Berlin és Brandenburg államok LSG-je, - L 9 KR 12413 - openJur ítélet

1. Ha az SGB V 132a. §-ának (2) bekezdése szerinti szerződés az ápolószolgálat és az egészségbiztosító között nem ír elő számlázási tételt a "kompressziós kötések eltávolítása" szolgáltatásról, akkor a "kompressziós kötéseket alkalmazó" szolgáltatás számlázási tétele nem használható fel.

2. Az SGB V 132a. §-ának (2) bekezdése szerinti szerződési lyukakat nem kell lezárni a BGB rendelkezéseinek analóg alkalmazásával (pl. 315., 316., 612., 812. §), hanem a 132a. Cikk (2) bekezdésének mondatai szerinti választottbírósági eljárás keretein belül. 6–8 SGB V.

tenor

A felperesek fellebbezését a Berlini Szociális Bíróság 2013. április 5-i ítélete ellen elutasítják.

A felperesek viselik a fellebbezési eljárás költségeit is.

A felülvizsgálat nem megengedett.

Sértés

A felperesek, az otthoni gondozási szolgáltatások üzemeltetői magasabb díjazást követelnek az alperes egészségbiztosító társaságtól az általa nyújtott otthoni gondozási szolgáltatásokért. A vita középpontjában a vonatkozó javadalmazási megállapodás értelmezése áll.

Az AOK Berlin, az alperes egyik jogelődje, 2000. december 12-én a szerződésekkel azonos szerződéseket kötött a felperesekkel a társadalombiztosítási törvénykönyv/V. könyv (SGB V) 132a. §-ának (2) bekezdésével összhangban, hogy ezen egészségbiztosító társaság biztosítottjainak gondoskodjon többek között otthoni ápolásról a 37. § (2) bekezdésének megfelelően. 1. és 2. SGB V. A javadalmazás tekintetében e szerződések 15. szakasza a „Jelenleg érvényes javadalmazási megállapodás szabályai” -ra hivatkozott. 2005. július 1-jei hatállyal az érintett felek a jelen szerződés 4. mellékletében megállapodtak abban, hogy a korábbi szerződéses rendelkezések változatlanul érvényben maradnak a meglévő szerződés lejártától az új szerződéses rendelkezések kezdetéről és tartalmáról szóló választottbírói döntésig.

Az alperes jogelődje és a felperesek által működtetett gondozási szolgáltatások között 2007. március 5-én megkötött javadalmazási megállapodások a 2007. március 01-től 2010. december 31-ig terjedő időszakra a következő díjakat állapították meg a 2000. december 12-i szerződés rendelkezéseinek megfelelően: számlázandó:

Szolgáltatás átalánydíja a használatraA közös használatú lakások I. alapértelmezett átalánydíja. Kezelési ellátás az SGB V 37. §-a alapján: 2. teljesítménycsoport: 1a) csoport: gyógyszeres kezelés/orvosilag előírt gyógyszerkészítmény előállítása a szabályozási irányelvek 26. pontja szerint, az SGB Vb. 92. §. 7. pontja szerint. Injekciók/injekciók előkészítése (beleértve az inzulinadagolást is) a szabályozási irányelvek 18. és 19. pontja szerint SGB V 92. cikk (7) bekezdés 5,50 € 5,50 € 3,65 € 3,65 € 2,65 € 2,65 € 2 Teljesítménycsoport […] Kompressziós kötés felhelyezése, kompressziós harisnya és harisnyanadrág felhelyezése és levétele is ( Előadások a 31. számtól) 10,58 € 3,65 € 2,65 € Szolgáltatási csoport 311,26 € 3,65 2,65 € Ezen felül a javadalmazási megállapodás előírta:

Ha az iránymutatásokban új kezelési szolgáltatásokat vezetnek be a Szociális Törvénykönyv 92. cikke I. bekezdésének 2. pontja, 6. pontja és V. könyve 7. bekezdése alapján, a tárgyaló feleknek meg kell állapodniuk a szolgáltatói csoportokba történő besorolásról. [...]

(5) A fent említett díjak fedezik a jóváhagyott és nyújtott szolgáltatásokhoz kapcsolódó valamennyi költséget, ideértve az ápolási profilaxist is az előírt szolgáltatások részeként, amennyiben azok a hatékonysághoz szükségesek. "

Vita alakult ki a felperesek és az alperes között arról, hogy ez utóbbinak a 2. teljesítménycsoport szerint is kell-e díjat fizetnie a kompressziós kötés eltávolításáért. Az alperes ezt cáfolta, ezért csökkentette a felperesek számláit (valamint más olyan gondozási szolgáltatásokat, amelyek jogi vitáit a helyi eljárás tekintetében felfüggesztették). az 1. és 2. szolgáltatási csoport díjazása közötti különbség az alábbiak szerint [az 1–4. esetek az 1. igénylőre vonatkoznak, az 5. és 6. eset a 2. igénylőre vonatkoznak.]:

