Cink és bőr frissítéssel - Glutsch - 2019 - JDDG Journal der Deutschen Dermatologische

Dermatológiai, Venereológiai és Allergológiai Klinika, Würzburgi Egyetemi Kórház, Würzburg

Bőrgyógyászati, Venerológiai és Allergológiai Tanszék

Dermatológiai, Venereológiai és Allergológiai Klinika, Würzburgi Egyetemi Kórház, Würzburg

Bőrgyógyászati, Venerológiai és Allergológiai Tanszék

Dermatológiai, Venereológiai és Allergológiai Klinika, Würzburgi Egyetemi Kórház, Würzburg

Összegzés

bevezetés

A cink nyomelem kulcsszerepet játszik az összes szövet, különösen a bőr felépítésében és fenntartásában 1. Fiziológiailag az emberi test cinktartalma 2-3 gramm 2. A cink homeosztázisában jelentős felelősséggel tartozik két cink transzporter család (oldott anyaghoz kötött hordozó család, SLC), a cink transzporter ZnT, amelyet a gének kódolnak SLC30A1 nak nek SLC30A10, és a Zrt- és Irt-szerű fehérjeszállítók ZIP, a gének kódolják SLC39A1 nak nek SLC39A14 3, 4. A ZnT és a ZIP ellentétes irányban szállítja a cinket: Míg a ZIP növeli a cink koncentrációját a citoszolban, a ZnT közvetíti a citoszolból az extracelluláris vagy más intracelluláris rekeszbe történő transzportot. A cinktranszporterek, a ZnT és a ZIP mellett a metallotioneinok (MT), a kis citoszol fehérjék családja, amelyek képesek megkötni nehézfémeket, például cinket, részt vesznek a citoszolos cinkszint szabályozásában a cink megkötésével vagy felszabadításával, szükség szerint .

A cinket a táplálékból a vékonybélben a specifikus ZIP4 transzporter szállítja, és cinktranszporterek (pl. ZnT-1) révén a véráramba továbbítja 4. Az enterális cink felszívódását az étkezési rostok és a fitinsav gátolják az ételekben 6. Az abszorbeált cink nagy része az albuminhoz kötődik, a májba szállul, végül 80–85% -ban az izmokban és a csontokban, 8–11% -ban pedig a bőrben és a májban 4. A mérhető szérum- vagy plazma-cink tehát csak az emberi testben lévő teljes cink töredékét tükrözi. A cink fiziológiai napi vesztesége 2-4 mg a gyomor-bél traktuson keresztül és kb. 0,5 mg a vizelettel. Ezenkívül a cink fiziológiailag elvész a bőrön és a hajon keresztül 7 .

Etiológiától függetlenül a cinkhiány a dermatitis, az alopecia és a hasmenés klasszikus tüneti triádjához vezet 11. Ez az áttekintés áttekinti a cinkhiányos dermatitis különféle okait, klinikai képét, diagnózisát és kezelését.

Járványtan

A megszerzett cinkhiány jelenleg a világ népességének körülbelül 17% -át érinti 12. Különösen a fejlődő országokban a cinkhiány növeli sok gyermek morbiditását és halálozását 13. Ezenkívül a koraszülötteket, az időseket és a terhes nőket veszélyeztetik világszerte 2, 13, 14. Németországban és más iparosodott országokban vegetáriánusok, alkoholisták, alultáplált emberek és koraszülöttek is szerepelnek a szerzett cinkhiány kockázati csoportjaiban 1. Az örökletes acrodermatitis enteropathica (AE) előfordulási gyakorisága 1-5/500 000 15 .

etiológiája

A cinkhiánynak különféle okai lehetnek. A cinkhiány egyértelmű genezisorientált osztályozását Corbo és mtsai. javasolt 16, amely négy különböző típust különböztet meg (1. táblázat).

A csecsemők és gyermekek nem megfelelő cinkbevitelének (I. típus) okait elsősorban a parenterális táplálás, az alultápláltság és az alultápláltság, valamint az anyatej alacsony cinkszintje okozza 7. Az úgynevezett átmeneti újszülött cinkhiány (TNZM) mutáció lehet a SLC30A2- az anya génje, amely a ZnT2 17 cink transzportert kódolja. Az olyan étkezési rendellenességek, mint az anorexia nervosa és a bulimia nervosa, valamint az alternatív táplálkozási formák, mint például a vegetarianizmus és a veganizmus, szintén lehetséges okai a cinkhiánynak gyermekeknél és serdülőknél, valamint felnőtteknél 18 .

