C paradigma

Regina Maria Klinika, Bukarest

A fertőzések és az immunhiányos betegek számának növekedése és a széles spektrumú antibiotikumok oktalan alkalmazása a Clostridium difficile fertőzés fokozódásához vezetett. Áttekintettük a Clostridium difficile fertőzés epidemiológiájával, tüneteivel és kezelésével kapcsolatos lényeges elemeket.

Kulcsszavak: fertőzés, Clostridium difficile, vastagbélgyulladás, toxin, hasmenés, antibiotikumok

A fertőzések és az immunhiányos betegek megnövekedett száma, valamint a széles spektrumú antibiotikumok nem megfelelő használata a Clostridium difficile fertőzések fokozódásához vezetett. Összefoglaltuk az epidemiológia, a tünetek és a Clostridium difficile fertőzés kezelésének alapvető elemeit.

Kulcsszavak: fertőzés, Clostridium difficile, vastagbélgyulladás, toxin, hasmenés, antibiotikumok

Járványtan

A Clostridium difficile 4 a környezetben, különösen a talajban, széles körben elterjedt baktérium, amely megfertőzi a beleket és hasmenést okoz, a leginkább érintettek nemrégiben antibiotikumokkal kezelt emberek. A baktérium két toxint termel, A és B, amelyek a vastagbél gyulladását okozzák. A C. difficile képes kolonizálni a vastagbélt, és a felnőtt lakosság 2-5% -ában van jelen 1. Az antibiotikumok által kiváltott hasmenés 5, a szövődmények, köztük a pszeudomembranosus vastagbélgyulladás, a toxikus megakolon, a vastagbél perforációja és a szepszis az esetek 20% -áért felelős. A C. difficile 30 egészséges felnőtt közül körülbelül 1-ben van jelen az emésztőrendszerben. A baktérium gyakran nem okoz tüneteket, mert a bélflóra más baktériumai irányítják.

Egyes antibiotikumok azonban zavarják a bélben lévő baktériumok egyensúlyát, ami a C. difficile baktériumok szaporodásához és a gazdaszervezetre negatív hatást gyakorló toxinok termeléséhez vezet. Ebben a helyzetben a C. difficile könnyen átterjedhet más emberekre, mivel a baktériumok megszűnnek a székletben. Megszüntetése után a baktérium rezisztens sejtekké alakul, 4-es spóra néven, amelyek hosszú ideig fennmaradhatnak kézen, felületeken (például WC-csészében), tárgyakon és ruházaton, ha nem tisztítják meg megfelelően, és a széklet átterjedésével másokat is megfertőzhet. orális. A C. difficile fertőzött betegeket a tünetek megjelenése után legalább 48 órán át fertőzőnek tekintik.

A baktériumot 1935-ben fedezték fel, majd 1978-ban felfedezték a pseudomembranosus vastagbélgyulladással való összefüggést 3. A fertőzés széles körben elterjedt, a nőket gyakrabban érinti. Becslések szerint 10 000 emberből 8-ban alakul ki évente C. difficile okozta hasmenés. Kórházi betegeknél a C. difficile hasmenés 4-8/1000 esetben fordul elő 2. A baktérium félmillió fertőzést és 29 000 halálesetet okozott az Egyesült Államokban 2011-ben 10. Részben a C. difficile kinolonrezisztens törzsének megjelenése miatt a C. difficile fertőzés okozta halálozások 2000 és 2007 között 400% -kal növekedtek az Egyesült Államokban 1 .

Jellemzők és továbbítási mód

Mikroszkóposan hosszú, szabálytalan alakú sejtként jelenik meg (gyakran orsó alakú vagy "alsócomb"), amelynek végein megvastagodik, gram-pozitív anaerob, mozgékony 3. Agar táptalajon, testhőmérsékleten és oxigén nélkül termesztik.

