Boul orvosi forma

3 A problémák felsorolása és leírása Enyhe, mérsékelten súlyos Példa: Fejfájás x 1. 2. 3. 4. Változást okozott-e valamilyen esemény vagy befolyásolta egészségi állapotát? Kérjük, írja le azoknak az orvosoknak és alternatív gyógyászati ​​terapeutáknak a nevét, akik korábban már kezelték Önt: Név Hely Foglalkozás/A kezelés dátumai Tól-ig P.V.P. Írja meg azoknak a pszichiátereknek, pszichológusoknak és pszichoterapeutáknak a nevét, akik korábban már kezelték Önt. Név Hely Foglalkozás/szakterület a kezeléstől kezdve

forma

Kórházi ápolás. Semmi A kórházi kezelés oka Dátumok Gyógyszerek, vény nélkül vagy anélkül (adjon hozzá egy oldalt, ha szükséges): Név Dózis vagy mennyiség naponta (azaz 50 mg tabletta naponta kétszer) Kezdés dátuma Befejezés dátuma Az Ön által szedett vitaminok, kiegészítők vagy gyógymódok listája (adjon hozzá egyet oldal, ha szükséges): Név Védjegy Adagolás vagy mennyiség naponta Kezdés dátuma Teljesítés dátuma

Az allergiák vagy a gyógyszerek, az étrend-kiegészítők, az ételek vagy a környezeti érzékenység iránti intolerancia felsorolása: 7 Név A reakció típusa Mióta szedett rendszeresen vagy hosszan NSAID-ket (Advil, Aleve stb.) (Advil, Aleve stb.) .) Motrin, aszpirin? Igen Nem Rendszeresen vagy hosszú ideig szedte a Tylenolt? Igen Nem Rendszeresen vagy hosszabb ideig szedett antacidokat (Tagamet, Zantac, Pantoloc stb.) Igen Gyakori antibiotikus kezelés (> 3-szor évente) Igen Nem Hosszú távú antibiotikus kezelés (> 3 hónap) Igen Nem Szteroidok használata (prednizon, allergiás inhalátor) a múltban Igen Nem Orális fogamzásgátlók használata Igen Nem Családtörténet: (beleértve a rákot, a szív- és érrendszeri betegségeket, a cukorbetegséget, a magas vérnyomást, a magas koleszterinszintet, a depressziót, az örökletes betegségeket, az asztmát, az ekcémát, a pikkelysömör, autoimmun, ingerlékeny vastagbél, sclerosis multiplex, Parkinson-kór) Szülők/gyermekek Betegség/Egészségügyi probléma A diagnózis kora Anya Atya életkora (ha még él) Halott testvér testvér Gyermek Gyermek Anyai nagyapa Anyai nagymama Nagyapás nagymama Atyai nagymama Nagynénik bácsik Egyéb Mi a heti fizikai aktivitásod? Tevékenység Hányszor egy héten? Hány percig?