A túlzott cinkvesztés (II. Típusú) rendellenességekhez vezethet a gyomor-bél traktusban vagy a húgyúti traktusban 19 .

A cinkhiányos megbetegedést kiváltó malabszorpció (III. Típus) nagy csoportja magában foglalja a krónikus gyulladásos bélbetegségeket (Crohn-betegség és fekélyes vastagbélgyulladás), a lisztérzékenységet, a rövid bél szindrómát és az AE 19-et. A cisztás fibrózis a második leggyakoribb örökletes metabolikus betegségként szintén a cinkhiány egyik oka 19. Ezenkívül a magas réz-, vas- és fitinsavbevitel az étellel elfogyasztott cink felszívódási zavarát okozhatja 20. A bélműtétek és a bariatrikus beavatkozások (pl. Gyomorszalag műtétek, részleges gyomor reszekciók, gyomor bypass műtétek), amelyek csökkentik az élelmiszer- és tápanyagbevitelt, szintén összefüggenek a tápanyaghiány műtét utáni kockázatával 21. Ezért az ilyen beavatkozások után szoros műtét utáni monitorozás és különféle mikroelemek (nyomelemek és vitaminok), például cink pótlása javasolt 7 .

A megnövekedett cinkigény (IV. Típus) különösen terhesség és szoptatás alatt jelentkezik.

Klinikai kép

A nyilvánvaló cinkhiány klinikai megjelenése az emberi szervezetben található cink különféle funkciói miatt változhat (2. táblázat). A periorifikus dermatitis, az alopecia és a hasmenés tipikus triádját gyakran kevésbé specifikus tünetek kísérik, például sebgyógyulási rendellenességek, ízzavarok (dysgeusia), szagzavarok (dysosmia) 7, éjszakai vakság és/vagy immunhiány. Az érintetteknél nagyobb valószínűséggel alakulnak ki bakteriális és gombás fertőzések, nemcsak a bőrön. Ennek oka valószínűleg a leukociták szelektív funkcióinak cink által közvetített hatása 22. Az érintett gyermekek a késleltetett magassági növekedés sikertelenségében szenvednek 4 .

A szervrendszer tünetei

Bőr és függelékei	Acralis és pluralis dermatitis, alopecia, paronychia, sebgyógyulási rendellenességek, glossitis, cheilitis
Emésztőrendszer	Hasmenés, dysgeusia
Központi idegrendszer	Dysosmia, kognitív zavarok, éjszakai vakság
immunrendszer	Bakteriális, mikológiai és vírusos fertőzések felhalmozódása

A cinkhiány a bőrön élesen körülhatárolt, ekcémás vagy psoriasiform plakkokkal jelentkezik, gyakran hangsúlyos pikkelyekkel és kéregekkel. Hólyagok vagy pustulák idővel kialakulhatnak 1. A kivirágzások általában acralis, periorificalis és anogenitalisak, ezért akralis, pluriorificialis dermatitisnek nevezik őket. Megfelelő terápia nélkül kiterjedt eróziók, amelyek hajlamosak a mykotikumra (pl. Candida albicans) és a baktériumok kolonizációja (például Staphylococcus aureus), valamint a kifejezett diffúz alopecia.

Enteropátiás acrodermatitis (AE) és átmeneti újszülöttkori cinkhiány (TNZM)

Az AE egy ritka, autoszomális recesszív öröklődő rendellenesség, amelyről először Brandt és mtsai számoltak be. 1936-ban írták le 23. A 20. század közepén részletesebben Niels Danbolt és Karl Closs jellemezte, különösen a 3, 24, 25. A cinkhiány és az AE közötti okozati összefüggésről Barnes és mtsai. és Moynahan és mtsai. 26, 27 1973-ban és 1974-ben. Végül felfedezték a vékonybélben fellépő enzimhibát, amely cinkhiányhoz vezetett, mint lehetséges ok 28, 29. Végül csak 2002-ben A funkció elvesztése-Mutációk SLC39A4- A ZIP4 cink transzportert kódoló gén 30, 31 azonosítható. Most 34 ismert mutáció létezik (16 missense, 4 nonszensz, 3 splice hely és 11 framehift mutáció), amelyek befolyásolják a ZIP4 transzporter működését a vékonybélben 17. Örökletes AE 1-5/500 000 előfordulással fordul elő etnikai különbségek nélkül 15 .

