choledocholithiasis
choledocholithiasis ez általában az epekövek szövődménye, amely egy kőnek a choledochusba való vándorlását követően következik be. Néha kövek képződhetnek a choledochustól függetlenül.
etiológiája
A choledocholithiasis általában az epehólyag kőnek a cisztás csatornán keresztüli vándorlása miatt következik be. Azt a tényt, hogy ez a számítás az epehólyagból származik, bizonyítja:
- a kő alakja (muriform vagy sokoldalú);
- kis átmérőjű és alacsony konzisztenciájú;
- kémiai összetétel (magas koleszterinszint van jelen).
A kezdetektől a choledochus szintjén kialakított számításokhoz vannak bizonyos jellemzők, például:
- Ezek pigmentált kövek;
- Terjedelmesebbek, mint az epehólyagból érkezők, nagyobb átmérővel, mint a cisztás csatorna;
- Szerkezetüket egy központi mag képviseli (amelynek összetétele azonos az epehólyag köveivel), amely körül a choledochalis epéből kicsapódott epepigmentek és kalcium sók rakódtak le.
Elsődleges koledokális kövek nagyon ritkán képződik a choledochusban, mert ezen a szinten nincsenek kedvező feltételek a litogenezishez. Vannak bizonyos morfológiai karakterek, amelyek igazolják a coldec-számítás tartozását, nevezetesen:
- petesejt alakúak;
- csiszolatlanok vagy "a cigaretta végén" hengeres alakúak;
- sárgásbarna, földszínű, morzsás, kémiailag kalcium-bilirubinátból áll, és alacsony a koleszterinszintjük.
A koledokális kövek jelenléte általában a fő epeutak tágulásával jár. Lehet, hogy a kalkulus a papilla szintjén mobilizálódik, és így "súlyzó" megjelenését éri el, egyik vége a fő epeutak, a másik pedig a duodenum szintjén helyezkedik el.
Klinikai kép
A choledochalis lithiasis tünetmentes lehet, vagy a cholangitis klinikai képét jelenítheti meg.
Klinikai szempontból a choledocholithiasis jelenléte a jelenléte a Charcot-triád: láz hidegrázással, sárgasággal és fájdalommal a jobb hypochondriumban.
A koledokális kövek az intrahepatikus epeutakból is származhatnak. Az elsődlegesek pigmentált kövek, és általában a két májcsatorna egyikének vagy a közös máj szűkületének közelében jelennek meg. Az intrahepatikus köveknek különleges hajlamuk van: egy nagyobb kő elzárja a csatornát, és utána más kisebb kövek is jelen vannak.
Klinikailag a choledocholithiasisnak számos formája létezik.
Sárgaság forma
A kő jelenléte a choledochusban meglehetősen sok esetben meghatározza a sárgaság megjelenését. A nyilvánvaló formák között megkülönböztetünk:
- sárgaság, amely a kövek papillába történő felvételét követően következik be;
- Choledochalis lithiasis akut kolecisztitissel társulva;
- Az intrahepatikus lithiasishoz kapcsolódó koledokális lithiasis;
- Forma elszigetelt sárgasággal;
- Akut hasnyálmirigy-gyulladással járó koledokális lithiasis;
- Lithiasis akut angiocolitisben.
Mert klasszikus forma jellemző a Charcot-Villard triász jelenléte: fájdalom, láz, sárgaság.
A fájdalom a jobb hypochondriumban helyezkedik el, Chauffard pancreatico-choledochal háromszögében, egy kiadós étkezés után 3-5 órával jelentkezik, nagyon gyakran éjszaka. Néha fájdalom lehet jelen az epigastriumban, besugárzással a vállban és a bal hypochondriumban. A fájdalom jellemzője egy élő, folyamatos görcs, mozgáskor vagy nyomáson súlyosbodva. Az időtartam néhány órától néhány napig változik.
A láz, ha előfordul, eléri a 38-39 Celsius fokot, és hidegrázás kíséri.
