Az 1. típusú cukorbetegség melletti inzulin kiegészítő terápia
Zylka-Menhorn, Vera
A jelenlegi vizsgálatok szerint a GLP-1 analógokkal és az SGLT-2 gátlókkal végzett kísérő terápia csökkenti a hipoglikémia kockázatát és javítja a vércukorszint szabályozását. Ezzel szemben a való világban fennáll a ketoacidózis veszélye, amint azt az American Diabetes Association Association kongresszusán megvitatták.
Számos oka van annak, hogy új terápiás lehetőségeket keressen az 1-es típusú diabetes mellitus kezelésére. Az egyik az, hogy a gazdagabb országokban egyre több embert érintenek még tisztázatlan okok miatt. Ugyanakkor a betegség kezdete a fiatalabb évek felé tolódik el. Ez azt jelenti, hogy az érintettek hosszabb ideig ki vannak téve a zavart glükóz-anyagcsere következményeinek, amelyek a makro- és mikroangiopathia miatt elsősorban a szív- és érrendszeri betegségeket tartalmazzák.
Svéd kutatók a „Nationella Diabetesregistre” (1) adatai alapján kiszámították, hogy ez mennyiben befolyásolja a várható élettartamot. Az elemzésbe 27 195 olyan beteget vontak be, akiknek diagnózisa 1998 és 2012 között történt, amikor intenzívebb inzulinterápiát alkalmaztak. Araz Rawshani, a Gцteborgi Egyetem becslése szerint az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő nők 10 éves kora előtt várható élettartama 17,7 évre (14,5–20,4), a férfiakra pedig 14,2 évre csökken ( 12,1-18,2). A csak 26–30 éves korban megbetegedett nőknél a veszteség „csak” 10,1 év volt (7,7–13,0), a férfiaknál 9,4 (7,6–11,3).
Ugyanakkor jótékony hatással van a testtömegre
Marina Basina és David Maahs, a Stanford Egyetem szerkesztőségi munkatársai (2) szerint az eredmények felvetik azt a kérdést, hogy át kell-e gondolni a vércukorszint-csökkentő terápiát ezeknél a betegeknél. Kétségtelen, hogy az intenzív inzulinkezelés csökkenti az 1-es típusú cukorbetegség szövődményeit és mortalitását. A kezelés a hipoglikémia és a súlygyarapodás fokozott kockázatával is jár. Kísérő terápia olyan gyógyszerekkel, mint a GLP-1 analógok, amelyek serkentik az inzulin maradéktermelését, és az SGLT-2 inhibitorok, amelyek elősegítik a vércukor kiválasztását a vesén keresztül, csökkenthetik a hipoglikémia kockázatát vagy javíthatják a vércukorszint szabályozását. A szerkesztõk szerint mindkét, a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére kifejlesztett gyógyszercsoport jótékony hatással volt a testtömegre is. "A klinikai vizsgálatok során meg kell vizsgálni, hogy a hatóanyagok hasznosak-e az 1-es típusú cukorbetegek számára is" - mondták a szerkesztőségi szakemberek.
A GLP-1 analógokkal (például liraglutid) vagy az SGLT-gátlókkal (például a dapagliflozin és a sotagliflozin) inzulin kísérő terápiájáról új adatokat mutattak be az American Diabetes Association (ADA) kongresszusán, amelyre júniusban, Orlando/Florida városában került sor.
Liraglutid: Egy éves vizsgálat során a GLP-1 receptor agonista liraglutid hatásait számos betegre 46 beteg (átlagéletkor 47,6 év) számos egészségügyi paraméterére vizsgálták. A vizsgálat kezdetén az átlagos HbA1c-érték 7,82%, a testtömeg-index pedig 28,9 kg/m 2 volt. 26 beteget napi 1,8 mg liraglutiddal, 20 beteget placebóval injektáltak. 52 hét után a HbA1c változatlan inzulinadaggal a liraglutid csoportban 7,45% volt (p = 0,009). A kiegészítő terápia nem vezetett további hipoglikémiához.