A perioralis, intertriginous és acral dermatitis (1. ábra), az alopecia és a hasmenés klasszikus tüneti triádja azonban a betegek csak körülbelül 3/3-án fordul elő 3, 11. Az első tünetek általában nem sokkal az elválasztás után jelentkeznek. Ez az időbeli összefüggés azzal magyarázható, hogy az anyatejben a tehéntejhez képest valószínűleg jobb a biohasznosulás. Ezzel szemben a TNZM-ben szenvedő betegeknél már a szoptatási szakaszban jelentkeznek az első tünetek (2. ábra). Az anyatejben a cink normál szintje kb. Hat hónapos korig megfelelő. A TNZD-ben egy mutáció vezet SLC30A2- Az anya génje azonban a ZnT2 32 cinktranszporter funkcionális károsodásához vezet az anyatej csökkent cinkszintjével és a szoptatott csecsemő cinkhiányának következményével (3. táblázat).

AE TNZM

megnyilvánulása	Az elválasztás után	A szoptatási szakaszban
A szérum cinkszintje	Megalázott	Megalázott
Cinkszint az anyatejben	Normál	Megalázott
Genetikai ok	Mutáció SLC39A4A gyermek génje, amely a ZIP4 cink transzportert kódolja	Mutáció SLC30A2- Az anya génje, amely a ZnT2 cink transzportert kódolja

Szerzett cinkhiány

A cinkhiányról szóló irodalom nagy része a ritka örökletes AE-vel és annak csecsemőkori megnyilvánulásaival foglalkozik, azonban a szerzett cinkhiány, többnyire hasonló klinikai jellemzőkkel, sokkal gyakrabban fordul elő 33. Különböző, eltérő etiológiájú esettanulmányokban a bőrön szerzett cinkhiányos betegség klinikai képét hasonlóan írják le. A megszerzett cinkhiány túlnyomórészt élesen körülhatárolt, erythemás, néha desquamatív, kérges plakkokat és eróziókat is eredményez 33. Akárcsak az örökletes formában, a tipikus kivirágzások is túlnyomórészt lokálisak, intertriginálisak és periorifikusak (3. ábra). Ez gyakran kíséri az effluviumot vagy az alopeciát, a paronychiát, a glossitist és a cheilitist 34, 35 .

Differenciáldiagnosztikai szempontok

A csecsemők és gyermekek differenciáldiagnózisában a ritka anyagcsere-betegségek nagy csoportját kell figyelembe venni. Számos ilyen betegség (4. táblázat) okozhat AE-szerű bőrelváltozásokat a diétás terápia során 36, majd acrodermatitis dysmetabolica 37-nek vagy acrodermatitis acidaemica 38-nak nevezik őket. Például a ritka, autoszomális recesszív juharszirup betegség valószínűleg étrendi terápia során izoleucinhiány miatt periorifikus és acral bőrelváltozásokhoz vezet 36. A bőrön megnyilvánuló cinkhiányos betegség másik ritka, de fontos differenciáldiagnosztikája a metilmalonsav -uria (MMA) 39, az autoszomális recesszív betegségek csoportja, aminek az aminosav-anyagcserében vannak hibái 40. Más ritka anyagcsere-betegségek, mint például a citrullinemia vagy az erythema necroticans migrans (glukagonoma szindróma) szintén hasonló bőrtünetekkel járnak 37, 38. Felnőtteknél a seborrheás ekcéma, az impetiginizált ekcéma, a psoriasis vulgaris és a candida fertőzések fontos differenciáldiagnózisok 1 .