A sárgaság kb. 24 óra múlva jelentkezik a kólika után, és alacsony intenzitású, a kövek mobilizációjától függően változik. A vizelet hiperkróm, a széklet hipokolikus és viszkető bőr van jelen. A sárgaság eltűnése a hepatomegalia csökkenésével jár együtt a széklet színének normalizálásával.
Egy másik klinikai formát a kő papillába történő beépítése okoz. Sárgaság jelenléte jellemzi. Az Oddi záróizom szintjén lévő elzáródás a fő epeút tágulását okozza az áramlás irányában, a kólika telepítését meghatározó epe nyomás növekedésével. A fájdalom személyenként változó, a sárgaság intenzívebb és hosszan tartó, mint az előző formában. A kő duzzanata általában pangás útján határozza meg a fertőzés megjelenését, amely lázban és hidegrázásban nyilvánul meg, ami tovább megváltoztatja az általános állapotot. A székek acolosak. Néha ezt a formát bonyolíthatja az akut hasnyálmirigy-gyulladás megjelenése.
Choledocholithiasis akut kolecystitisszel ez nyilvánul meg:
- Sárgaság;
- A choledocho-pancreas terület terjedése.
Az intrahepatikus lithiasishoz kapcsolódó koledocholithiasis
A kövek migrálódhatnak az epehólyagból vagy autochtonból.
Akut hasnyálmirigy egy másik komplikáció, amely choledocholithiasisban fordulhat elő, és a hólyagelzáródás következtében jelentkezik, amelyet a kövek vándorlása okoz a duodenumban.
A klinikai képet epebél kólika, sárgaság vagy subicterus és fájdalom jellemzi, a besugárzással a felső hasfenék szintjén.
A choledochalis lithiasis egyéb álcázott formái
A choledocholithiasis álcázott formáit a következők képviselik:
- Forma kisebb choledochalis jelekkel;
- A látens choledochalis lithiasis formája, amely a vezikuláris lithiasishoz kapcsolódik;
- Tiszta lázas forma;
- Dyspeptikus forma;
- Cachectizing forma;
- Látens forma.
Forma kisebb choledochalis jelekkelA diszkrét szklerális subicterusszal járó subfebrile kitörésekkel járó epeúti kólika, coluria nyilvánul meg.
Lappangó choledochalis lithiasis formája a vezikuláris lithiasishoz kapcsolódó tiszta fájdalom vagy látens choledochalis lithiasis, akut lithiasos cholecystitis kíséretében.
Tiszta lázas forma lázas kép nyilvánul meg hidegrázással, anélkül, hogy bármilyen etiológiát azonosítanának.
A diagnózis a kirekesztés.
A diszpeptikus forma hasi felfúvódásban nyilvánul meg, különösen zsíros étkezés, böfögés, tranzit rendellenességek után.
Ebben a helyzetben differenciáldiagnózist kell végezni fekélybetegség, krónikus gyomorhurut, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén.
Cachectizing forma - epeúti kólikával és jelentős fogyással járó forma.
Látens forma teljesen tünetmentes.
Nézőpont szerint anatómiai és klinikai, A koledocholithiasis a következőképpen van besorolva:
1. Egyszerű forma - jellemzi:
- vándorolt, egyszeres vagy többszörös, csiszolt és csekély törmelékű kövek;
- a choledochus obstrukció részleges vagy nem létezik;
- a choledochus fala nem módosult;
- a választott kezelés choledocholithotomia, amelyet külső epeürítés követ.
2. Komplex forma koledokális vagy vándorolt kövek jelenléte jellemzi az epehólyagból, amelyek bizonyos jellemzőkkel rendelkeznek:
- Beágyazódnak a papillába;
- Vándorolnak az intrahepatikus epeutakba;
- A choledochus divertikuluma tartalmazza őket.
A choledocholithiasis sajátos helyzete a kövek beillesztése a papillába. Ennek a helyzetnek több szakasza van:
- I. szakasz = a számítás teljesen be van ágyazva;
- II. Szakasz = a számítás a terminális choledochus szintjén van, amely a számítás előtt és után is szűkült;
- III. Szakasz = a kő be van ágyazva a fő epeút végső végébe.
