Cikk A fekélyes vastagbélgyulladás műtéti kezelése Proktos

BEVEZETÉS

A fekélyes vastagbélgyulladás (UC) egy krónikus gyulladásos bélbetegség, mint például a Crohn-kór (CD).

Az UC csak a végbelet és a vastagbelet érinti, amely megkülönbözteti azt a CD-től, amelyben az egész emésztőrendszer (a szájtól a végbélnyílásig) érintett lehet.

Az UC leggyakrabban spurtákban fejlődik ki, és társítja a hasi fájdalmat, hasmenést a nyálka és a vér végbélnyíláson keresztüli kibocsátásával (ezért a betegség neve) és jelentős fáradtsággal. Az orvosi kezelés gyulladáscsökkentő gyógyszereken, különösen kortikoszteroidokon alapul, amelyek legalábbis kezdetben leggyakrabban hatékonyak a relapszusok kezelésében. Idővel néhány betegnél olyan tünetek jelentkeznek, amelyek egyre kevésbé reagálnak az orvosi kezelésre (hasmenés, hasi fájdalom) vagy nagyon gyakori fellángolások. Velük megbeszélik, mivel az orvosi kezelés hatástalan, egy műtéti kezelés. Ez megvitatható a vastagbél vagy a végbél rákos degenerációja vagy a vastagbél nyálkahártyáján jelentkező egyszerű diszplázia esetén is (azaz a rákot megelőző elváltozás szakaszában), mivel az UC növeli a vastagbélrák kockázatát a vastagbél nyálkahártyájának krónikus gyulladása esetén.

Összességében az UC-betegek körülbelül 30-40% -át fogják egyszer megműteni. A mai referencia-beavatkozás az ileo-anális anastomosis, amely lehetővé teszi az UC gyógyulását (a teljes beteg nyálkahártya eltávolításával), miközben fenntartja a záróizom funkciót.

1) A műtéti kezelés alapelvei és eszközei

Az UC "ideális" műtéti kezelésének elve az összes megbetegedett (vagy valószínűsíthetően) vastagbél nyálkahártya eltávolítása teljes koloproktektómia, azaz a teljes vastagbél és végbél eltávolításával.

Elméletileg három beavatkozás lehetséges az UC-ben. Az első kettő teljesíti ezt az ideális célt, köszönhetően a teljes koloproktektómiának (a vastagbél és a végbél teljes eltávolítása), amely lehetővé teszi a beteg gyógyulását, majd ileoanalis anastomosis (AIA) vagy végleges ileostomia (ID) következik. Az utolsó beavatkozás egyszerűen teljes kolektómiát hajt végre, a végbelet hagyva a helyén, majd ileorectalis anastomosis (AIR) következik.

fekélyes

1. ábra: Ileoanalis anastomosis és UC (a végbélnyíláshoz kapcsolódó kis J alakú tartály).

2. ábra: Ileoanalis anastomosis ideiglenes mesterséges védő végbélnyílással.

a) Ileoanalis anastomosis J alakú tározóval

Ez most az UC benchmark intervenciója. A betegség gyógyításának kettős célját a teljes vastagbél nyálkahártyájának eltávolításával és a záróizom funkció megőrzésével (a vékonybél és a végbélnyílás összekapcsolásával) éri el.

A beavatkozás általában több működési szakaszban történik. A lehető legnagyobb mértékben, különösen sürgősségi esetekben, vagy olyan betegeknél, akik hosszú ideig kortikoszteroidokat szednek, akiknél a szövetek törékenysége félelmet okoz a posztoperatív szövődményektől, a beavatkozást 3 szakaszban hajtják végre: subtotal colectomia ideiglenes mesterséges végbélnyílással (ileostomia) és sigmoidostomia), majd 2 hónappal később a végbél másodlagos ablációja AIA-val és a védő ileostomia fenntartása, majd ennek az ileostomiának a lezárása 6 hét múlva. Kedvezőbb esetekben, a vészhelyzeten kívül, néha két vagy akár egyszeri beavatkozás is lehetséges.

A végbéltartály helyére közvetlenül a végbélnyílás fölé kerül egy J alakú ilealis tartály, amely korlátozza a végbél elvesztésének funkcionális következményeit (főleg a széklet számának növekedése).

Az AIA fő ellenjavallata a gyenge záróizom állapot megléte.

Ez a beavatkozás manapság, bizonyos központokban, laparoszkópos úton (vagyis a hasüreg kinyílása nélkül) hajtható végre, köszönhetően a hasfalban lévő kis nyílásokon keresztül bevezetett kamerának és műszereknek. A laparoszkópia várható előnye tehát a posztoperatív fájdalom csökkenése, a műtét utáni jobb gyógyulás és a hasfal tisztelete. Az is lehetséges (de ezt még nem igazolták), hogy a laparoszkópia csökkentheti a hagyományos eszközökkel végzett beavatkozás után megfigyelt posztoperatív adhéziókat (laparotomia).

Operatív eredmények:

Ha olyan beavatkozásról van szó, amelynek halálozása szakosodott központokban jelenleg közel nulla, az AIA-ban szenvedő betegek továbbra is számos posztoperatív szövődménynek vannak kitéve (főleg fertőző, anasztomotikus fisztulával) és hosszú távon (a víztározó gyulladása vagy "pouchitis"), amelyek befolyásolja a funkcionális eredményt, és ritka esetekben (a betegek 5-10% -a) vezet a tározó elvesztéséhez és a végleges ileostomiához (definitív mesterséges végbél).

A kismedencei szepszis és az anasztomotikus sipoly (vagyis a vékonybél tartályának végbélnyílásának gyenge gyógyulása) két félelmetes posztoperatív szövődményt jelentenek, nem annyira az alacsony létfontosságú kockázat miatt, hanem a funkcionális eredmény távolságra gyakorolt ​​hatása miatt ( inkontinenciával és a széklet számának növekedésével/24 óra). Kezelésük elsősorban megelőző jellegű, egy átmeneti protektív ileostomia elvégzésével az AIA előtt, az ileostomia általában 6-8 héttel azután zárul le. Ez a védő ileostomia nem csökkenti a posztoperatív fistula sebességét, de csökkenti a következményeket.

A vékonybél elzáródása a kantáron (a hasi beavatkozás után meglévő összenövések miatt) gyakori szövődmény az AIA után. A betegek 15% -ában korán fordul elő, 4 esetben 1 esetben sürgős újbóli beavatkozást igényel. Ennek a szövődménynek a gyakorisága (valószínűleg az AIA alatti disszekció mértékéhez kapcsolódik), a megelőző kezelés hiánya és végül annak lehetséges súlyossága miatt (a vékonybél nekrózisa és következményei), a beteget figyelmeztetni kell a riasztási tünetekre (főként hasi fájdalomra, hányásra és a tranzit leállítására vagy lassítására), és hogy gyorsan konzultálni kell egy olyan orvossal, aki ismeri a beteg előzményeit (aki megkapta működési jelentés).