Ezenkívül a liraglutidos betegek jelentősen lefogytak (83,6-ról 80,5 kg-ra; p = 0,01), és alacsonyabb volt a vérnyomásuk (128 helyett 122 Hgmm szisztolés és 79 helyett 75 Hgmm diasztolés).
Paresh Dandona professzor, a Buffalo-i New York-i Állami Egyetem endokrinológusa a következőképpen kommentálta az orlandói eredményeket (3): „Mivel az 1-es típusú cukorbetegség megfelelő kezelésében szenvedő betegek száma alacsony, ezért további Az olyan gyógyszerek, mint a liraglutid, jelentősen hozzájárulnak a szövődmények elkerüléséhez és javítják az érintettek életminőségét. "
Dapagliflozin: A DEPICT-2 vizsgálat eredményei azt is jelzik, hogy az inzulin kiegészítő terápiája a nem megfelelően szabályozott vércukorszintű 1-es típusú cukorbetegek számára - ebben az esetben a szelektív SGLT-2 - Inhibitor dapagliflozin. A DEPICT-2 egy III. Fázisú tanulmány, amelyet Észak-Amerika, Dél-Amerika, Európa és Ázsia 137 helyszínén végeznek.
Ez magában foglalja 813 beteget (18–75 éves, HbA1c 7,5–10,5%), akik 52 héten keresztül napi 5 mg dapagliflozint (271 beteg), 10 mg dapagliflozint (270 beteg) kaptak. vagy placebo (272 beteg). A vizsgálat megtervezése előírja, hogy az inzulin adagját a kezelő orvosok módosíthatják. Orlandóban elemzést mutattak be 24 hét után (4).
A biztonsági elemzés nem mutatott ki semmilyen fokozott hipoglikémiás kockázatot
Eszerint a dapagliflozinnal kezelt betegek HbA1c-értéke 0,37% -kal (5 mg), illetve 0,42% -kal (10 mg) csökkent a placebóhoz képest. A verumterápia súlycsökkenéssel járt: –3,2% 5 mg, –7% 10 mg és –0,02% placebo. A dapagliflozinnal kezelt betegek csökkenteni tudták az inzulinadagjukat is (5 mg: -10,78%, 10 mg: -11,08%).
A biztonsági elemzés szerint nincs jelentősen megnövekedett hipoglikémia kockázat (5 mg: 6,3%, 10 mg: 8,5%; placebo: 7,7%). A dapagliflozin-betegeknél azonban megnőtt a diabéteszes ketoacidózis kockázata (5 mg: 2,6%, 10 mg: 2,2%; placebo: nincs). És a gyógyszer a genitális fertőzések növekedését indukálta, mivel az SGLT-2 inhibitorok alatt ismertek a 2-es típusú cukorbetegségben is.
"Vizsgálatunk eredménye egyre több bizonyítékkal egészíti ki, hogy az SGLT2 inhibitorok ígéretes kiegészítő terápiákként szolgálhatnak azoknál a betegeknél, akik nem mindig érik el célzott vércukorszintjüket." A dapagliflozin inzulin adagolásához való hozzáadását azonban a ketózis fokozott kockázatával kell mérlegelni: "Ezt a kicsi, de valós kockázatot az intenzív betegképzéssel minimalizálhatjuk." A diabéteszes ketoacidózis dózisfüggő hatását azonban nem sikerült meghatározni - hangsúlyozta Mathieu.
Sotagliflozin: Az első kettős SGLT1 és SGLT2 gátló sotagliflozint szintén kiegészítő terápiaként vizsgálták. Az SGLT1 gátlása késlelteti és csökkenti a glükóz felszívódását a proximális bélben, az SGLT2 gátlás a vizelet glükózveszteségéhez vezet. 793 inzulinpumpával vagy többszörös injekciós terápiával rendelkező felnőtt vett részt az 1. tandem vizsgálatban (5) (HbA1c 8,3%). 6 hetes inzulinoptimalizálás után (az átlagos HbA1c most 7,6% volt) a betegeket randomizálták placebóra (n = 268) vagy sotagliflozinra (n = 263-200 mg; n = 262-400 mg).