Biztosított/juttatási időszak Számlázás az alperes leveléből, amely csökkenti a számlát 2012.03.19. 04.-12.01.2012. 21.02.2012. 222.2.20146.40 Euro 2012.06.25. (Csak 31.49 Euro igényléssel) JM 20.04.2014-24.20.20.05.2021.05.05.20.32 Euro0.06.06.12EP 01.-31.08.2015.05.09 A vitatott szolgáltatásokat (kompressziós kötések eltávolítása) az érintettek konszenzusának megfelelően orvosilag írták elő, orvosilag szükségesek voltak, és mindegyiket az alperes jóváhagyta.

Miután a szociális bíróság egyesítette a re 1) 2011. december 28-i keresetét és a re 2) 2012. június 8-i keresetét - a fenti összegek fennmaradó részét a követelések meghosszabbításának keretein belül érvényesítették. 2013. április 5-i ítéletével elutasította a pereket, és végrehajtotta az indokokat: A felperesek követelései sem szerződéses megállapodásokon, sem az egyedi engedélyek megadásakor a kötelmi jog szerinti kötelezettségen, sem a törvényen nem alapultak. A felek között nem volt vitatott, hogy a felperesek a vitatott szolgáltatásokat teljes körűen és megfelelően számlázva nyújtották-e, és hogy emiatt díjazásra jogosultak, vitatott kérdés csak az összegük volt. A fenti javadalmazási megállapodás a fenti esetekre is alkalmazandó a 2000. december 12-i szerződés 4. függeléke miatt.

Amennyiben a felperesek annak megállapítását is kérték, hogy az alperes használat után átalánydíjat köteles fizetni 10,05 euró megfizetésére, feltéve, hogy az alkalmazandó javadalmazási megállapodást nem váltotta fel új, a per elfogadható, de a fenti okok miatt megalapozatlan. A kiegészítő, alternatív kérelem annak megállapítására, hogy az alperes köteles tárgyalásokat kezdeni a felperesekkel a szolgáltatás "kompressziós kötés eltávolítása" kijelöléséről, hiányzik a meghatározásból, mert a tárgyalási kötelezettség már a 12-es szerződés 25. §-ának 2. mondatából ered. 2000. december és a fenti javadalmazási megállapodás 2. pontjának 5. alpontja. A megállapítás megállapítása szintén nem érdekelt, mert a felperesek még nem kérték az alperest a megállapodás tárgyalására.

A felperesek 2013. április 25-i fellebbezése ezen, 2013. április 15-én kézbesített ítélet ellen irányul, amelynek alapjául az alábbiak szerepelnek: A felek között továbbra is alkalmazandó javadalmazási megállapodás értelméből, céljáról és szabályozási hátteréből következik, hogy A tömörítési kötszerek eltávolítása az alkalmazáshoz megegyező díjazással jár. A javadalmazási megállapodás úgy van felépítve, hogy az 1. teljesítménycsoport olyan feladatokat tartalmaz, amelyek különösen kevéssé időigényesek (gyógyszeradagolás, injekciók), a 3. teljesítménycsoport pedig a különösen időigényes feladatokat, míg a 2. teljesítménycsoport további különlegességek nélküli feladatokat tartalmaz. A GBA többek között azzal indokolta a vitatott szolgáltatások felvételét, hogy a korábbi "Tömörítő kötés alkalmazása" megfogalmazás jogi vitákhoz vezetett annak elfogadása miatt. A módosítás célja a jogi viták szükségtelenné tétele azáltal, hogy egyértelművé teszi a HKP-RL tartalmának megfogalmazását. Nem volt szükség a felek közötti javadalmazási megállapodás megváltoztatására, mivel a HKP könyvtárba nem került új szolgáltatás.

A pályázók jelentkeznek,

hatályon kívül helyezte a berlini Szociális Bíróság 2013. április 5-i ítéletét és elítélte az alperest,

a) a felperesnek 1) 300,73 eurót, plusz 8 százalékpontos kamatot 2011. augusztus 30. óta 86,36 euró, 2011. november 30. óta 40,64 eurót, azóta 142,24 eurót meghaladó alapkamat felett 2012. február 8. és 2012. február 29. óta 31,49 eurótól,

b) fizessen a kérelmezőnek 2) 127,00 eurót, plusz 8 százalékpontos kamatot meghaladva a 20,32 euró alapkamatot 2012. május 21. óta és 106,68 eurót 2009. szeptember 20. óta.,

valamint annak megállapítása, hogy az alperes köteles fizetni a felpereseknek a berlini "kompressziós kötés eltávolításáért" nyújtott szolgáltatásért szolgáltatásonként szolgáltatási díjat a felek közötti javadalmazási megállapodás 2. szolgáltatási csoportja szerint a választottbírósági ítélet 2014. április 25-i változatában, mindaddig, amíg az alkalmazandó A berlini SGB V 132a. §-ának (2) bekezdése szerinti szerződés javadalmazási megállapodását nem váltotta fel új javadalmazási megállapodás,

állapítsa meg, hogy az alperes köteles tárgyalásokat kezdeni a felperesekkel a felek közötti alkalmazandó javadalmazási megállapodások „tömörítési kötést eltávolító” szolgáltatásának átruházásáról.