Anyagcsere betegségek

Juharszirup betegség

Metilmalonsavuria

Karbamid ciklushibák (citrullinemia, ornitin-transzkarbamiláz-hiány, karbamoil-foszfát-szintetáz I-hiány)

Glucagonoma szindróma (erythema necroticans migrans)

Fenilketonuria

I. típusú glutársavuria

Propionsavas acidémia

Biotinhiány

Sebgyógyulás

Számos cinkfüggő molekula vesz részt a sebgyógyulás 41 összetett folyamatában, ami arra utal, hogy ennek a nyomelemnek központi szerepe van 42. A késleltetett sebgyógyulást főként a cinkhiány kapcsán írták le 41. Míg a cinkpaszták helyi alkalmazása hozzájárulhat a jobb sebgyógyuláshoz43, a cinkhiány nélküli betegek orális cinkpótlásának előnyei a sebgyógyulás javítására ellentmondásosak 42. Hat kisebb vizsgálat szisztematikus áttekintése során a szájüregi cink-szubsztitúció révén javult sebgyógyulás nem volt kimutatható 44. Nagyobb, ellenőrzött vizsgálatokra van szükség a cink helyi alkalmazásának és az orális cink-szubsztitúció lehetőségének felméréséhez krónikus sebek kezelésében nyilvánvaló cinkhiány nélkül.

Cink és haj

A cink fontos szerepet játszik a haj keratinizációs folyamatában, bár a mögöttes mechanizmus jelenleg nem világos 8. A cinkhiány mind az AE összefüggésében, mind megszerzett formában lassabb hajnövekedést, pigmentvesztést, elvékonyodást vagy a hajszálak méretének ingadozását eredményezheti 22; a fejbőr haj száraznak és törékenynek tűnik. A kénhiányos hajhoz (trichothiodystrophia) hasonlóan a hajszálak szabálytalan sávosodását figyelték meg polarizált fényben 45. Részben nagyon kifejezett, diffúz alopecia származhat egy telogén effluviumból, amelyet azonban orális szubsztitúciós terápiával lehet orvosolni. A cinkpótlás jótékony hatását a normál cinkszintű hajnövekedésre nem igazolták.

Diagnózis

A vizeletben lévő cinkkoncentráció mérése is lehetséges, de ez kevésbé informatív 48. Cinkhiány esetén a vizeletben lévő cinkkoncentrációnak szabályozásilag csökkentenie kell. A vizeletben a megnövekedett cinkkoncentráció azonban a vizeletben lévő cinkvesztés következménye is lehet, és cinkhiányra utal 7. A referenciaértékek napi 4,5–9,0 μmol/l (0,3–0,6 mg) cinkveszteség 50 .

A haj cinktartalmának mérése kevésbé alkalmas akut cinkhiányos betegség diagnosztizálására, mivel csak hosszabb ideig tükrözi a cink anyagcseréjét 22 .

szövettan

A cinkhiányos dermatitisz szövettani megállapításai nem specifikusak és többnyire nem különböztethetők meg más hiányhiányos dermatitistől (pl. Pellagra) vagy különféle anyagcsere-betegségek (pl. Erythema necroticans migrans) bőr megnyilvánulásaitól1; A szövettani vizsgálat elsősorban más betegségek megkülönböztetését szolgálja. A cinkhiányos dermatosisban jellemzően váltakozó fokális orto- és parakeratosis, később konfluens parakeratosis csökkenő stratum granulosummal és acanthosis fokális acantholysis-szel fordul elő. A dermális kapillárisok kitágultak, és a papilláris dermisben ritka limfohistiocita infiltrátum található. Az előrehaladott stádiumot ballonos keratinociták jellemzik, a necrolysis értelmében halvány citoplazmával. A krónikus elváltozások alkalmanként psoriasiform mintát mutatnak 16. A differenciáldiagnózisban a pikkelysömör szövettanilag differenciálható a nekrotikus keratinociták hiányával és az epidermiszben neutrofil granulociták jelenlétével.

terápia

Következtetés

A cinkhiányos dermatitis viszonylag ritka az iparosodott országokban. Ha azonban jellemző bőrelváltozások lépnek fel, különösen a kockázati csoportokban, akkor cinkhiányra kell gondolni, és meg kell kezdeni a megfelelő diagnosztikát. Az alapbetegségtől függően a terápia ideális esetben interdiszciplináris együttműködésben zajlik a gyermekorvosokkal és a gasztroenterológusokkal.