az ál-vese jelet.
Megkülönböztető diagnózis a következő állapotok okozzák: gasztroenteritis, fekélyes vérzéses enterocolitis, vérhas, Meckel diveticularis fekély, vakbélgyulladás, bélpolip, vérzéses anális nyálkahártya prolapsus, Henoch-Schonlein purpura, megfojtott sérv, volvulus.
Kezelés
Orvosi terápia
Radiológiai terápia
A kezelés maximálisan sürgős. A radiológiailag igazolt bélinaginációval rendelkező csecsemőknél a dezinvaginációt bárium beöntéssel vagy ellenőrzött nyomáson történő levegő befúvással kísérlik meg. A közelmúltban az inzinaginációt ultrahanggal, ultrahang vezérléssel végezzük vízzel, ami csökkenti a beteg és az orvosi csapat sugárzásának kockázatát. Ha a terápiás beöntés sikeres, az eredmények azonnal láthatók. A gyermek szinte azonnal békésen elalszik, és az akadály megszűnik, lehetővé téve a normál étrend elfogadását.
Kólikás lokalizáció esetén a radiológiai dezinvagináció sikere 80%. Az invagináció kora, az eliminált vér bősége, a boudin progressziójának mértéke nem jelenti a radiológiai dezinagináció ellenjavallatát. Kivételt képez a régi invagináció, az elzáródás és a peritoneális reakció jeleivel.
Ha a diagnózis bizonytalan és a radiológiai vizsgálat nem erősíti meg, a gyermeket megfigyelés alatt tartják, és csak normális széklet és legalább két fogás után engedik ki.
Ha a bélinagináció klinikai szindrómája biztos, de radiológiailag nem igazolt, a beavatkozásra azért van szükség, mert ez egy ileo-ilealis invagináció lehet.
Sebészeti terápia
Kézi dezinagináció
Sebészeti reszekció
Ha a kézi redukció nem lehetséges vagy perforáció van jelen, akkor egy szegmentális reszekciót végzünk egy terminális terminális anasztomózissal. A gyermekeknél a reszekció megnövekedett halálozással jár.
prognózis
A bélinaginációban szenvedő betegek halálozása kevesebb, mint 1%. A nem műtéti dezinvaginációs technikák szerint a visszatérés 5%.
A nem operatív csökkentés sikerességét csökkentő kritériumok a következők:
- ileoileo-colic invagináció, rektális vérzés
- a klinikai kép hosszú időtartama 24 órán át, dehidráció 5% felett
- a bárium beöntéssel történő redukció sikertelensége, 3 hónapos vagy 2 évnél fiatalabb életkor.