Az alperes kérte,

utasítsa el a fellebbezést.

A megtámadott határozatot helyesnek tartja.

2014. április 25-i ítéletével J M választottbíró a következőket írta elő a választottbírósági eljárásban, amelyben a felpereseket a felperes oldalán, valamint az ellenkező alperest képviselő képviselõ egyesület vett részt:

1. A 2011. január 1-jétől 2011. december 31-ig terjedő időszakra a korábban hatályos díjazási megállapodás szolgáltatási díjai a kérelmezőkhöz tartozó gondozási szolgáltatásokért 2,6% -kal, a 2012. január 01. és 2012. december 31. közötti időszakra további, 3,5%, a 2013. január 01. és 2013. december 31. közötti időszakban további 2,9% -kal, a 2014. január 1. és 2014. december 31. közötti időszakban pedig további 2.8% -kal. Az érintett felek 2015. január 1-jei hatállyal tárgyalásokat kezdenek a szerződés javadalmazási megállapodásának új szerkezetéről az SGB V. 132. § (2) bekezdése alapján. Ellenkező esetben a választottbírósági kérelmeket elutasítják.

Ebben az összefüggésben a választottbíró kijelentette, hogy ha tárgyalások folynak a javadalmazás struktúrájáról, ideértve azt is, hogy melyik szolgáltatási csoport melyik szolgáltatási csoportban kapja a díjazást, ésszerűtlen lenne a tömörítési kötések rendezése a válaszadók kérése alapján. hogy ezeket a tárgyalásokat úgyszólván a zárójel elé húzzam, és ezeket most kijavítsam.

A bírósági iratokra hivatkoznak a helyzet és a vita részleteiről, valamint az érintettek további beadványairól.

okokból

Az elfogadható fellebbezés megalapozatlan. A szociális bíróság joggal utasította el a panaszokat. A felperesek nem jogosultak további igényekre a vitatott esetekben a „kompressziós kötés eltávolítása” céljából nyújtott szolgáltatással kapcsolatban.

32 A szenátus nyitva hagyhatja, hogy minden igényelt számlázási ügyben teljesültek-e az SGB V. 37. § (2) bekezdésének követelményei. Még ha meg is adták, a felperesek nem követelhettek magasabb díjazást. Indokolásként a Szenátus a Szociális Bíróságnak a megtámadott határozatban a Szociális Bíróságról szóló törvény 153. cikkének (2) bekezdésével összhangban álló, nagyrészt helyes és meggyőző megállapításaira hivatkozik. A felperesek beadványai lényegében megismétlik az elsőfokú eljárásban előterjesztett beadványokat, és ezért nem igazolják az eltérő értékelést. Különösen a fellebbezés nem változtat azon a tényen, hogy

- a javadalmazási megállapodás szövege nem tartalmazta a kompressziós társulás megszüntetését, - a szerződéses javadalmazási megállapodásokat az SGB V szolgáltatói törvényében alapvetően szorosan kell értelmezni a megfogalmazáshoz, és alapvetően nincs helye a szerződés kiegészítő értelmezésének, a HKP-RL melléklete tartalmazza.

Nem indokolt a felperes vádja, miszerint az alperes egyoldalúan vállalja a teljesítés megállapításának jogát. Tekintettel arra, hogy a javadalmazási megállapodás nem írta elő a vitatott szolgáltatást, az 5. szakasz szerint azonban minden szolgáltatást a fent említett díjakkal kell kompenzálni, az az álláspont, hogy a kompressziós kötés eltávolítása egyáltalán nem lett volna külön fizetendő, hanem a szolgáltatásból A "kompressziós kötés alkalmazása" magában foglalja és kompenzálja is. Ehhez képest a vitatott szolgáltatásért a legalacsonyabb megállapodott javadalmazáson alapuló díjazás (itt: 1. szolgáltatási csoport) nem kifogásolható.

A költségekről szóló határozat az SGG 197a. Szakasza 1. bekezdésének 1. pontján és a Közigazgatási Bírósági Szabályzat (VwGO) 154. szakaszának 1. és 2. bekezdésén alapul, és megfelel a jogvita kimenetelének.

A felülvizsgálat nem fogadható el, mert az SGG 160. §. 2. §-a szerinti befogadás okai nem egyértelműek.