A C. difficile törzsek több toxint termelnek. A legjobban az enterotoxint vagy az A toxint és a citotoxint vagy B toxint írják le, amelyek mindkettő hasmenést és gyulladást okozhatnak fertőzött betegeknél. A 3 A és B toxinok olyan glükozil-transzferázok, amelyek a GTPázok Rho családját célozzák meg és inaktiválják. A toxin B az aktin depolimerizációját olyan mechanizmussal okozza, amely összefügg az alacsony molekulatömegű GTP-hez kötődő Rho fehérjék csökkent ADP-ribozilációjával. Egy másik toxint, a bináris toxint leírtak, de szerepe ismeretlen. A C. difficile széklet-orális úton terjed át egyik emberről a másikra. A test hőálló spórákat képez, amelyeket az alkohol alapú kézfertőtlenítők vagy a felületek nem pusztítanak el. Így ezek a spórák hosszú ideig fennmaradnak klinikai körülmények között. A spórák elfogyasztása után a savval szembeni ellenálló képességük lehetővé teszi számukra, hogy átjutjanak a gyomorban, és az epesavak hatásának hatására a vastagbél vegetatív sejtjeiben csíráznak és szaporodnak.

A C. difficile leggyakrabban 2 embert érint, akik:

széles spektrumú antibiotikumokkal vagy egyidejűleg vagy hosszú távú antibiotikum-kezeléssel (klindamicin, cefalosporinok, kinolonok, például ciprofloxaxin, levofloxacin) kezelték
sokáig kórházban vagy menedékházban tartózkodtak
65 év felettiek
bizonyos betegségei vannak, például gyulladásos bélbetegség, rák vagy veseműködési zavar
immunrendszere sérült (pl. cukorbetegek, szteroidokat vagy citosztatikumokat szedők)
antiszekretorokkal, például protonpumpa-gátlókkal (omeprazol) végzett kezelést követően, amelyek csökkentik a gyomorsav mennyiségét
műtétet végeztek az emésztőrendszerben

Sok C. difficile fertőzés olyan helyeken fordul elő, ahol több ember van antibiotikummal kezelve, és szoros kapcsolatban vannak, például kórházakban és gondozási központokban.

Klinikai kép

A C. difficile fertőzés tünetei általában akkor alakulnak ki, amikor a beteg antibiotikum-kezelést kap, vagy néhány héttel a kezelés befejezése után.

A leggyakoribb tünetek a következők:

A vizes hasmenés véres is lehet
Fájdalmas hasi görcsök
Megváltozott általános állapot
A kiszáradás jelei, például szájszárazság, fejfájás és oliguria
Láz nagyobb, mint 38̊C
Étvágytalanság és fogyás

Bizonyos esetekben súlyos szövődmények fordulhatnak elő, például súlyos bélsérülések vagy kiszáradás, ami zavartsághoz, letargiához, tachycardiához és lipothymiához vezethet. .

Az ATLAS 2 pontszám lehetővé teszi a prognosztikai értékelést (a letalitás az értékétől függően változik).

Pozitív eredmény a C. difficile baktérium vagy a C. difficile antigén esetében, de negatív a C. difficile toxinok esetében azt jelenti, hogy a baktérium jelen van az emésztőrendszerben, de nem termel kimutatható szintű toxint. A baktériumok és a toxinok negatív eredményei azt mutatják, hogy a hasmenés szindrómát nem a C. difficile okozza. Mivel a toxin szobahőmérsékleten két órán belül lebomlik, a negatív eredmény a székletminta nem megfelelő szállítását, tárolását vagy feldolgozását jelezheti.

A C. difficile vizsgálata olyan betegeknél szükséges, akik három napnál hosszabb ideig kórházban feküdtek vizes hasmenéssel, hasi fájdalommal, lázzal és/vagy émelygéssel, antibiotikum-kúra alatt vagy után, vagy emésztőrendszeri műtét után. Tesztelésre van szükség azon járóbetegekben, akiknél ezek a tünetek az antibiotikumok megkezdésétől számított 6-8 héten belül, néhány napos kemoterápia után jelentkeznek, vagy amikor a beteg krónikus gyomor-bélrendszeri állapota súlyosbodik, és a feltételezett tényező a C. difficile. A C. difficile tesztjeit a hasmenés szindróma diagnosztizálására használják, ha más okokat nem találtak.