Egy másik sajátos helyzet a kövek felvétele a terminális choledochusban elhelyezkedő divertikulumba.
A choledochalis és az intrahepatikus lithiasis jelenléte is ritka, de nehezen diagnosztizálható helyzet is.
A choledocholithiasis nagyon ritka formája a rosszindulatú forma, amelyet a következők jellemeznek:
- Koledokális atónia;
- Magacoledoc;
- Több olyan kő jelenléte, amelyek elérhetik az intrahepatikus epeutak szintjét.
diagnózis
Klinikai vizsgálat
A laboratóriumi vizsgálatok kiértékelik a kolesztázis markereit:
1. A sárgaság jelenlétének meghatározásához szérum bilirubinra van szükség (a közvetett bilirubin normális értéke 0,2-1 mg%, a közvetlen 0-0,2 mg%). A 3 mg% -os érték túllépésekor megjelenik a szklerotegumentáris sárgaság, az 5 mg% -os pedig a generalizált sárgaság.
2. Az alkalikus foszfatáz normális értéke 20-85 U.I. a 100 ml-es ser. Értékeinek növelése obstruktív sárgaságot jelez.
3. GGT (megnövekedett).
A transzaminázok és a plazma amilázok szintje néha jelen lehet.
A leukocita képlet módosítható: leukocitózis neutrofíliával.
Bizonyos klinikai formákban vérkultúra és bilicultúra végezhető, amelyek általában kiemelik az Escherichia coli vagy a Pseudomonas aeruginosa jelenlétét.
Paraklinikai feltárások leképezése
Az ultrahang képes azonosítani:
- a choledochus átmérőjének változásai (> 7 mm);
- az intrahepatikus epeutak kitágulása;
- a koledokális kalkulus jelenléte;
- esetleg epekövek jelenléte.
A kolangiográfiát retrográd endoszkópiával (CRPE) vagy MRCP-MRI-vel végezzük.
A CRPE nagyon hasznos, és akkor kell használni, ha a klinikai és az ultrahang megjelenése choledocholithiasisra utal. Ugyanazon manőver segítségével megállapítják a diagnózist, de a kezelést endoszkópos sphincterotomiával, a kő Dormia szondán keresztül történő kivonásával is.
Az MRCP nagyon hasznos a diagnózis felállításában, de nem végezhet terápiát.
A differenciáldiagnosztikát a következőkkel végzik:
1. Hasnyálmirigy-fej daganata - időseknél gyakrabban fordul elő, a klinikai képet a következők jellemzik: markáns fogyás, lassan jelentkező súlyos sclero-bőr sárgaság, megnagyobbodott epehólyag. Koledocholithiasis esetén a betegség hirtelen jelentkezik, a sárgaság mérsékelt és az epehólyag kicsi.
2. Sárgasággal járó hepatitis
3. Oddi záróizom reflex görcs
4. A máj másodlagos noduláris rákja
5. A máj hidatikus cisztái
Kezelés
A choledocholithiasis kezelése általában sebészeti, és abból áll, hogy a köveket kinyerik a choledochusból.
A kezelés célja az epehólyag eltávolítása, mivel ez a litogenezis fő helyszíne, az epevezetékek megtisztítása és az optimális epeürítés elérése.
A kezelés során figyelembe veszik a koledocholithiasis anatómiai-klinikai formáját.
Így koledokhotómiát végeznek a kövek egymást követő kivonásával, majd a Kehr-vízelvezetéssel.
Néha lehetséges a kő ERCP-vel történő kivonása endoszkópos sphincterotomiával, Dormia szonda segítségével.
Akut suppuratív cholangitis esetén a kezelést antibiotikum terápia képviseli - A piperacillin alkalmazható a gentamicinnel, hidroelektrolitikus egyensúly helyreállításával és az epevezetékek dekompressziójával együtt.
A dekompresszió a következő módon érhető el:
- CRPE sphincterotomiával, majd kőextrakció;
- Orr-epe cső;
- Perkután epeürítés;
- Sebészeti.