52 hét után a HbA1c csökkent azoknál a betegeknél, akik az optimalizált inzulinkezelés mellett sotagliflozint kaptak (-0,25% 200 mg-ra és -0,31% 400 mg-ra; p: 0,0001 alatt). Ugyanakkor csökkenteni lehetett az inzulin adagját (-1,45% 200 mg-nál és -8,63% 400 mg-nál; p: 0,0001 alatt), és a testtömeg 3,14 kg-mal és 4,32 kg-mal csökkent (p: alatt 0,001).
A szotaglifozin-terápián résztvevő tizenhét résztvevő (az egyes csoportok 6,5% -a) számolt be hipoglikémiáról, míg a placebo csoport 26 résztvevője (9,7%). Összességében a diabéteszes ketoacidózisok ritkán fordultak elő, de a sotagliflozin alkalmazásakor gyakrabban, mint placebóval (3,4% 200 mg-nál; 4,2% 400 mg-nál; 0,4% a placebo-nál).
A tanulmány igazgatója, professzor, John B. Buse, az észak-karolinai egyetem, Chapel Hill optimistán nyilatkozott arról, hogy a ketoacidózis fokozott kockázata „kezelhető betegképzéssel és fokozott monitorozással”. A bélben az SGLT-1 gátlása eredményeként egyes betegeknél Mellékhatás hasmenés (8,4% 200 mg-nál; 10,3% 400 mg-nál; 6,7% placebónál) és nemi szervi fertőzések (9,1% 200 mg-nál; 13% 400 mg-nál; 3,4% placebónál) tovább.
Túl magas a diabéteszes ketoacidózis kockázata?
Az ezt követő megbeszéléseken egyetértés született abban, hogy az 1-es típusú cukorbetegek kiegészítő terápiáinak bármilyen további előnyét össze kell mérni a velük kapcsolatos kockázatokkal és költségekkel. Például Simeon I. Taylor professzor, a baltimore-i Marylandi Egyetem Orvostudományi Karának nincs meggyőződése, hogy a diabéteszes ketoacidózis kockázata megfelelően csökkenthető. "Mivel a diabéteszes ketoacidózis potenciálisan életveszélyes esemény, itt komoly biztonsági problémát látok" - mondta Taylor Orlandóban.
Véleménye szerint a vizsgálati orvosok elegendő tapasztalattal rendelkeznek az SGLT-2 inhibitorokkal kezelt, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek megfigyeléséről. "De előfordulhat, hogy a való életben magasabbak a kockázatok, például ha a betegek kevésbé vannak tájékozva erről a mellékhatásról, és a kezelő orvosok még mindig nem rendelkeznek tapasztalattal az SGLT-2 inhibitorokkal kapcsolatban."
Taylor számára a 0,25 és 0,39 százalékpont közötti HbA1c-csökkenés a statisztikai szignifikancia ellenére „nem jelent nagy javulást az átlagos beteg számára”, ezért az SGLT-inhibitorok jóváhagyása az 1-es típusú cukorbetegségre nem értelmes. A való világban azonban az SGLT-gátlókat (legalábbis az USA-ban) már recept nélkül írják fel.
A GLP-1 receptor agonisták nagyon hatékonyan csökkentik a HbA1c-t és a testtömeget. Eddig a bőr alá kell injekciózni őket, de ez hamarosan megváltozhat, amint arról az orlandói amerikai cukorbetegség-kongresszus beszámolt. A PIONEER 1 szájon át kapható szemaglutiddal végzett első, 3. fázisú vizsgálata 26 hét alatt mintegy 700, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedett pozitív eredményt (6). Nátrium-kaprilátot adtunk a peptidhez a gyomor-bél felszívódásának fokozása érdekében. Így a Semaglutide készítmény képes volt elérni a fő célt, a HbA1c "jelentős és jobb" javulását a placebóhoz képest.