A csökkent tünetek (a hasmenés megállítása, szoros széklet) a fertőzés gyógyulását jelzik. A molekuláris tesztek a beteg gyógyulása után több hétig pozitívak maradhatnak, és tünetmentesek.

Kezelés

A pszeudomembranosus vastagbélgyulladás antibiotikumos kezelése nehéz lehet, az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia és a baktérium egyéb fiziológiai tényezői (például spóraképződés, pszeudomembránok védőhatása) miatt. A fluorokinolon-rezisztens C. difficile (például ciprofloxacin és levofloxacin) új és rendkívül mérgező törzsének megjelenése felelősnek tűnik az észak-amerikai elterjedésért 2005-ben.

A kezelés magában foglalja az antibiotikumok abbahagyását, amelyek elsősorban a fertőzés kialakulását segítették elő. Ez azonban nem mindig lehetséges, mivel néhány súlyos csont- vagy szívfertőzés hosszú távú antibiotikumot igényel. Ha a tünetek enyhék, 500 mg metronidazolt ajánlanak naponta háromszor, 10 napig. A metronidazol 1 alkalmazásakor vagy a terhesség első trimeszterében fellépő mellékhatások esetén az alternatív kezelés a 125 mg vankomicin, napi négyszer, 10 napig. Ha néhány napos metronidazol-kezelés után nem tapasztalunk javulást, cserélje ki a vankomicin 1-re. A fidaxomicin egy új antibiotikum, amely a vankomicinnel egyenértékűnek tűnik, de drágább. A hasnyálmirigy-ellenes szereket nem szabad használni, mivel súlyos szövődményt, mérgező megakolont elősegíthetnek.

A kolesztiramin, egy ioncserélő gyanta, hatékonyan megköti az A és B toxinokat, csökkenti a bélmozgást és megakadályozza a kiszáradást. A kolesztiramin a vankomicinnel együtt ajánlott. Az immunhiányos betegek utolsó lehetősége az intravénás immunglobulinok (IVIG) beadása .

A legjobb kezelés a széklet mikrobiális transzplantációja 1 vagy széklet, amely a vizsgálatok során a betegek több mint 90% -ánál bizonyult eredményesnek. A székletátültetés magában foglalja a baktériumflóra infúzióját egy egészséges donor ürülékéből annak érdekében, hogy visszafordítsa a fertőzés visszatérő jellegéért felelős bakteriális egyensúlyhiányt 5. Az eljárás felváltja az antibiotikumok által elpusztított normál, egészséges vastagbélflórát, és helyreállítja a Clostridium difficile 1 elleni kolonizációval szembeni ellenállást. Úgy tűnik, hogy a széklettranszplantációt tabletta formájában lehet beadni a jövőben 4 .

megelőzés

Az antibiotikumok, különösen a széles spektrumú antibiotikumok megfontolt használata a pszeudomembranosus colitis megelőzésének kulcsa. Fontos a környezet megfelelő fertőtlenítése - különösen kézmosás szappannal és vízzel, mivel az alkohol nem inaktiválja a spórákat. A kórházban bárkinek, aki belép a C. difficile fertőzött beteg szobájába, köpenyt, kesztyűt és eldobható felszerelést kell viselnie. A 0,55% nátrium-hipokloritot tartalmazó szalvétákról kimutatták, hogy elpusztítják a spórákat és megakadályozzák a baktériumok átjutását a betegek között 2. A fertőzött betegek izolálása szükséges 4 .

Az 1: 10-es klórt tartalmazó vízzel készült fertőtlenítőszerek hatékonyan elpusztítják az 5-ös spórákat (HPV). A páciens szobájának sterilizálásához használt hidrogén-peroxid-gőzrendszerek a kivezetés után csökkentik a fertőzés mértékét és a fertőzés kockázatát a következő betegeknél. A C. difficile colitis előfordulása így 42-53% -kal csökkent 3. Az ultraibolya fültisztítók szintén hatékonyak lehetnek 4 .