A degludec inzulin visszatérés előtt áll Németországban
Az orális szemaglutid mind a 3 tesztelt dózisa (3 mg, 7 mg vagy 14 mg naponta egyszer) szignifikánsan csökkentette a HbA1c szintet - 1,5% -kal, ami a legerősebb a 14 mg-os dózis alatt (placebo: 0,1%). A súlycsökkenés szintén szignifikáns volt a 14 mg-os dózissal, és 4,3 kg volt (1,6 kg a placebo esetében). A fő nemkívánatos hatások a gyomor-bélrendszeri hatások voltak, mint a hányinger, a szemaglutid legnagyobb dózisa 16% volt, szemben a placebo.
Insilin degludec: Míg a glargin inzulin (Lantus ®) hosszú távú inzulinként kereskedelemben kapható Németországban, a Degludec (Tresiba ®) 2015 januárjában kivonták a piacról, mert a Szövetségi Vegyes Bizottság (G-BA) nem látott további hasznot a használatában. Abban az időben Németországban mintegy 40 000 cukorbeteg volt alap inzulin; csak a nemzetközi gyógyszertárakból lehetett beszerezni. Ez a helyzet megváltozhat:
A gyártó szerint az idén folytatódik a degludec inzulin értékesítése Németországban. A visszatérést a DEVOTE újabb kutatási adatai kedveznek, ahol Degludecet és Glargine-t közvetlenül összehasonlították kardiovaszkuláris biztonságuk és a hipoglikémia előfordulása szempontjából (7). Ez 7637, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő és magas kardiovaszkuláris kockázattal rendelkező beteget foglal magában.
A súlyos kardiovaszkuláris események (szívroham, stroke vagy kardiovaszkuláris halálozás) aránya általában alacsonyabb volt a Degludec csoportban (8,5%), mint a glargin csoportban (9,3%). A 0,91 kockázati arány nem volt szignifikáns, 95% -os konfidenciaintervallum 0,78–1,06 volt. A vizsgálat eredménye megerősíti a degludec inzulin alacsonyabbrendűségét.
Ugyanakkor a tanulmány megerősíti azt a feltételezést, hogy a degludec inzulin hosszabb felezési ideje stabilabb inzulin koncentrációt eredményez, és csökkenti a hipoglikémia gyakoriságát: degludec inzulinnal végzett kezelés alatt 100 betegévre 3,70 esemény fordult elő, szemben a 100 betegévi 6,25 eseménygel a glargin csoportban. Ez 0,60 arányarányt ad, amely statisztikailag szignifikáns volt, 95% -os konfidenciaintervallummal 0,48 és 0,76 között. Ezen új eredmények alapján a Szövetségi Vegyes Bizottság (G-BA) februárban megújított juttatás-értékelést követelt. Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit4418
vagy QR-kódon keresztül.
Az empagliflozin egy másik jelölt
Az SGLT2 inhibitorok csoportjából származó empagliflozin hatóanyag, amelyet a 2-es típusú cukorbetegség és a bevált szív- és érrendszeri betegségek kezelésére engedélyeztek, szintén lehetõség lehet az 1-es típusú cukorbetegek számára, amint azt az EASE tanulmányi programjának jelenlegi publikációja bemutatja.
Két multinacionális, kettős-vak III fázisú vizsgálatot tartalmaz az empagliflozin hatékonyságának és tolerálhatóságának értékelésére 1-es típusú cukorbetegségben. Az EASE-2 (n = 730) 52 és 10 héten keresztül vizsgálta a 10 és 25 mg dózist a placebóval szemben, az inzulin kísérő terápiájaként. Az EASE-3 (n = 734) 2,5 mg, 10 mg és 25 mg dózisokat vizsgált a placebóval szemben 26 hét alatt. Az első adatokat október elején tették közzé ().
Összességében az empagliflozin 0,28% (2,5 mg), 0,54% (10 mg) és 0,53% (25 mg; mind p